임상증상 및 진단법

<지난호에 이어>

3) 정량적 컴퓨터 단층촬영기
많은 병원에 설치되어 있는 기존의 단층촬영기에 저밀도로부터 점진적으로 고밀도를 나타내는 보조기구를 설치해 촬영함으로써, 환자의 골밀도를 비교-정량할 수 있도록 고안된 방법이다.

척추 부위의 섬유골만을 선택적으로 측정할 수 있는 장점이 있어, 기존의 단층촬영기가 있는 병원에서 사용되곤 한다. 그러나 대퇴부위의 골밀도 측정이 안 되고, 단순히 요추부를 측정하는 데도 측정 시간이 골밀도기기보다 오래 걸린다. 노인들에서 정확도가 떨어지고, 방사선 피폭량이 많으며, 골밀도측정기와 비교할 때 척추부의 여러 뼈를 동시에 보기 어렵고, 또 가능해도 촬영시간이 많이 소요된다는 단점들이 있다.

4) 초음파 측정기
최근에는 뼈에 초음파를 통과시켜서 강도를 측정하는 방법이 개발돼 사용되고 있다. 간편하고 방사선조사를 받지 않는다는 장점이 있고, 골절을 예측하는데도 유용하다.

5) 그 외 검사들
최근에는 뼈를 생검하는 일 없이 생화학적 지표를 검사해 손쉽게 골의 흡수와 형성의 정도를 조사할 수 있다.

일부 환자는 비록 골밀도는 높지 않지만 골의 형성과 흡수의 정도가 비교적 낮아 치료가 필요치 않은 경우도 있고, 일부 환자는 측정한 골밀도는 높지만 골 전환율이 높아 결국에는 골다공증이 될 수 있는 환자들도 있다. 따라서 골밀도 측정시에 골 전환율 검사를 함께 시행할 경우 보다 많은 정보를 얻을 수 있을 것이다.

골다공증의 예방

골다공증은 치료보다 예방이 더욱 중요한 질환으로 소아 및 청소년기에는 골량을 충분히 만들 수 있도록 하고, 성년기에는 골량을 잘 유지시켜 주어야 하며, 노년기에는 골량의 감소를 막는 것이 중요하다.

골다공증을 예방하기 위해서는 뼈의 생성이 왕성한 성장기부터 20대 후반까지 가능한 골량을 최대로 높여주고 뼈의 흡수가 일어나는 시기에는 가능한 한 흡수율을 낮춰야 한다. 이를 위해 균형 있는 식사에 충분한 칼슘을 섭취하고 규칙적인 운동을 하도록 하며, 술, 담배, 커피 등의 섭취를 끊도록 노력한다.

1) 식이요법
칼슘함량이 높은 식품을 섭취하고 필요한 경우 칼슘제제를 복용하도록 한다. 또한 칼슘 흡수를 위해서는 적절한 비타민D가 요구되므로 비타민이 풍부한 유제품을 섭취한다.

비타민D는 피부에서 태양의 자외선에 의해 만들어지므로 특히 외출을 하지 않는 노인, 일조량이 적은 해변지방의 노인은 일광욕을 해야 한다. 그리고 카페인은 칼슘의 뇨중 배설을 증가시키므로 카페인 섭취를 줄인다.

또한 흡연은 골량을 낮추고 골절률을 증가시키므로 폐경 시기를 앞당기고, 알코올로 인한 간질환은 비타민 D의 활성을 감소시키므로 흡연과 알코올 섭취를 줄인다.

2) 운동요법
체중이 실리는 운동 및 유산소 운동은 골 손실을 예방하고 강한 뼈를 유지시키는 데 도움이 된다. 그러나 과도한 운동은 오히려 여성에게서 무월경을 초래한다. 또한 골다공증 환자들은 일상생활이나 운동 중에 넘어지지 않도록 항상 주의해야 한다.

골다공증의 치료

골다공증의 주요 증상은 허리와 등의 통증이다. 골절과 동반되는 통증은 즉각적인 치료가 요구된다. 통상 척추기형이 발생했을 경우 근위축과 척추의 만곡에 의한 호흡 및 소화장애가 생긴다.

