1. 조제과오의 방지지침

대부분의 의약품은 인체에 있어서 이물이기 때문에 사용하는 방법에 따라서 약으로도 되며, 독으로도 되는 야누스의 두 얼굴과 같다.

조제과오는 환자의 생명에 위험을 초래하기 때문에 절대적으로 없어야 한다. 의료 사고에 대한 국민의식이 높아져 이전에는 표면화되지 않던 의약품 사용과오가 최근에는 문제가 되고 있다. 의약품 사용과오 중 조제과오 및 처방검토 미비에 의한 과오는 명백하게 약사의 실수이다.

조제 과오의 대부분은 약사의 부주의에 의한 것이며, 단순한 실수’나 습관에 의한 과오 등을 없애는 것이 중요하다. 의약품이 안전하게 사용되도록 충분한 주의와 확인을 한 후에 조제 및 판매를 하는 것이 약사의 기본적 책임이다. 의약 분업에서 약사의 신뢰는 매우 중요하므로 조제과오 방지 전략이 필요하다.

조제는 정확성과 신속함이 요구되지만 조제과오 방지를 위해서는 신중하게 조제를 하는 것이 중요하다. 정확한 조제를 하기 위해서는 조제를 행하는 장소와 기구의 청결과 정돈 등 주위 환경을 정비하고 환경위생에 주의를 하여 기분 좋은 환경을 조성하는 것이 필요하다.

따라서 조제과오를 줄이고 방지하기 위해서는 조제과오의 원인과 실태를 정확하게 파악해야만 대책을 수립 할 수가 있을 것이다. 이상적인 것은 조제과오의 방지대책은 컴퓨터를 사용해서 조제감사 시스템을 구축하면 더욱더 바람직할 것이다.

1) 조제과오의 원인
조제과오는 환자의 생명과 직결되어 있으므로 약사의 책임과 의무로서 절대적으로 부여돼 방지해야 할 것이다.

만일 조제과오가 발생할 경우에는 약사의 직업적 생명이 박탈될 수 있으므로 주의해서 조제할 필요가 있다. 조제과오 방지 대책은 옛날부터 논의돼왔지만 아직까지 조제과오의 발생은 없어지지 않았다.

조제과오를 방지하기 위해서는 과오의 원인을 분석해서 원인이 된다고 생각되는 요인들을 될 수 있는 한 배제하고, 발생을 미연에 방지하도록 노력하는 것이 필요하다.

조제과오의 발생요인은 많은데 더구나 이러한 요인들이 서로 얽혀있기 때문에 주된 요인을 판정하는 것은 곤란하지만 일반적으로 고려될 수 있는 것으로는 우선 신약의 증가에 따른 유사의약품의 증가에 의한 것, 함량이 다른 동일 약품 및 유사포장 의약품의 증가에 의한 것, 처방전 과오에 의한 것, 조제약사의 약에 대한 지식부족 및 경험부족에 의한 것, 조제실의 환경설비의 구비 부족에 의한 정신적, 육체적 피로로부터 생기는 것들을 열거할 수 있다.

이와 같이 조제과오는 여러 원인에 의해서 생기지만 이의 발생 원인을 분석해보면 크게 인위적 원인과 환경적 원인으로 구분되고 있다.

인위적 원인에 의한 과오는 조제과오 전체의 80%, 환경적 원인에 의한 과오는 20%를 차지하고 있다. 인위적 원인은 부주의, 착각, 부적성 등이 있고, 환경적 원인은 조명, 색채, 온도, 습도, 소음 등에 기인하고 있다.

(1) 인위적 원인
조제과오의 인위적 원인은 주로 약사의 조제에 대한 적성요인 결여, 직업의식의 부족, 의약품에 대한 전문지식의 부족, 일상생활에서의 건강관리의 부주의 등에 의한 것으로, 이러한 원인은 약사 자신의 책임감의 부족에 의해서 생긴다. 인위적 원인을 구체적으로 예를 들면 다음과 같다.

a) 적성 b) 조제경험 c) 전문지식 d) 건강관리 e) 직업의식 f) 위생관리

(2) 환경적 원인
a) 조제실의 레이아웃 b) 조제내규 c) 조제실의 정리정돈 d) 조제실의 인원배치 e) 약제관리

2) 조제과오의 실태
조제과오의 건수는 조제 100건당 대략적으로 3건 이하다. 문제는 감사되어지는 건수인데, 이것은 감사 단계에서 과오가 발견되거나, 감사 후에 조제한 약사가 스스로 체크해서 알아버리는 경우가 있거나, 환자가 지적해서 판명되는 건수도 있다.

