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7 갑상선 기능저하증 下
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승인 2010.07.12  15:35:26
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<지난호에 이어>

임상증상

갑상선 기능저하증은 그 진행 속도가 느리기 때문에 병의 진행전도에 따라 그 증상이 매우 다양하고 그 정도도 모두 다르다.

1) 일반증상
환자는 피로를 심하게 느끼며 무기력해지고 의욕이 없어진다. 매사에 관심이 적어지고 주위의 일에 흥미를 잃게 된다.

몸을 움직이기 싫어하며 자꾸 잠을 자게 된다. 추위를 많이 타서 여름철에도 이불을 덮고 잘 정도이기 때문에 겨울을 지내기가 힘들어진다.

입맛은 없는 편이며 식사량이 적은데도 특별한 이유 없이 체중이 늘어나며, 목소리가 굵어지거나 쉰 목소리가 된다. 변비가 생기며 음성이 낮아지고, 말이 명료하지 않게 되며, 땀이 줄고, 월경과다, 난청, 혼몽이 나타난다.

2) 신체적 특이사항
(1) 얼굴 모습
얼굴은 부은 모습이 된다. 주로 눈 주위가 붓는다. 얼굴의 색깔은 누런색이며 양쪽 볼에는 약간의 홍조를 띠나 전반적으로 누렇고 푸석한 모습이 된다. 따라서 무표정하며 무관심한 모습이 된다. 눈썹의 바깥쪽은 빠져서 없어지는 경향이 있다.

이러한 얼굴 모습은 갑상선 기능저하증이 상당히 진행된 경우에 더 뚜렷한데, 아주 심한 경우를 ‘점액수종’이라 부르며 발병 초기에는 잘 나타나지 않는다.

(2) 피부·머리카락·손톱
피부는 거칠고 윤기와 광택이 없으며 색깔은 약간 누런색으로 된다. 땀이 잘 나지 않으며 차고 건조하다. 머리카락은 뻣뻣하고 거칠며 쉽게 잘 부스러지며 잘 빠진다. 또한 손톱도 거칠고 잘 부스러지며, 손바닥의 색깔도 누렇다.

(3) 심장증상
심장·혈관에 대한 영향이 충혈성, 심장질환 및 협심증의 낮은 심장박출량을 더욱 악화시키는 것 같다. 출현하는 증상들로서는 근육긴장의 상실과 점액성 다당류의 축적으로 인한 심방의 비대, 호흡곤란, 심장박출 감소로 인한 부종과 융막 내의 삼출 심장근육 수축력의 감소 등을 들 수 있다.

ECG상에 느린 속도와 낮은 Voltage, 평평해지거나 역전된 T-waves 및 때로는 PR간격 증가 및 QRS복합체 확장 등 특징적인 변화가 나타날 수 있다.

명확히 알려져 있지는 않으나 갑상선 기능저하증과 악화된 동맥경화성 변화간에는 깊은 관계가 있는 것 같다.

심박출량 및 혈액량이 감소하므로 뚜렷한 신장장애가 없는데도 사구체 여과율(Glomerular Filtration Rate, GFR)과 신장통과혈액량(Renal Plasma Flow, RDF)이 감소한다. 심한 점액수중에 부담이 되도록 수분의 배설이 느려지는 것은 GFR의 변화와 항이뇨호르몬 분비가 부적절한 데에 기인한다고 본다.

치료법

갑상선 기능저하증의 치료는 간단하고 효과적이다. 갑상선 기능저하증이란 갑상선호르몬의 생산이 부족한 상태이므로 부족한 만큼 갑상선호르몬을 보충하면 된다. 갑상선호르몬은 우리들에게 만들어지는 것이므로 이 호르몬을 복용해도 약에 대한 과민성 반응(알레르기 반응) 등의 부작용은 거의 없다.

갑상선 기능저하증 환자는 오랫동안 갑상선호르몬이 부족한 상태로 지내오면서 이런 상태에 어느 정도 적응돼 있으므로 그 치료 또한 서서히 하는 것이 좋다. 증세가 심할수록 심장병이 발병할 우려가 있으므로 주의를 요한다.

갑상선에 투약시 반드시 소량으로부터 시작해 부작용(갑상선기능항진)의 유무를 관찰하면서 증량해야 한다. 갑상선 기능저하증에 갑상선호르몬의 투여는 적절한 대치법이며, 동시에 TSH생산을 억제하므로 갑상선종을 위축시킨다. T4를 매일 200~300μg(정상 갑상선의 생산량)투여하도록 돼있고 그 이상 투여시 갑상선 기능항진 증상이 뚜렷이 나타난다.

1) 투여법
T4 및 유사약물들의 초기 투여량은 환자의 연령, 질환의 심도 및 질환 경과기간, 공존하는 심장증세에 따라 다르다. 질병발생이 얼마 되지 않은 젊고 건강한 환자에게는 T4를 매일 100~150μg씩 투여하고, 필요에 따라 조절한다.

