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6 사구체신염 上
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승인 2010.11.25  10:45:39
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개요 및 원인

1) 사구체신염의 개요
사구체신염은 신장의 여과부위인 사구체에 염증반응이 생겨 발생하는 신질환을 총칭하는 말로 줄여서 신장염 혹은 신염이라 부른다.

사구체신염에는 급성으로 진행되는 것과 만성으로 서서히 심해지는 것도 있고, 급성진행성 사구체신염이라는 특이한 유형도 있다. 급성신염은 사구체에 그 변화가 나타나는 경우가 많고 학문적으로는 급성 사구체신염이라고 한다.

급성 사구체신염은 발병으로 특유의 증상을 나타내기 때문에 진단도 비교적 간단하고 진행도 빠르며, 완치가 많아 걱정스런 질병은 아니다. 그러나 진단이 늦거나 치료가 부적절하면 여러 가지 문제가 생기고 만성화돼 완치가 힘든 상태가 될 수 있으므로 조심할 필요가 있다. 1년 이상 장기간 진행돼 병세가 나타나는 것을 보통 임상적으로 만성신염이라고 한다.

이러한 만성 사구체신염은 신조직의 점진적인 손상이 진행돼 만성신부전이 초래되는데 만성신부전의 가장 흔한 원인의 하나이다. 급성진행성 사구체신염은 신속히 신부전에 빠지고 비가역적이며 원인은 잘 모르는 경우가 많다.

2) 사구체신염의 원인
급성사구체신염은 세균감염이 원인이라고 잘 알려져 있으며 이 밖에도 바이러스나 약물도 어느 정도 관계되고 전신성홍반성낭창과 같은 교원병, 혈관염, 알레르기성 자반병 등에서 같은 증상을 나타내는 경우가 있으나 일부 원인 불명도 있다. 세균 중에는 베타 용혈성 연쇄구균(β-Hemolytic Streptococcus)이 압도적으로 많고 그 독소가 간접적으로 질병을 일으킨다.

급속진행성 사구체신염은 급성 또는 염증성 아급성질환의 합병증, 다장기계 전신질환의 신장합병증으로 나타나고 약물의 사용과 동반하거나, 신장이 질환과정 중 유일한 침범기관이고 신장 이외의 증상은 신기능의 변화에 의한 결과인 원발성 신질환으로 나타난다. 원발성인 경우는 일차성, 또는 다른 일차성 사구체 질환에 병발해 발생한다.

만성 사구체신염은 급성 사구체신염이 수년 후에 만성 사구체신염으로 발전될 수도 있고 치료에 반응하지 않는 신증후군에서 신손상이 진행돼 발전될 수도 있으며, 미세변화형을 제외한 각종 사구체 질환이 진행돼 발생될 수도 있다.

사구체 모세관은 초여과 과정에서 특히 면역성 손상(Immunemediated Injury)에 민감한데 3가지의 중요한 기전에 의해서 실질성 손상을 유발한다. 순환성 면역 복합체, 항원·항체 상호반응, 세포에 의한 기전이나 숙주에 의해서 외인성 물질로 인식되는 항원에 대한 항체의 생성이다. 이런 항원-항체 복합체는 사구체에 인트랩트(Entrapped)돼 손상을 초래한다.

형태 및 병태생리

1) 급성 사구체신염의 병태생리
급성 사구체신염은 혈뇨와 단백뇨의 급작스런 발생과 때때로 고질소혈증(사구체여과율의 저하)과 신장에서 염분과 수분의 저류가 동반된다. 만약 사구체 여과율이 현저하게 저하되면 핍뇨 내지 무뇨가 올 수 있다. 염분과 수분저류는 순환부전, 고혈압과 부종을 일으킨다.

초기의 신생검결과는 미만성(좌우 2개의 신장 사구체가 동시에 침범되는 형태), 모세혈관외 증식성 사구체신염이 나타난다. 사구체에서는 단핵구와 다형핵 백혈구의 침착이 흔하다.

때로는 모세혈관의 바깥쪽으로부터 비뇨강(Urinary Space)으로 뻗어나는 분리된 단백양 침착이 광학현미경에서 관찰되고 전자현미경에서는 Electron Dense Deposit이 관찰된다.

2) 급속진행성 사구체신염의 병태생리
일시적인 질소혈증이 때때로 핍뇨와 동반되는 급성 사구체신염에서 흔하다. 일부는 급속진행성 신부전이 특징이며 이는 때때로 급작스럽게 발병하며 자연히 또는 완치가 어렵다. 급속진행성 사구체신염은 만성 사구체신염처럼 수년이나 수십년이 아니라 수주내지 수개월에 신부전으로 발전이 되는 군에 적용한다.

광학현미경상 신장에서 특징적인 이상은 사구체의 광범위한 모세혈관 외 증식(Crescent)으로 때때로 분절성, 또는 괴사성 질병이다. 사구체 침범의 정도와 범위는 다양한데 신기능이 급속히 나빠지는 환자에서는 보통 사구체의 70%이상이 주위를 둘러쌓는 크레센트로 돼 있다.

모세혈관 내 증식이 뚜렷하면 감염을 시사하고, 분절성 또는 미만성 모세혈관 내 괴사는 선행하는 혈관염을 시사한다. Fibrin-related 항원이 거의 모든 특수염색이나 면역 형광현미경하 크레센트 내에 관찰된다.

3) 만성 사구체신염의 병태생리
만성 사구체신염의 증후군은 주로 지속적인 요검사 이상(단백뇨, 혈뇨)과 서서히 진행하는 신기능의 저하, 그 결과로 인한 고혈압, 위축되고 과립화된 신장, 말기 신부전이 특징이다.

