개요 및 원인

치매란 흔히 ‘노망’이라고 불리던 질병으로 정상적인 지적능력을 갖고 생활하다가 나이가 들면서 기억력과 추상적 사고력 등의 지적능력의 감퇴가 발생하고 사회적 기능의 저하, 판단력과 충동조절능력의 장애, 인격의 변화 등이 초래되는 진행성(Pogressive), 퇴행성(Degenerative) 임상증후군을 말한다.

현재까지 행해진 연구들을 종합해 보면 현재 서구사회에서 65세 이상 인구의 약 10%, 80세 이상 인구의 약 40~50%가 치매의 가장 흔한 원인인 알츠하이머병(Alzheimer’s Disease) 환자인 것으로 알려져 있다. 미국에서는 약 400만명, 일본에서는 약 200만명, 그리고 우리나라에서는 정확한 통계치는 없지만 약 30만명의 환자가 추측된다.

의학의 발달, 생활환경의 개선, 영양공급의 호전, 사회보장제도의 개선 등으로 인해 점차 노령화 사회로 접어들고 있는 현 시기에 이러한 노인성 치매의 중요성은 점차로 증가하고 있다.

치매는 원인을 밝힐 수 없는 경우가 대부분이며 알코올성 치매, 다발성 경색치매, 가성치매, 정상압뇌수종, 두개강내 종양, 두부외상, 산소 결핍후 뇌증 등 밝혀진 가능한 원인만도 약 60여가지나 된다고 한다. 여기서는 치매의 가장 흔한 형태인 AD를 중심으로 설명해 나가도록 하겠다.

AD의 병태생리

AD의 경우 신경전달물질을 통한 신경세포간의 정보교환 과정이 파괴됨에 따라 신경세포의 기능이 정지되고 신경세포간의 연결이 끊어짐으로써 결과적으로 신경세포가 죽게 된다.

AD환자의 뇌에서는 대뇌피질의 위축, 신경원섬유농축체(Neurofibrillary Tangles; NFTs)의 존재와 시냅스의 소실, Neuritic Plaques(축색반)의 축적, 부교감신경과 다른 신경세포의 퇴화 같은 중요한 구조적 변화가 나타난다. Neurofibrillary Tangles와 Neuritic Plaques는 AD의 지표로 인식되고 있다.

가장 뚜렷한 병리소견은 대뇌피질에 있는 신경세포의 소실인데 이는 결국에 광범위한 뇌회위축(Convolutional Atrophy)을 전뇌(Forebrain), 소뇌편도(Amygdala), 해마(Hippocampus)에 일으키고 뇌실은 상대적으로 커지게 된다.

이러한 피질과 변연계(Limbic System)신경은 뇌에서 학습, 기억, 사고, 행동, 감정조절 등을 담당하는 부위이다. 특히, 해마는 기억을 조절하는 부위라서 이곳이 파괴되면 단기기억력이 감소하고 친숙한 일을 수행하는 능력이 떨어진다. 대뇌피질은 사고능력을 조절하는 부위이며, 이곳의 파괴에 의해 언어능력과 사고능력이 감소하게 된다.

NTFs와 Neuritic Plaque는 정상 뇌에도 존재하며 나이가 많아짐에 따라 그 수가 증가하고 AD환자의 경우 뇌의 기억과 인지를 담당하는 해마와 대뇌피질에 특히 이 병소가 많이 나타난다. 이들은 신경전달을 방해하고 부교감신경과 뇌의 다른 신경전달경로를 파괴해 Acetylcholine, Serotonin, Noradrenaline, Dopamine, Glutamate, Substance P등의 많은 신경전달물질를 크게 감소시킨다.

이중 Acetylcholine의 고갈은 가장 중요한 현상이며 이것을 회복시키는 것이 주 치료목적의 하나가 된다.

NTFs는 신경세포 내에 전자현미경 소견상 정상 신경세사(Neurofilament)와 Microtubule과는 다른 Paired Helical Filament(PHF)형태로 존재하고 이는 비정상적으로 Phosphrylation된 Tau 단백질로 구성되어 있으며 이 구조상의 변화가 신경세포의 구조를 파괴하고 신경세포를 소실시킨다. 그러나 이것은 치매증상을 보이는 다른 질환에서도 나타나며 AD만의 특이적 지표는 아니다.