그러나 오랫동안 심한 갑상선종을 갖고 있는 환자나, 노인 환자 또는 심장질환(협심증, 울혈성 심장질환)을 갖고 있는 환자들은 갑상선호르몬 대사효과에 극도로 민감하다. 따라서 적은 양으로부터 치료를 시작해, 피로와 협심증, 빈박 및 심근경색증 등 심장혈관계의 합병증 발생을 피하도록 한다.

이런 환자들에게는 1~2주간 매일 25~50μg의 T4를 투여하고, 2주마다 50μg씩 증가시켜 유효 치료농도에 도달하게 한다. 그러나 이 환자들은 정상 갑상선 기능으로 완치가 불가능하다.

심장혈관 질환이 있는 환자에게 T3가 권장되고 있는데 이는 반감기가 긴 T4(7~10일)에 반해 T3는 3~5일의 짧은 반감기를 가지므로 효과가 빨리 제한되기 때문이다. 그러나 T3는 심장에 독작용이 크다.

2) 선천성 갑상선 기능저하증 치료
선천성 갑상선 기능저하증 환자에게 있어 정상성장과 발육은 치료가 시작된 연령과 정상갑상선 상대의 지속적 유지와 초기 무갑상선증의 정도에 따라 결정된다. 확신할 수는 없으나 치료가 일찍 시작될수록 정신적 및 육체적 발달이 보다 정상적으로 잘 이행된다.

어른과 마찬가지로 오래 지속된 심한 점액수종에 걸린 유아들은 갑상선호르몬 대치 치료에 아주 민감해 과잉작용을 방지하기 위해 아주 적은 양을 투여할 필요가 있다. 처음에는 1일 25μg씩 투여하고 2주마다 12.5μg씩 투여량을 늘려 75~150μg의 유지량에 도달하게 한다.

3) 갑상선호르몬 제품
(1) Sodium L-Thyroxine
가장 널리 처방되는 합성 갑상선호르몬 제품이다. 이것의 인기는 안전성, 균일효능, 비교적 저렴한 비용과 이 단백질과의 항원성이 없는 것에 기인한다.

이 화합물의 긴 반감기(7일)는 1일 1회 투여하게 하고 따라서 환자 섭취 신뢰도를 크게 한다.

(2) Liotrix
합성 T4와 T3가 4:1의 비율로 된 혼합제품이며 자연분비 호르몬과 같이 작용하고, Euthoid 또는 Thyrolar 상품으로 가능하다. 이 제품은 정상 갑상선호르몬 생산과 비슷하므로, T4의 상당량이 말초에서 T3로 전향한다는 순수하고, 효능을 예측할 수 있으며, TT4와 RT3U의 실험치가 정상적인 범위 내에 있다.

(3) 건조품 갑상선호르몬(Desicated Thyroid, USP)
돼지 갑상선으로부터 얻어진 것이고, 소 또는 양으로부터 얻어질 수도 있다. 이 제품은 요오드 함량에 따라 표준화돼 있으며(1gr=0.17~0.23), 돼지로부터 생산된 제품의 T4와 T3의 호르몬 비는 2:1이며, 소나 양으로부터 얻어진 제품은 3:1이다.

건조품 갑상선호르몬은 건조하게 저장하면 5년 이상 안전하다. T4와 T3를 소량 함유하고 요오드화된 카세인(Casein)을 포함한 작용이 없는 제품이 보고되고 있고, 함유된 단백질 성분에 따라 알레르기 반응이 나타나는 것도 있다.

(4) Thyroglobulin(Proloid)
정제된 돼지로부터의 추출물이고, T4 : T3의 비가 2.5:1로 생물학적으로 표준화되어 있다. 이는 건조품 갑상선호르몬보다 잇점도 없으며 약간 비싼 편이다. 1gr(grain)의 다이로글로블린 은 1gr의 건조 갑상선호르몬(USP)과 동등하다.

(5) L-Triiodothyronine(Cytomel) 또는 T3
화학적으로 순수한 제품으로서 약의 효능을 예측할 수 있고, 반감기가 1.5일이다. 그러나 이것은 일상 대치 치료를 위해 장시간 사용하는 약으로 쓰이지는 않는다. 왜냐하면 경비가 비싸고, 일정한 효과를 위해 1일 수회 투여를 해야 하며(반감기가 짧으므로), 심장독성이 크고, 치료-독성 반응간에 조절이 어렵기 때문이다.

T3는 진단용 시약으로 T3-억제 시험에 주로 사용된다. T3는 작용발현 시간이 1~3일로 빠르기 때문에 점액 수종성 혼수(Myxedema Coma)에 사용이 권장되고 있으나, 상품 구입이 어려워 사용이 제한되고 있다. 더 나아가 강한 효능과 환자의 민감성 때문에 혼수에 사용하면 심장혈관 증상을 나타낼 수가 있다.

4) 특별 고려사항
점액 수종성 혼수는 오랫동안 치료하지 않은 갑상선 기능저하증의 최종단계이다. 높은 치사율을(60~70%)을 예방하기 위하여 즉각적이고 강력한 치료가 요구된다.

L-티록신 500μg을 정맥주사로 투여해 TBG를 포화하게 해야 한다. 필요에 따라 가감할 수 있다. 그리고 매일 T3 5μg과 T4 50μg을 정맥주사로 투여하여 정상 갑상선 상태가 유지되도록 해야 한다(표1).

