조제업무에서의 조제사고 방지 대책

<지난호에 이어>

(2)약제 교부시 정보제공과 환자 정보수집
처방전을 접수할 때에 환자로부터 정보를 수집하여, 이 정보를 처방 감사하는 데 활용할 수 있다. 또한 환자에게 약제를 교부할 때에 환자와의 유일한 접점이 된다. 따라서 약제를 교부할 때에는 환자로부터 정보를 수집한다고 하는 중요한 역할도 갖고 있는 것이다.

특히, 약제와 투여량이 처방변경에 해당되는 경우에. 처방한 의사로부터 설명의 유무를 환자에게 확인하는 것에 의해 의사의 처방의 오기나 오입력 등을 발견할 수 가 있다.

교부시에 조제약과 수량을 환자와 함께 확인하면서 복용 시의 주의 등의 정보를 제공하는 것에 의해서 오류를 발견하는 한 방법이 될 것이다. 더욱이 수량의 과부족과 평상시의 약과의 차이가 있는 트러블도 회피할 수 가 있다.

경구혈당강하제와 인슐린제제 등이 처방변경 되어지는 경우에는변경에 대해서 처방한 의사로부터 설명이 있었는가를 반드시 환자에게 확인할 필요가 있다. 더욱이 임신, 수유의 유무, 알레르기력, OTC약 복용의 유무 등 처방전에서 얻을 수 없는 환자정보를 입수하는 것에 의해 처방되어진 약의 적정성을 평가하는 경우도 있다.

처방내용에 의문이 있을 경우에는 의사에게 문의한 결과, 처방내용이 변경이 된 경우에는 그 이유와 변경내용을 환자에게 설명하는 것은 환자에게 불안감을 부여하지 않는다는 의미에서는 중요하며, 반드시 실행할 필요가 있다. 이같은 약제의 교부업무는 위험관리(Risk Management)의 관점으로부터도 조제업무의 일환으로 극히 중요한 의의를 갖는 업무인 것이다.

이러한 것 때문에 약사로서의 전문지식, 환자대응의 경험 등이 필요한 경우가 많아 환자에게 신뢰를 줄 수 있는 약사를 배치하는 것이 요망되고 있다.

(3) 약제 교부 후의 경과 관찰
a) 환자정보의 수집과 처방한 의사에게 정보제공
·부작용의 초기 증상의 가능성, 복약순응도 등

b) 긴급시를 위한 체제 정비
·진료 제휴, 약국과 병원약국과의 제휴 등 시설 간에 있어서 협력 체제의 정비
·대응 순서의 정비(부작용 초기 증상의 확인, 복용약제 및 의약품과의 관련의 확인 등 )

c) 환자로부터의 상담 창구의 설치
·야간·휴일의 체제 정비
·환자에게로의 홍보

병원약사 조제사고방지 가이드

1. 주사약 조제

1999년 후생과학연구에 의하면 조제실수 사례의 44.3%가 의약품과 관계가 있고, 그 중 70.9%가 주사약업무에 관한 것이다. 병원에 근무하는 약사에게도 안전한 주사약 투여에 적극적인 관여가 강력히 요구되고 있다.

2. 조제상의 주의점

1) 약제착오의 방지
[사례 1] 탁솔주사제로 착오하여 탁소텔주사제를 조제.

이름이 비슷한 약제나 외형이 비슷한 약제의 취급착오에 주의가 필요하다. 특히, 항암제는 착오시 환자에 대한 영향이 막대함을 고려해 반드시 약력을 확인하고 나서 조제하도록 한다.

따라서 입력 단계에서의 미스를 막으려면 탁솔주는 파크리탁셀주, 탁소텔주는 도세탁솔주로 일반명으로 입력한다.

또한 취급실수를 막으려면 탁소텔주는 간단하게 꺼낼 수 없도록 보관고에 주의사항을 써서 붙여놓는 등의 방법을 쓴다(탁소텔주는 탁솔주보다 효력 3.5배).

◆ 여기가 포인트
① 처방전을 확실히 읽는다.
② 이름이 비슷한 약제의 취급에 주의!

[사례 2]복통이 있는 환자에게 Buscopan 1A 처방이 나와서 Ambroxol Ampule과 Buscopan이 함께 보관돼 있는 비품약 칸에서 약명을 제대로 확인하지 않고 Ambroxol을 꺼내어 투약함.

◆ 여기가 포인트
① 투여 전에 약물 라벨을 한 번 더 확인 후 투여한다.
② 주사기로 재어놓은 경우 약명을 정확히 표시한다.
③ 라벨이 붙어져 있지 않은 약물은 사용하지 않는다.
④ 의약품명과 약 모양이 비슷한 경우 주의해 확인한다.
⑤ 모르는 약인 경우 한 번 더 맞는지 확인한다.
⑥ 약물은 약물별로 정확하게 보관한다.

