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16 급성 및 민성 췌장염 上
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승인 2010.06.21  13:51:44
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췌장은 십이지장 근방의 위 뒤쪽에 있는 기관이다. 췌장은 크게 두 가지 역할을 하는데 그 하나는 탄수화물의 대사에 관여하는 인슐린과 글루카곤이라는 호르몬을 만들어내는 것이고, 다른 하나는 20여 가지의 소화효소를 만들어 작은창자에 분비하여 탄수화물, 단백질, 지방의 소화를 돕는 것이다.

췌장에서는 모든 소화효소가 비활성 상태로 존재하여 소화 기능이 없다가, 소장으로 분비된 뒤 활성화되기 때문에 소장 속의 음식물은 소화시켜도 췌장 자신은 소화되지 않는다. 그런데 어떤 이유로 췌장 내에서 트립신이 활성화되면 췌장 내 다른 소화효소들도 차례로 활성화되어 췌장염이 생기게 된다.

급성 췌장염(Acute Pancreatitis)

개요 및 원인
급성 췌장염은 트립신이라는 단백분해효소 전구물이 췌장내에서, 자가 활성화됨으로써 일어나는 자가소화의 과정이다. 급성 췌장염의 연간 발생률은 성인인구 10만 명당 10명꼴이다. 급성 췌장염의 치료 목표는 자가 소화에 의한 췌장의 염증반응을 억제하거나, 아니면 최소한 환자의 상태를 안정화시켜 질병의 정도를 완화하는데 있다.

급성 췌장염 환자의 약 90%는 보존적 치료만으로 이러한 목표를 달성할 수 있으나, 약 10%의 환자에서는 치료에도 불구하고 치명적인 상태에 이르게 된다. 위험 인자로는 다음과 같이 8가지가 있다.

① 55세 이상
② WBC; 15000/l이상
③ glucose; 180mg/dl이상
④ BUN; 96mg/dl
⑤ LDH> 600IU/L이상
⑥ albumin; 3.3g/dl이하
⑦calcium; 8mg/dl이하
⑧ PO2; 60mmHg이하 등이다.

췌장 내에서 트립신이 비정상적으로 활성화되는 원인으로는 알코올, 담석, 암 또는 외상에 의해 췌관이 폐쇄되어 췌관 내 압력이 증가하거나, 담즙 또는 십이지장 내용물이 췌장 속으로 역류하는 것을 들 수 있다.

특히 드물게는 기생충이나 세균 또는 바이러스의 감염에 의해 발생되기도 하나, 대부분은 과음이나 담도결석과 연관되어 발생한다. 과음이 급성 췌장염을 일으키는 과정을 보면, 알코올이 위에서 위산분비를 자극하여 많은 위산이 십이지장으로 흘러들어 췌장염을 일으킨다. 다량의 위산은 췌액분비를 자극하는 호르몬을 대량 분비시키고, 이어서 췌액이 과잉 분비되는 과정에서 췌장염이 발생하는 것이다.

형태 및 병태생리

급성 췌장염은 췌장조직의 손상정도에 따라 경증과 중증으로 구분한다. 한때는 급성 부종성 췌장염과 급성 괴사성 췌장염으로 나누기도 하였으나, 현재는 잘 사용되지 않는다.

1. 급성 부종성 췌장염
췌장조직이 부어 오르는 정도의 가벼운 타입의 췌장염이다. 따라서 복통도 심하지 않은 경우가 대부분이고 치료를 하면 거의 대부분 회복이 가능하다.

2. 급성 괴사성 췌장염
췌장세포는 물론 혈관의 손상도 심하기 때문에 췌장 내 또는 복강 내로 출혈이 생기는 심한 타입이다. 따라서 복통이 심하고 부종과 출혈로 인한 체액의 손실이 많아 맥박이 증가되며, 갑자기 쇼크에 빠져 혼수상태가 되기도 한다. 괴사성 췌장염은 합병증도 자주 수반하는데 장이 마비되어 복부가 팽창하기도 하고, 심장과 폐에 이상이 생기기도 한다.