히드로코르티손(Hydrocortisone) 50~100mg을 매 6시간마다 정맥주사로 함께 투여해야 하는데, 이는 점액수종에서 나타나는 뇌하수체기증 저하일 때 아주 중요하기 때문이다.

갑상선 기능변화와 다른 질환 및 약물과의 관계를 살펴보면, 교감신경흥분제(Sympathomimetics) OTC제제, 천식제제, 살 빼는 약(Diet Pills)은 갑상선 중독증상 특히 심장혈관계 증세를 더욱 악화시킨다. 이것은 환자에게 카테콜아민(Catecholamine)에 대한 감응성을 높이기 때문이다.

갑상선 기능저하증 환자는 디지털리스(Digitalis)에 민감해 디지탈리스 독성이 일어날 수 있으므로 투여량을 감소해야 한다.

당뇨병도 갑상선 상태에 영향을 받는다. 갑상선 중독증은 당뇨병을 악화시키는데, 이것은 대사증가로 인하여 인슐린의 요구량이 증가하기 때문이다. 역으로 갑상선 기능저하증에서는 대사가 느리므로 인슐린의 요구량이 감소한다. 이와 비슷하게 갑상선상태 변화에 따라 항응고제 와파린(Warfarin)의 양이 조절돼야 한다.

갑상선 중독증에 있어서 혈액응고 인자들의 대사가 빠르므로(반감기가 짧아짐), 같은 효과를 내기 위해서는 소량의 항응고제 쿠마린(Coumarin)이 요구된다. 점액수종성 상태에서는 응고인자들의 반감기가 길어지므로 보다 많은 양의 항응고제 쿠마린이 요구된다.

주요 사용 약물

현재 갑상선 기능저하증에 사용되는 갑상선 호르몬제제로는 건조갑상선제, T4제제, T4+T3복합제제, T3제제가 있다. 그리고 갑상선 기능저하증에 사용되는 주요약물은 <표 2>에 나와있다.

이 약물들은 급성심근경색, 부신기능부전, 고혈압, 갑상선 중독증 환자에게는 금기이다. 또한 심질환환자 및 점액수종환자에게 다량투여는 치명적일 수 있고 또한 수술중 심부정맥의위험이 증가된다. 뇌하수체 점액수종 환자에서는 애디슨 위기(Addison’s Crisis)를 예방하기 위해 부신 피질 부전을 먼저 치료해야 하는 주의가 필요하다. 당뇨병, 더위에 약한 환자, 고령자에게도 주의하여 복용시켜야 한다.

<표1> 환자에 따른 갑상선 기능저하증 약물 복용량



















































Patient Type/
Complications


Dose(L-thyroxine)


 Comment


Uncomplicated adult


1-7 mcg/kg/day
(100-200 mcg/day)


생물학적 이용율이 70-80%이므로 적당한 IV용량은 감소한다. 처음 약물효과는 2-3주에 나타나고, 최대효과는 4-6주에 나타난다. 6주에 TT4(RIA), FT4I, TSH를 측정한다.


Elderly



1.6 mcg/kg/day
(50-100 mcg/day)


 

Cardiovascular disease
(Angina, CAD)



Start with 12.5-25 mcg/day. ↑
by 12.5-25 mcg/day Q 26 wk as tolerated


이 환자는 T4의 CV 효과에 매우 예민하다.



Long-standing
hypothyroidism


Dose slowly as above


T4의 CV 효과에 민감하다. T4의 clearance 저하로 인해 정상상태가 6달까지 지연된다.


Pregnant


Maintain on usual doses 



갑상선호르몬은 태반을 통과하지 못하므로 태아에 전해지지 않는다. 심장질환과 같은 위험인자가 없을 때에는 L-thyroxine 0.2mg으로 시작하여 정강갑상선 상태에 도달할 때까지 증가한다.


Pediatric 


   

Premature infants
(< 200 gm)



25 mcg/day. ↑ to 50 mcg/day over 4-6 wk as tolerated.


소아에 증상은 눈이 돼지눈 같고, 저온증과 황달이 지속되며, 배꼽이 이탈되고, 목소리가 쉬며, 혀가 굳고, 배가 튀어나오며, 변비가 되고, 유연해진다.



Fuil-term infant First year of life



37.5 mcg/day initially 5-6mcg/kg/day(25-50 mcg/kg/day)



> 2years Late childhood and adolescence


4 mcg/kg/day 3mcg/kg/day 




<표2> 갑상선 기능저하증의 주요 사용약물
























일반명 상품명 제조사 용법/용량 참고

Levothyroxine sod.



신지로이드 정
(0.1mg/정)


부광약품



초회량 : 1/4~1정,
1일 1회
유지량 : 1~4정



 갑상선호르몬인 T4를 생합성한 제품으로 함량, 효과 일정



Liotrix
(T4:T3=4:1)


콤지로이드 정 


부광약품



초회량 : 1/2정, 1일 1회
유지량 : 1~2정



정상 호르몬의 생산과 비슷. 말초에서 T4가 T3로 전향


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