구조적 변화는 증식성(혈관간질, 사구체모세관 내외 증식성 사구체신염, 국소성과 분절성 증식성 사구체신염을 포함), 경화성(국소성과 미만성 사구체경화증을 포함), 그리고 막성으로 분류된다.

이러한 병변은 만성 사구체신염의 대부분의 환자에서 발견된다. 나머지는 병변이 형태학적 분류가 어렵고 때때로 만성 비특이성 사구체신염으로 분류된다.

임상증상 및 진단법

1) 급성 사구체신염
이 질환의 대표적인 증상은 혈뇨와 단백뇨의 발생, 신장에서의 염분과 수분저류, 사구체 여과율의 저하에 의한 핍뇨, 무뇨 등이다. 염분과 수분저류에 의해서는 부종과 이완기 고혈압이 동반될 수 있다. 혈장레닌 활성도, 알도스테론, 교감신경계는 비교적 억제돼 있다. 고혈압은 뇌증, 특히 어린아이에서 동반될 수 있다.

요검사의 결과는 다양한데 혈뇨가 가장 흔한 증상이고 때때로 흐린 커피색, 또는 콜라색 소변으로 기술된다.

혈뇨는 때때로 적혈구캐스트를 동반한다. 요검사에서 적혈구는 작고 비틀려지고, 조각으로 나눠지고 철분이 빠져나간 변형 혈뇨를 보인다. 백혈구뇨와 백혈구캐스트는 사구체와 간질의 염증의 존재를 나타낼 수 있다.

단백뇨의 정도는 사구체 병변의 성상과 중증도에 따라 다르다. 드물게는 단백 배설률이 정상범위이지만 일반적으로 하루 배설량은 1.5g에서 3g사이이다. 만약 단백뇨가 현저하고 지속되면 신증후군이 나타날 수 있다.

2) 급속진행성 사구체신염
이 질환은 모든 연령층에서 발병하고 남자에서 호발한다. 전 세계 어디서나 나타나며 소유행이 발생할 수 있다. 감기와 비슷한 증상이나 바이러스성 전구증이 일어나나 명백한 관절염, 부비동염, 이염, 피부발진, 신경염이나 뇌증은 드물고 이는 다장기계 질환과 관계가 있다. 쇠약감, 오심, 구토(고지혈증을 시사)는 보통 임상증상이 뚜렷하다. 핍뇨, 복부나 옆구리통증, 객혈도 올 수 있다. 혈압은 정상이거나 약간 증가돼 있다.

소변검사는 전형적으로 변형 적혈구를 보이는 혈뇨와 적혈구 캐스트가 나타나며 비교적 양성 요검사소견은 드물다.

단백뇨는 항상 나타나고 심할 수 있다. 신증후군의 다른 검사소견은 드물다. 이는 아마도 질병발생의 급속성과 수반하는 사구체여과율의 감소에 기인한다. 단백뇨는 전형적으로 비선택성이며 섬유소 분해산물(Fibrin Degradation Product)이 소변에서 발견된다. 고질소혈증은 초기에 발생하고 빠른 속도로 진행한다.

급성 사구체신염의 원인 



















감염성 질환



1) 연구균 감염후 사구체신염
2) 비연구균 감염 후 사구체신염
   (1)세균성 : 감염성심내막염, 장티푸스, 폐구균성폐렴, 패혈증,
    장티푸스, “Shuntnephritis”, 2기 매독, 수막구균혈증,
   (2)바이러스성 : B형 감염, 전염성 단핵구증, 볼거리, 홍역, 수두,
    종두증, Echovirus, Coxsackievirus
   (3)기생충 : 학질, Toxoplasmosis"


다장기계 질환


전신성 홍반성 낭창, 혈관염, Henoch-Schὅnlein purpura, 구드패스츄어병


원발성 사구체 질환



막증식성 사구체신염, IgA신증, 순수 혈관각질증식성 사구체신염


기타


Guillain-Barre증후군, Wilm씨 종양의 방사선 치료 후, D.P.T백신후 혈청병



급속진행성 사구체신염의 원인



















감염성 질환



1) 연구균후 사구체신염
2) 감염성 심내막염
3) 잠재성 내장 패혈증
4) B형 감염(혈관염, 또는 한냉글로불린혈증이 동반)


다장기질환



1) 전신성 홍반성 낭창
2) Henoch-Sch_nlein purpura
3) 전신괴사성혈관염(베거너육아종증 포함), 현미경적 다발성동맥염

4) 구드패스츄어병
5) Essential mixed(IgG/IgM) cryoglobulinemia
6) 재발성 다발성 연골염
7) 악성종양
8) 류마치성 관절염(혈관염과 동반)"



약제


Penicillamine, Hydralazine, Allopurinol(혈관염과 동반), Rifampin


원발성 사구체질환




1) 특발성 또는 원발성 반월상 사구체신염
   (1) Type Ⅰ-Ig의 선상침착(항기저막항체 매개성)
   (2) Type Ⅱ-Ig의 과립상 침착(면역복합체 매개성)
   (3) Type Ⅲ-Ig의 면역침착이 거의 없음(“pauci-immune)
      ①Antineutrophil-cytoplasmic-antibody-associated
        (신장에 국한된 현미경적 다발성 동맥염)
      ②Antineutrophil-antibody-negative
   (4) Type Ⅰ과 Type Ⅲa의 조합
2) 다른 원발성 사구체신염에 합병
   (1) 막증식성 사구체신염(특히 Type Ⅱ)
   (2) 막성 사구체신염, IgA 신증



 

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