일부 환자에서는 늑막에 물이 고이기도 하고 황달이 생기기도 한다. 특히 복강 내로 출혈이 있으면 배꼽 주위나 좌측 허리부위의 피부가 푸른색이나 녹갈색으로 변하기도 하는데, 이러한 증상이 심할수록 치료를 하여도 사망할 가능성이 높다.

임상증상 및 진단법

1. 임상증상
갑자기 상복부 통증이 생기는 것이다. 그런데 정도가 경미한 복통만 느끼는 사람부터 주체할 수 없을 정도로 심한 복통을 호소하는 사람까지 아주 다양하다. 복통의 상당수는 과음과 과식 후 갑자기 발생하며 구토를 하는 경우가 많고, 상복부를 가볍게 누르면 대부분에서 통증을 호소한다. 이때 38℃ 정도의 열을 수반하는 경우가 많은데 심하면 40℃ 이상의 열이 나는 경우도 있다.

- 좌: 췌장염을 앓았던 사람으로 지방변, 체중감소의 증상을 보인다.
- 우: 심각한 급성 췌장염으로 심한 복통, 복부팽창, 구토증상을 보인다.

2. 진단 및 검사
혈청 amylase치의 상승은 진단에 도움을 주나 위양성률 및 위음성률이 20~40%에 달하고 췌장염의 경중과 관련이 적다. 혈청 lipase치는 특이성이 높고 급성 췌장염 환자의 70-85%에서 상승되어 진단에 유용하다. 복부전산화단층촬영은 췌장의 영상을 얻는데 가장 좋은 검사법으로 췌장의 종대 등의 소견으로 혈청 amylase치가 정상인 경우 급성 췌장염 진단에 유용하며, 합병증 검사에도 우수한 방법이다.

복부초음파도 비교적 손쉽게 췌장을 관찰할 수 있으나, 해상력은 복부전산화 단층촬영에 미치지 못한다. 다른 검사소견으로는 적혈구 감소, 백혈구 증가, 고혈당증, 저칼슘증, 고빌리루빈증, 고지질증이 자주 관찰되는데, 특히 적혈구 또는 칼슘이 감소하거나 혈당이 증가하면 예후가 불량하다.

치료

치료의 원칙은 췌장효소의 합성을 억제하여 췌장의 자가소화현상을 억제하고 합병증을 예방하는 것이다. 옛날에는 수술을 중심으로 치료하였으나 1940년대 이후 수술이 위험하다는 지적이 있은 뒤 내과적 치료가 중심이 되었다.

내과적 치료는 우선 강력한 진통제로 통증을 완화시키고, 가는 고무 튜브를 코로부터 위 속에 넣어 위액을 지속적으로 밖으로 배출시켜 췌장효소 분비를 자극하지 않는 것이 중요하다. 그리고 결석이 있는 경우에는 항생제를 투여하는 것이 좋다. 전체적으로 볼 때 급성 췌장염의 75% 정도가 가벼운 부종성 췌장염이어서 내과적 치료로 3~7일 정도면 대체로 회복되나, 25% 정도가 심한 괴사성 췌장염으로 절반 가량이 사망하기 때문에 적극적으로 치료하여야 한다.

1) 일반적인 완화요법 치료(Palliative treatment)
급성 췌장염 환자에서는 혈액량의 감소가 흔히 발생하며 따라서 이들 환자에서 수분 공급은 매우 중요하다. 24시간 안에 적어도 3L 이상을 정맥을 통하여 공급하여야 하며, 경우에 따라 추가 공급이 필요한 경우가 흔하다. 복통이 심한 환자에게는 진통제를 투여하는데 충분한 용량을 주입하여 주는 것이 좋다. 대개 meperi- dine hydrochloride(Demerol) 50mg을 3~4시간 간격으로 근육 주사하며, morphine은 오디괄약근을 수축시키기 때문에 췌장염을 악화시키거나 동통을 더욱 유발할 수 있어 사용하지 않는다.

2) 췌장 분비 작용을 쉬게 하는 방법
금식을 통한 췌장의 외분비 자극 억제가 치료의 근간을 이루는데 대개 통증이 사라지고 압통이 없으며, 마비성 장폐색이 호전되고 발열이나 백혈구 증가증 등의 소견이 사라진 후 경구 식사를 시작한다. 혈청 아밀라제치만 계속 상승되어 있는 경우 금식을 계속할 필요는 없다. 경구 식사 시작 후 다시 통증이 있으면 이때에는 금식 후 통증이 사라지고 혈청 아밀라제치가 떨어진 후 다시 식사를 시킨다.