2) 규격(함량) 착오의 방지
[사례 3] Lidocaine 2%를 착오로 Lidocaine 10%로 조제.

복수 규격이 있는 약제인가 어떤가를 알 필요가 있다. 특히 Lidocaine은 0.5%~10%까지 여러 가지 규격이 있어 주의가 필요하다. 또한 Lidocaine 2%제제는 그대로 정맥주사가 가능하지만, 10%제제는 급속 정맥주사하면 순환 부전을 일으켜 심장정지의 가능성이 있다.

특히, Lidocaine 10%는 2005년 4월 현재 판매가 중지돼 있으며 적절한 관리를 실시하는 취지의 문서로 확약한 의료기관에 대해서만 공급되고 있다(동년 9월말까지의 잠정적 조치, 암성 동통 치료만 대상).

◆ 여기가 포인트=규격을 착오했을 때의 환자에게 주는 영향의 크기를 알아야 한다.

[사례 4] 헤파린나트륨 5,000단위의 처방을 25,000단위를 조제. 헤파린나트륨주 5ml의 농도는 1000단위/ml이지만 1 바이알은 5,000단위/5ml이다. 1 바이알 5,000단위인 것을 1000단위로 생각해 5 바이알 조제했던 것이 원인이다.

따라서 규격 표시에 주의해야 한다. 헤파린나트륨 1 바이알중의 함유량은 5000단위/5ml이며, 농도와 전량을 파악하도록 한다.

5000단위/5ml 이외에도, 1000단위/1ml바이알, 10000단위/ 10ml 바이알, 5000단위/20 mL의 앰플도 있다. 잘 확인하도록 한다.

◆ 여기가 포인트=바이알 제제의 규격 표시에 주의한다.

3) 용법착오의 방지
[사례 5] 페노바비탈주 ‘근주’의 처방에 대해 착오로 ‘정주’라고 라벨 표시.

페노바비탈주는 난용성의 약제이기 때문에 정주는 불가하며 피하·근주만 적용된다. 라벨 표시는 간호사에 있어 투여 직전에 확인하는 정보이며, 실수가 허용되지 않는 점을 이해하도록 한다.
주사약의 물리적 특성을 알아 조제에 활용하도록 한다.

◆ 여기가 포인트= 라벨 표시의 중요성을 이해한다.

4) 상호작용의 체크
[사례 6] 발프로산나트륨 투여중인 환자에게 카바페넴계의 주사약을 조제.

발프로산나트륨은 카바페넴계 약제와의 병용에 의해 혈중농도의 저하를 초래해 경련을 유발할 우려가 있기 때문에 병용금기로 돼있다. 주사제와 내복약의 상호작용도 간과하지 않도록 확인해 반드시 의문조회를 실시하도록 한다.

◆ 여기가 포인트=주사약과 내복약의 상호작용에 주의한다.

5) 배합변화의 체크
여러 개의 약물을 혼합하면, pH의 변동이나 약제의 성분 또는 첨가물의 반응에 의해 혼탁해지거나 또는 분해가 일어난다. 이를 배합변화라고 한다.

성분이 변함에 따라 본래의 약효를 기대할 수 없을 뿐만 아니라 화학반응에 의해 만들어진 물질이 인체에 나쁜 영향을 미치거나 부작용이 증강돼 나타날 가능성이 있다. 배합변화를 일으킨 약물은 원칙적으로 투여할 수 없다.

[사례 7] 라식스를 측관으로부터 투여중인 환자에게 비졸본주측관의 처방이 나와 필터가 막힌다.
라식스는 pH 6.3 이하가 되면 백탁이 된다. 한편, 비졸본은 pH 4.7 이상이 되면 백탁이 되기 때문에 라식스와 비졸본을 연속해 측관투여하면 배합변화를 일으킨다.

배합변화는 pH나 농도에 의해서도 영향을 주고 시간의 경과와 함께 결정이 석출하는 약제도 있어 주의가 필요하다. 배합변화를 피하기 위해 생리식염수로 점적 루트를 세정하는 등의 회피방법도 제안할 수 있도록 한다.

◆ 여기가 포인트=배합변화가 있는 조합과 회피 방법을 이해한다.

3. 병동활동

약사가 병동에 상주해 환자의 병태를 조제에 활용하는 것은 무엇보다도 조제과오를 방지하는 데 도움이 된다. 더욱이 처방설계에 참여해 처방의도를 병동 팀과 공유하는 것은 투약과오가 방지돼 환자의 안전 확보에 연결된다.

