경구용 항응고제가 국내 처방에 진입한지 6년째를 맞고 있는 가운데 신 '저용량' 처방 선호현상이 계속되고 있다. 특히 아시아 환자 중 고연령대에서 체중 등으로 인한 신체적 특징이 심장 stroke의 경우 오버도즈의 경우 출혈 증상 등 리스크를 고려한 저용량 제형 처방 선호도가 높았다고 지난 18일 한국화이자 주최한 ‘NOACs’미디어 섹션에서 심혈관계 동아시아 명의들은 이같이 밝혔다.

▲ 사진 좌로부터 좌장을 맡은 연세의대 정보영 교수, 주제발표자로 대만 창궁메모리얼병원 이쉰찬 교수, 일본 게이오대병원 슌 코호사카 교수, 연세의대 유희태 교수.

이들은 예상치 못한 임상 현장을 그대로 반영한 것이 아닐 수도 있어, 의사들은 현장의 경험이 깃든 '리얼월드데이터(Real World Data)'와 어느 정도 일치하는지 확인이 필요하다고 입을 모았다. '리얼월드데이터'는 실제 임상현장을 기반으로 다양한 환자군, 실제 약물의 효과, 부작용을 파악할 수 있어 최근 RCT와 더불어 신뢰받고 있다.

일본과 대만, 한국에서는 이미 리얼월드데이타를 기반으로 한 연구가 꾸준히 진행되고 있는 것으로 알려졌다.

좌장으로 나선 연세의대 정보영 교수는 "NOAC이 전세계적으로 사용되고 있지만 RCT에는 아시아의 환자군이 적었다. 다행히 최근 리얼월드데이터가 도출되면서 아시아인에게 최적의 NOAC 처방을 찾으려는 노력이 이어지고 있다"고 설명했다.

이어 주제발표에서 이쉰 찬 교수(창궁메모리얼병원)는 “리월월드데이타를 통해 대만의 경우 저용량 도즈를 통한 치료가 이뤄지고 있다”며 “만성 신질환 환자도 29% 포함되고 있다”고 밝혔다. 이어 그는 “리얼월드데이터를 통해 엘리퀴스는 저용량 사용에 있어 만성 신장질환과 CHADS2 score와 상관없이 안전하게 사용할 수 있는 NOAC으로 보여진다”며 “NOAC 모두 와파린보다 우수한 결과를 보였다. 다만 주요 출혈 부분에 있어서는 엘리퀴스가 가장 낮있다. 아시아인에서 주로 나타나는 위장관계 출혈과 두개 내 출혈에서도 엘리퀴스가 가장 위험이 낮았다”고 말해 주목됐다.

두 번째 주제강연을 한 일본 슌 코호사카 교수(게이오대병원)는 “최근 활발하게 진행되고 있는 리얼월드데이타를 통해 다양한 유형의 환자군에서 RCT와 비슷한 결과를 보였다”며 “이를 기반으로 한 심방세동 환자에게서 High risk 환자일수록 출혈 위험도 높아지고, 마찬가지로 low risk 환자일수록 출혈 위험도 낮아지는 경향이 있다. 이에 출혈 위험 판단에 있어서 CHADS2 score의 고려가 필요하다는 것은 대만의 연구결과와 동일하다”고 밝혔다. 또한 그는 “리얼월드데이터는 RCT에 포함되지 않은 환자들에게서 추가적인 통찰을 제공한다. 이미 많은 이들이 인정했던 것처럼 NOAC의 RCT 임상에는 전세계 환자가 포함됐지만 아시아인은 극히 일부였다”고 말해 그동안 리얼월드데이타를 기반으로 축적된 자료가 있지만 한계가 분명하고 처방량이 서양인과 달리 정해져 있지 않아 선택에 있어 많은 데이터를 가져야 한다고 권고했다.

마지막 연좌로 나선 유희태 교수(신촌세브란스병원)는 “우리나라 데이터 상 60%가 가이드라인에 맞게 처방을 받고, 30%가 부적절하게 적은 용량을 사용한다고 분석됐다”며 “아시아인 특히 한국인에게 맞는 적절한 용량 데이터가 시급하다, 또한 최근10년사이 심방세동 환자수가 급격히 증가하고 있어 Stroke 출혈에 대한 예의 주시가 필요하다”고 강조했다. 이어 “1,2,3차 의료기관 마다 심혈관계 질환자의 처방 용량이 달라 정석대로라면 체중, 나이, 혈액검사를 통한 신장 기능을 확인해 처방해야한다. 현재 75세 미만에서 NOAC을 저용량으로 사용할 시 기대한만큼의 효과를 보지 못한다는 데이터 분석도 있다”고 말해 최근 지적하고 있는 고연령대의 환자군에서 처방량에 대한 주의가 필요하다고 지적했다.

현재 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 목적으로 처방되는 NOAC 품목은 자렐토(리바록사반), 엘리퀴스(아픽사반), 프라닥사(다비가트란), 릭시아나(에독사반) 4개 품목이 시장에 포진했다.

4개 품목들 모두 고용량과 저용량 품목을 각각 국내 허가받은 상태다.

국회를 통해 입수한 심평원 EDI 청구액 분석 자료에 따르면, 신규 경구용 항응고제 시장은 저용량 품목들이 모두 청구액 상위권을 점했다.

시장 리딩 품목인 자렐토의 경우도, 고용량인 20mg 제형보다 저용량 15mg 제형의 청구액이 앞선 상황. 특히 저용량인 15mg 제형이 50억6000만원(88위)으로 크게 늘면서, 20mg정 44억2000만원(105위)과 비교해 저용량 선호 현상을 분명하다.

특히 화이자의 엘리퀴스 또한 고용량(5mg정) 제형보다 저용량(2.5mg정) 제형의 선호도가 높았다.