척추골절이 진행됨으로써 환자들은 자신감 상실 및 고립감이 증가된다. 낙상 및 추가골절에 대한 두려움으로 인해 많은 골다공증 환자들은 낙담하게 된다. 이 경우 대중요법으로 동통 경감을 위한 비스테로이드성 소염진통제나(NSAID) 칼시토닌 주사가 유효하며, 항불안 약제들이 도움을 줄 수 있다.

동시에 골량 증가를 위한 약물치료를 실시한다. 폐경 후 골다공증에는 골흡수 억제제, 노인성 골다공증에는 골대사 재생약이나 골 형성 촉진약을 제1선택 약으로 하고, 골량 감소와 골다공증 진행을 막는다.

통상 약물 단독 투여나 병용요법, 연쇄요법 등 다제병용으로 상승효과를 노리는데, 폐경 후에 나타나는 파골세포와 골아세포(Osteoblast, 조골세포)가 많은 상태에서의 고골대사 회전형과, 오히려 이들 세포가 감소하며 노인에게 나타나는 저골대사 회전형과 같이 골의 병태에 따라 칼슘을 기초 치료약으로 한 뒤 골 형성을 촉진하는 약물(비타민 D), 골흡수를 억제하는 약물(여성호르몬, 칼시코닌, 비스포스포네이트, 이프리플라본을 적용하거나 양자를 조합, 투여한다.

대체적으로 고골대사 회전형에는 골흡수 억제, 저골대사회전형에는 골흡수 억제와 골형성 촉진 측면에서 치료를 실시한다.

주요약물로는 칼시토닌(적응증: 골다공증 동통), 에스트리올(난포호르몬), 이프리플라본, L-아스파라긴산칼슘, 비스포스포네이트(Biphosphonate), 플루오르화나트륨(Sodium Fluoride), 포사맥스(Fosamax), 미아칼신(Miacalcin) 등이 있다.

1) Calcitonin
칼시토닌은 주로 갑상선의 D세포에서 분비되며 강한 혈중칼슘 저하 작용을 나타내는 펩티드 호르몬이다. 파골세포에 가장 많이 존재하는 칼시토닌 수용체에 직접 작용해 세포수를 감소시키며 세포를 변화시킨다. 아울러 전구 세포에서 파골세포가 형성되는 과정도 방해, 골흡수를 강하게 억제한다.

이 약물 적용은 골다공증 진단이 확립된 환자를 대상으로 한다. 단백제제에 특징적인 쇼크증상을 일으킬 가능성이 있으므로 사전에 피내반응을 알아보는 것이 바람직하다.

아울러 장기간에 거쳐 투여하지 않도록 하며, 임부, 소아에 대한 안전성이 확립되지 않으므로 투여시 특히 주의해야 한다. 또한 비스포스폰산계 약물과 병용하면 혈청 단백이 급속히 저하될 우려가 있다.

2) 에스트로젠
에스트로젠 분비고갈로 말초단구에서 골 흡수 인자인 사이토카인(Cytokine), 인터류킨-1(Interleukin-1), 종양괴사인자-알파(TNF-α)가 분비돼 골대사가 고회전형화돼 에스트로젠 대체요법이 예방차원에서 적용된다. 에스트로젠은 예방뿐만 아니라 골다공증의 치료에도 어느 정도 유용하다. 이미 진행된 골다공증에서 가장 큰 문제점은 이미 파괴된 골의 지주는 회복될 수 없다는 데 있다.

그러나 남아있는 지주의 골밀도를 증가시키고 더 이상의 골소실을 방지할 경우골절의 위험성을 감소시킬 수 있다는 측면에서 여성 호르몬제제는 유용하다.

에스트로젠은 파골세포의 활동을 억제해 골 흡수를 줄이고 골재형성 부위(Remodeling Site)의 수를 폐경 전 수준으로 회복시키며, 각 골재형성 부위에서 골 흡수와 형성의 불균형을 교정해준다.

여러 연구결과 에스트로젠 치료는 폐경 후 여성의 모든 골격에서 골소실을 예방하며, 5년 이상 투여했을 경우 골절의 위험도를 50~60% 감소시키는 것으로 보고되고 있다.

골다공증 예방 목적으로 호르몬 대체요법은 가능한 한 일찍, 늦어도 폐경 후 3년 이내부터 호르몬 대체요법을 시작해야 하며 골밀도가 매우 낮거나 이미 골절이 있는 65세 이상 고령여성에게 투여해도 효과가 있다는 보고도 많다.