Neuritic Plaque는 Amyloid Plaque, Senile Plaque(노인반)이라고도 불리며 뇌와 뇌혈관계 세포외 부위에 보인다. 파괴된 축삭돌기와 수상돌기들이 얽힌 덩어리가 Beta Amyloid Protein을 둘러싸고 있는 형태이며, Beta Amyloid Protein은 Amyloid Precursor Protein(APP)의 일부가 잘라져서 생성되는데 소수성 아미노산 잔기가 대부분인 39-43개의 아미노산으로 구성돼 있어 스스로 응집하는 성질을 가지고 있다.

AD환자의 Basal Forebrain과 해마에서 APP유전자 발현이 증가되어 있다는 보고와 APP를 직접 뇌에 주사하면 주사부위의 신경세포가 죽는다는 보고를 볼 때 APP가 치매형성과정에 직접적인 연관성을 가지고 있을 것으로 추정된다.

APP는 21번 염색체에 기록되어 있고 14번 염색체는 APP의 분해에 중요한 역할이 기록돼 있다. 21번 염색체가 3개인 다운증후군환자는 유전자수 증가에 의한 APP의 과도생성 때문에 조기치매가 나타난다고 생각되어지며 Early-onset AD에 있어서 유전적 요인이 중요한 역할을 함을 알 수 있다.

Neuritic Plaque는 다시 신경교세포(Glial Cell)와 얽히며 신경교세포는 염증매개물질 분비작용과 Scarvenger Cell의 작용을 하기 때문에 AD의 병태생리에 염증 매개물질과 다른 면역체계가 관여한다는 것을 설명하기 위해 중요하다.

실제로 Amyloid Plaque주위에는 Interleukin-1, Interleukin-6, Complement 등의 염증매개물질과 α1-antichymotrypsin, α2-macroglobulin 등의 면역물질 등이 증가된 것을 관찰할 수 있다.

최근의 실험들에 의하면 산소 Radical, 낮은 pH에서 Amyloid 응집이 더욱 촉진된다고 한다. 따라서 뇌의 허혈상태, 저산소 상태에서 Amyloid 응집이 촉진된다. Ascorbic Acid같은 Radical Scarvenger는 Amyloid 응집을 억제한다고 한다.

AD의 위험인자로는 치매 가족력, 고령, 다운증후군, 두부외상, 여성, 갑상선 기능저하증, 우울증, 고학력, 흡연 등이 있다.

AD의 임상증상과 진단

1) 임상증상
발병은 지연성으로 일어나고 증상이 미미해 질병의 발병시기를 정확히 알 수 없는 경우가 많다. 기억력에 대한 문제가 다른 정신기능의 이상과 함께 나타나게 된다.

초기 AD에서는 학습능력과 최근의 사건을 기억하는 능력이 심각하게 감소하나 청소년시절과 같은 오래된 과거에 대한 기억력은 질병이 많이 진행될 때까지 유지된다. 즉 치매환자에게서 특징적으로 일어나는 기억력의 장애는 단기기억장애로서 장기기억장애보다 더 심하고 초기에 나타나게 된다.

또한 추상적 사고능력의 감퇴로 지시에 대한 수행능력장애, 지각한 것을 이해하는 능력의 상실 등이 발생할 수 있고 정서가 불안정해지고 의심하거나 성격의 변화가 초래되기도 한다.
일반적으로 환자는 자신의 변화를 인식하지 못하고 있으며, 치매가 진행됨에 따라 충동적이고 목적 없이 방황하거나 무분별한 언행을 하는 경향이 있고, 일상생활의 전반적인 기능저하가 동반돼 가족의 부담이 커진다.

결국 사회로부터 격리되며, 편집적인 생각이나 망상을 보이게 되고, 환각이 나타나거나 수면장애를 보이며, 시간, 장소, 사람이름을 모르게 된다.

말기에는 먹고, 걷고, 의사소통하는 능력을 모두 잃게 되며 대부분의 환자는 AD가 발병한 후 3~20년내에 질식(Choking), 감염 등으로 사망하게 된다.

치료와 평가의 목적으로 AD의 증상을 둘로 나눌 수 있는데 인지능력의 저하로 인해 나타나는 인지적 증상(Cognitive Symptom)과 비인지적 증상(Noncognitive Symptom)이다. 인지적 증상은 발현시기의 차이는 있을 수 있으나 모든 AD환자에게서 나타나지만 정서장애, 파괴적 행동, 정신병 등의 비인지적 증상은 대부분의 환자에게 있어서 간헐적으로 나타나므로 치료가 더욱 어렵다.

<다음호 계속>