감사되는 건수는 10,000건당 3-4건이며 이 건수를 어떻게 해서든지 0건으로 만드는 것이 큰 과제다.

조제과오와 조제근무 경력과의 상관성이 잘 성립되고 있지만 계량 조제에서는 조제 근무경력이 많으면 많을수록 조제과오의 발생률이 낮은 것은 반드시 아니다. 그러나 계수조제에서는 유의성이 있는 상관성을 나타내고 있다.

한편 조제근무 경력이 짧고 능률도 보통이지만 조제과오 발생률도 낮고 조제에 대한 정확성을 갖고 있는 사람도 있다. 그래서 성격에 따른 조제에 대한 적성신뢰도를 고려할 필요가 있다.

조제과오와 피로도와의 상관성에 대해서 고찰한 연구에 의하면 휴식에 의해 피로의 일시적인 개선은 이루어지지만 조제과오의 발생과의 관계는 없는 것으로 밝혀졌다. 정신적 혹은 육체적으로 지나치게 피로할 때는 별도로 하고 일상업무에 의한 피로의 정도에서는 조제과오의 발생과는 관계가 없는 것 같다.

3) 조제과오의 종류
조제과오의 종류와 빈도는 다음과 같다. 계수조제의 과오는 예상되어지는 바와 같이 계산착오의 빈도가 높고 약 36~46%를 나타내고 있다.

의약품명의 착오는 처방전에 기재되어진 것과 다른 약을 조제하기 때문에 치명적인 과오로 직결될 우려가 있으며 약 22~42%를 차지하고 있다.

조제누락이 3~11%를 차지하고 있으며, 그 외 기재착오와 조제약 봉투가 바꾸어진 경우가 각각 9%이며, 감사누락 2%, 칭량과오 2%이다. 기재착오와 조제약봉투가 바뀌는 것에 의한 과오가 많기 때문에 이것에 대한 업무를 개선하면 조제과오의 발생률을 어느 정도 줄일 수 있다.

조제과오를 일련의 조제과정의 관점에서 구분해보면 처방시의 과오, 투약 시의 과오, 약제교부시의 과오로 분류할 수 있다.

(1) 처방시의 과오
처방시의 과오는 대부분이 의사의 용량의 착오에 의한 것으로서 예를 들면 상용량의 과다 또는 과소, 원말, 배산의 착각에 의한 소수점의 착오, 독약과 극약의 극량초과, 정제와 캡슐제의 함유량 단위의 기재누락 등이 있다.

원말, 배산의 착각에 의한 것은 첨부문서에 기재되어 있는 용량의 대부분이 배산량으로서 기재되어 있기 때문에 원말과 배산량의 혼동에 의해서 생기는 것이다.

이러한 과오는 처방전 접수시의 처방 감사자가 약제의 복용량에 대해서 충분한 지식을 갖고 있으면 처방감사 단계에서 대부분 방지하는 것이 가능하다.

또한 신약의 증가에 의하여 일부 철자만 다르고 명칭이 유사한 의약품이 많이 시판되고 있기 때문에 의사가 의약품명을 진료기록카드로부터 처방전에 옮겨 쓸 때 잘못하거나, 착각을 일으켜 기재하는 적이 있다. 이와 같은 사례는 주치의 대신에 다른 의사가 처방전을 발행할 때에 잘 발생한다.

(2) 투약시의 과오
a) 준비단계에서의 과오
투약시의 과오에는 조제이전의 준비단계의 것도 포함된다. 예를 들면 예비제제의 종류가 많고, 의약품의 색조와 포장이 유사하기 때문에 조제실에서 예비 조제할 때에 약제를 다른 용기에 넣거나, 다른 조제 케이스에 넣을 수가 있다.

이와 같은 과오가 체크되지 않고 그냥 지나치면 다수의 환자에게 한 번에 많은 다른 약제를 교부하는 결과를 가져오기 때문에 특히 위험하다. 독약과 극약을 충전할 때에는 2인이 상호 감사를 행할 수 있도록 업무를 배려할 필요가 있다.