골다공증에 의한 골절의 예방목적으로 호르몬 대체요법은 적어도 10년 이상 치료가 필요하다. 호르몬 투여를 중단하면 치료받지 않은 여성과 비슷한 정도의 골소실이 다시 나타난다.

여성호르몬 치료는 심혈관 질환의 빈도를 낮춘다. 그러나 자궁내막암, 유방암 발생에 대한 공포증으로 여성호르몬 요법을 기피하게 된다. 자궁내막암은 에스트로젠-프로게스트로젠 혼합요법으로 그 위험성을 적게 할 수 있다고 하겠으나, 유방암의 경우는 여러 가지 주장과 학설이 아직도 분분하다.

하지만 대체로 장기간의 호르몬 투여가(1년 이상) 유방암 발생을 높일 수 있다고 여겨진다. 그러나 이 부분도 유방 X-선 촬영, 유방자가검진 등을 통한 유방암의 조기발견으로 유방암에 의한 사망률에는 차이가 없다는 주장이 있다.

호르몬 대체요법은 유방암의 잠재적 위험성 및 부작용 보다 훨씬 큰 이득효과가 있고, 폐경 후의 삶의 질과 함께 삶의 양, 즉 생존기간도 늘리므로 가능한 폐경 직후에 그리고 장기적으로 호르몬 대체요법을 시행하도록 해야 한다.

3) 칼슘
칼슘은 골형성 및 골량유지에 있어서 중요한 미세 영양분으로, 인체에 있는 99%의 칼슘은 인산칼슘염의 수산화된 형태인 수산화인회석의 형태로 저장돼 있다. 골형성의 최종단계는 이미 형성된 결체조직의 기질에 수산화인회석이 침착되는 것이다.

골다공증 환자에서는 무기질 및 골기질 모두가 결핍돼 있는 상태로, 골기질 형성 및 무기질 침착 모두를 촉진시키는 것이 중요하다.

골다공증 치료와 예방에 칼슘제제의 병용은 필수적이다. 더욱이 나이를 먹어감에 따라 소화관에서의 칼슘 흡수율이 떨어지므로 그 필요성이 절실히 요구되고 있다. 이러한 목적으로 L-아스파라긴산 칼슘이 사용되고 있다.

4) Ipriflavone
이프리플라본은 뼈에 직접 작용, 파골세포의 증가와 칼슘 방출 저해에 따라 골 흡수를 억제한다. 임상적으로는 조기폐경이나 에스트로젠 분비가 남아있는 환자에게 효과적인 것으로 밝혀졌다.

에스트로젠 작용증진이 나타날 수 있으므로 에스트로젠 제제와 병용할 경우 신중을 기해야 하고, 테오필린(Theophylline)과의 병용은 테오필린의 혈중 농도를 상승시킴을 유념해야 한다.

5) Biphosphonate
비스포스포네이트는 과거 악성 종양에 의한 고칼슘혈증의 치료에 사용됐으나 최근 부작용이 적고 효능이 개선된 제제들이 개발됨에 따라 골다공증의 치료제로서 범위가 확대되고 있다.

국내에서도 에티드로네이트와 크로드로네이트가 일부 사용되고 있다. 이는 파골세포의 수를 감소시키거나, 기능을 억제해 결국 뼈의 흡수를 억제한다. 조골세포에도 작용해 파골세포의 활동을 증가시키는 물질인 사이토카인의 생성을 억제함으로써 파골세포의 생성이나 기능을 더 감소시킨다.

6) Fosamax
포사맥스는 비호르몬제제로, 뼈의 손실을 늦출 뿐만 아니라 손실된 뼈의 회복에도 기여할 수 있도록 제조된 최초의 의약품으로서 부작용이 적고, 1일 1회 10mg Tab.을 복용하는 편리한 장점을 가지고 있다.

종래의 골다공증 치료는 에스트로젠 요법이 주된 치료방법이었으나 이는 유방암 및 자궁암 등을 유발할 수 있는 위험성을 내포하기 때문에 모든 여성에게 적용할 수 없는 단점을 갖고 있었다.

따라서 이와 같은 새로운 골다공증 치료제는 많은 여성들에게 큰 희망을 줄 것으로 기대된다.