병동에서의 약사의 업무 모든 것이 안전관리(Safety Management)해도 과언이 아니다.

[사례 1] 지참약인 Methotrexate를 연일 복용해 환자 사망.

입원시 지참약을 확인해 적정한 투여에 관여할 필요가 있다. 지참약과 원내 처방과의 중복·상호작용의 확인도 필요하다.

◆ 여기가 포인트=지참약의 적정한 투여에 관여해야 한다.

[사례 2] 의사가 잘못해 사크시존인 것을 사크신으로 처방.

명칭 유사로 완전히 약효가 다른 약제와 착오를 막으려면 환자의 베드 사이드로 가서 병태를 확인하도록 한다. 천식 발작을 일으키고 있는 환자에게 사크신의 처방이 나와 있다면, 사크시존의 착오라고 깨닫는 것은 용이하다.

◆ 여기가 포인트=환자의 병태를 파악해 조제에 활용한다.

[사례 3] 의사가 ‘Humulin R(인슐린주사)을 시간 4로!’라고 지시. 간호사가 1시간에 4ml를 투여해 환자가 사망.

긴급한 경우를 제외 하고는 주사 처방전 관리를 원칙으로 함으로써 구두지시의 실수는 막을 수가 있다. Humulin R 4ml는 400단위에 상당하다. 1시간에 400단위는 임상상 있을 수 없기 때문에, 4단위인 것은 금방 알 수가 있다.

◆ 여기가 포인트=인슐린의 규격, 특징을 파악해 팀에 정보를 제공한다.

[사례 4] 간호사가 칼륨제를 측관으로부터 One-shot로 투여해 환자 사망.

칼륨제를 급속정주를 하면 심장이 정지한다. 칼륨제에는 염화칼륨, 아스파라긴산 칼륨이 있고, 인산염의 전해질 보정약도 칼륨염이다. 칼륨제는 반드시 희석해 사용하고, 칼륨제는 병동에 재고를 두지 않도록 한다.

◆ 여기가 포인트=칼륨제의 위험성을 팀에서 공유한다.

[사례 5] 염산 Tclopidine에 의한 무과립구증이 발현해 환자 사망.

염산 Ticlopidine에는 혈전성 혈소판 감소성 자반병(TTP), 무과립구증 및 심각한 간장애라고 하는 중대한 부작용이 있다. 투여 개시 2개월 이내에 약 8할이 발병하므로 투여 개시 후 2개월간은 1회에 2주간 처방까지 부작용의 조기 발견을 위해 2주간에 1회는 혈액검사(백혈구 분획을 포함한다)를 실시하도록 한다.

◆ 여기가 포인트=부작용의 초기 증상 체크, 검사 실시의 확인으로 사전에 방지해 환자를 부작용으로부터 지켜야 한다.

[사례 6] 환자에게 금기인 약제가 투여되어 심각한 간장애가 발현.

입원시에 환자의 부작용력, 알레르기력을 확인해야 한다. 병동 스탭에게 해당 환자의 금기약제의 정보를 전달해 재투여 방지에 노력하도록 한다.

◆ 여기가 포인트=환자의 부작용력을 파악해 재투여를 방지하고, 퇴원시에도 약수첩에 기재한다.

[사례 7] 소독액 원액을 환자가 잘못 마시고 사망.

소독액 원액은 반드시 환자가 손이 닿지 않는 곳에 보관하도록 한다. 또한 소독제의 희석에 주사통을 사용하는 것은 중단한다. 지금까지 소독제를 흡입액에 넣거나 환자에게 정맥주사해 환자가 사망하는 사고가 일어나고 있다. 약사는 소독제의 위험성을 팀에 정보를 제공해 미연에 위험을 피하도록 한다.

◆ 여기가 포인트=소독제의 보관 관리, 적정 사용에 책임을 가져야 한다. 소독제와 정제수 비슷한 용기는 위험하다.

4. 조제과오 의심시 처리지침

① 즉시 투여를 중지한다.
② 주치의에게 연락한다.
③ 약제부에 연락한다.
④ 조제기록부(처방전)을 확인한다.
⑤ 해당처방약의 조제에 관여한 약사로부터 사정을 듣는다.
⑥ 부작용과 해독에 관한 정보를 수집한다.
⑦ 가능하다면 약물의 혈중농도를 측정한다.
⑧ 결과를 주치의에게 연락한다.
⑨ 다시 투여하는 것은 원인을 명확하게 밝힌 후에 시행한다.
⑩ 약제 투여가 적절했는데도 환자의 증상이 약물에 의한 것으로 강하게 의심되는 경우 약제부 의약품정보실에 연락한다.