금식 기간 중 포도당과 지질의 정맥 투여는 췌장의 분비를 자극하지 않지만, 아미노산의 정맥 주입은 췌장에서의 chy-motrypsin과 trypsin의 분비를 자극하게 된다.

또한 위액의 배액을 위해 일률적으로 비위관을 설치하는 것은 환자의 예후에 영향을 미치지 못하며, H2 수용체 길항제는 췌장염의 정도를 경감시키는 데는 효용이 없고, 다만 스트레스 궤양의 예방을 위해 사용할 수 있다.

기타 항콜린작용성 약물, glucagon, calcitonin, somatostatin, octreotide 등의 약물들이 시도되었거나 시도되고 있으나 아직 그 효용성은 확실하지 않은 형편이다.

3) 항효소 약물 치료
최근 gabexate mesilate(Foy짋)와 ca-mostat mesilate(Foypan짋)가 소화 효소를 억제한다고 알려져 있으며, 아직 충분한 자료는 없으나 만성 췌장염의 급성 악화  시 가성 낭종, 복수, 신부전 등의 합병증을 줄이는데 효과가 있다고 알려져 있으며, 급성 췌장염시 혈청 아밀라제치의 감소를 유발한다는 보고가 있어 향후 추이가 필요한 약제로 관심을 끌고 있다. 기타 calcium-EDTA나 procaine hydrochloride 등의 약제도 실험 단계에 있다.

4) 항염 치료
급성 췌장염의 환자에게 이차적인 세균 감염은 중요한 사망원인이다. 따라서 경도나 중등도의 급성 췌장염 환자에게 예방적 항생제를 사용하는 것이 연구되었으나 효용이 없는 것으로 밝혀졌다. 그러나 담석에 의한 급성 췌장염의 경우나 패혈증이 의심되는 경우 균배양 후 광범위 항생제를 사용하는 것이 좋으며, 심한 췌장염 환자에게는 예방적 항생제 투여를 고려해 볼 수 있다.

5) 합병증의 치료
① 봉와직염(cellulitis): 진피와 피하조직에 나타나는 급성 세균 감염증의 하나로써 혈전증, 감염, 출혈 등의 합병증이 발생하는지를 주의 깊게 관찰하면서 고식적 치료를 시행한다.

② 가성낭종: 급석 가성낭종은 발생 후 6주 이내에 40%가량에서 자연히 좋아지므로 6주간 기다려서 크기가 5cm 이하로 줄어들지 않거나, 6주 이전이라도 크기가 4~5cm 사이면서 크기가 점차 커지고 증상이 악화되는 경우 또는 세균 감염이 있는 경우 배액술을 시행한다. 방법에는 외과적 배액술, 경피적도관배액술, 내시경적 배액술 등이 있다.

③ 췌장 농양: 치료를 하지 않으면 100%에서, 수술 후에도 30-50%에서 사망에 이른다. 농양이 의심되면 주사침으로 찔러서 확인하고 즉시 경피적도관배액법을 시행하고 호전이 없으면 외과적 배액술을 시행한다. 농양에서 검출되는 세균들은 주로 E. coli, enterococcus, proteus, pseudomonas, staphylococcus 등이 많기 때문에 배액과 더불어 piperacillin 3.0gm을 4시간 간격으로, gentamycin 1.5mg/kg을 8시간 간격으로 정맥 주사한다.

④ 췌장성 복수: 금식, 경정맥 고칼로리 요법, 치료적 복수천자 등의 완화요법(Palliative treatment) 치료를 2주일 내지 3개월 간 시행한 후 효과가 없으면 췌장에 방사선 치료를 한다. 최근 somatostatin의 사용, 내시경을 이용한 협착 부위의 확장 등이 시도되고 있다.

이들 방법에 효과가 없으면 내시경적 역행성 담췌관 조영술로 췌관의 형태 및 췌장액 누출 부위를 확인 후 수술을 시행한다.

<다음호 계속>
 


 


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