조제업무에 필요한 약봉투, 약품용기, 필기도구, 조제설비인청평, 교반기, 분포기 등이 제대로 구비되지 않으면 조제시간의 지연과 조제리듬이 깨어지게 되어서 결국에는 조제약사의 정신적, 육체적 상태에도 영향을 미쳐 조제과오의 원인이 될 수 있기 때문에 조제 준비단계에서 물품류와 기기류를 미리 준비 해두는 것이 중요하다.

b) 기재업무에서의 과오
기재업무 단계에서의 과오에는 약봉투에 환자이름, 복용일수, 복용횟수, 복용 시의 주의사항 등의 기재차이 또는 기재누락 등이 있다.

c) 칭량 과오
d) 분포, 분할 시의 과오
e) 정제, 캡슐제에서의 과오
f) 외용제에서의 과오
g) 조제감사에서의 과오
h) 혼합 시의 과오
2종 이상의 의약품을 혼합하는 경우 상호작용에 의해서 물리적, 화학적 변화를 일으켜 치료 상 약효의 감약 또는 증강시킨다(습윤, 불용성 화합물, 침전, 중화, 산화, 변색, 복합체). 이 중에서 조제상 방지할 수 없는 것, 적당한 처치에 의해서방지할 수 있는 것으로 일반적으로 다음과 같이 3가지로 구분한다.

가) 배합불가(absolute incompatibility)
진정한 의미에서의 배합금기. 이 경우는 처방한 의사에게 반드시 조회해서 처방 변경을 한다.

예) Thiamine염 + 중조(액제) → 분해
     합당펩신 + 중조(산제, 내용액제)
     테트라싸이크린류 +중조(내용액제)
     알카로이드염류 +중조(내용액제)

나) 배합부적(modifiable incompatibility)
배합에 의해서 습윤 또는 침전을 생성하거나, 불용성인 약물을 액제로 조제하도록 된 것과 같이 배합의 불합리를 갖는 경우로서 조제기술상 특별한 조치를 취해야 하는 것으로서 산제인 경우에는 별포로 해서 투여해야 하는 경우는 다음과 같다.

예) Aspirine + 중조, 안식향산나트륨카페인, 설피린, 미그레닌(흡습, 분해)
     안식향산나트륨카페인 + 아스피린, 설피린 (흡습, 분해)
     아스코르빈산 + 중조, 산화마그네슘, 염산하이드라진 (변색)
     Isoniazid + 중조, 유당, 건조수산화알미늄겔 (변색)
     Hydralazine hydrochrolide + 아스코르빈산, 건조수산화알미늄(변색)
     Pyrazinamide + 산화마그네슘(변색)
     Levodopa + 산화마그네슘(변색)

다) 배합주의(tolerable incompatibility)
배합하면 변색 또는 침전 등의 이화학적인 변화를 일으키기는 하나, 그대로 조제 투약하여도 약효에 영향을 주지 않는 경우이다. 이런 경우에는 환자에게 불안을 주지 않기 위하여 투약할 때 미리 충분한 설명을 해주어야 한다.

예) Phenovaline + Magnesium oxide → 담홍색 또는 적색
     Aminophylline + 유당 →고화, 흡습되면 특히 중금속 존재 시에 변색

(3) 약제교부시의 과오
약제교부에 있어서 가장 중요한 것은 환자에게 교부할 때 착오를 일으켜 다른 사람에게 조제약을 교부하거나, 잊어버리고 교부하지 않는 것이다. 처방감사를 완벽하게 하고, 처방내용에 따라서 정확하게 조제했어도 만약 교부가 잘못 되어버리면 모든 것은 무의미하게 되는 것이다.

이러한 것을 방지하기 위해서는 반드시 환자이름을 확인하고, 처방전의 이름과 약봉투의 이름을 조합해서 확인하도록 한다.

여기서 약제교부 착오와 조제과오의 점검이 불충분하게 되면 조제약의 교부 후의 실수는 모두 조제과오 사례에 해당되며, 만약 환자에게 피해가 발생한 경우에는 조제과오에 해당되는 것으로 인식해야 할 것이다.

<다음호에 계속>