<지난호에 이어>

진단

1. 단순 복부 촬영술(plain film)
단순 복부 X-선 촬영으로 담석을 보려면 담석내에 공기가 들어있거나 담석이 석회화 되어야 한다.

충분히 석회화 된 담낭 담석이 담낭관을 통해 총담관으로 나간 경우 단순 복부 촬영으로 진단할 수 있으나, 담낭 담석과 달리 간외 담관에 있는 담석은 위치상으로 다른 주위 장기에 존재하는 석회화와의 감별이 어렵다. 단순 복부 촬영상 담석이 석회화를 보이려면 칼슘 함유량이 4%를 넘어야 하나, 원발성 담관 담석의 경우 칼슘량이 이보다 적어 원발성 담관 담석의 진단은 매우 미미하다.

2. 경구 담낭 조영술(oral cholecystogram)
초음파가 본격적으로 임상에 이용되기 전까지 경구 담낭 조영술은 가장 정확하고 가장 정확하고 유일한 담낭 담석 진단 수단이었다. 이 방법은 담낭의 형태뿐만 아니라 기능까지도 볼 수 있다는 이점이 있으나, 시행 당시 담낭 기능의 손상이 있을 때에는 담낭 자체가 조영되지 않으므로, 담낭내에 담석이 있는지 어떤 다른 병변이 있는지 알 수 없는 단점이 있다.

최근 이 검사법이 활발히 사용되는데, 그 이유는 체외 충격파 쇄석술이 도입되면서 그 적응증으로 담낭관의 개통 여부, 담낭의 기능 보존 여부, 더 중요하게는 담낭 담석 숫자가 중요한 문제로 대두되었기 때문이다.

3. 내시경적 역행성 췌담관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopan- creatography; ERCP)
ERCP은 진단의 목적과 치료의 목적으로 사용된다. 담낭 담석 환자에서 ERCP를 시행하는 주된 이유는 간외 담관의 확인이다.

간내 담석의 경우에는 일반적인 ERCP 검사법으로는 간내 담관 조영이 불완전하므로, 최근 들어 이런 단점을 보완하기 위해 담관을 풍선으로 폐쇄시킨 후에 조영제를 주입함으로써 간내 담관의 조영이 훨씬 좋아지고 있다.

4. 경피 경간 담관 조영술(percutaneous transhepatic cholangiography; PTC)
CT나 초음파 또는 ERCP가 임상에 사용되기 이전에는 이 검사법이 담관 담석의 진단법으로 사용된 적이 있었다.

근래에는 이 방법이 진단 목적으로 쓰이는 경우는 거의 없으며, 치료 목적 혹은 치료 보조적인 목적으로 사용된다.

즉, 담관 폐색이 있을 때는 담즙 배액이 PTC의 일차적인 목적이고, 경피 경간 담관 천자에 있어서 경피적 경로를 충분히 확장시킨 후에, 이를 통하여 담도경을 삽입하여 담석 제거를 하든가 아니면 병변 부위의 생검을 시도하는 것이 이차적인 목적이다.

5. 초음파
담석증 진단에 있어서 가장 중요한 검사 방법은 복부 초음파 검사이다. 초음파는 검사시 통증이 없고, 환자에게 해가 없으며, 특별한 전처치가 필요 없다는 장점이 있지만 무엇보다도 가장 중요한 것은 담석의 진단 정확도가 어느 검사보다 높다는 것이다. 담낭 담석의 진단에서 거의 유일무이한 방법이 복부 초음파 검사이며 진단율은 98%이다.

전형적인 담석증의 초음파 소견은 담낭 내의 dependent portion에 echogenic focus가 있고, 그 뒤로 posterior sonic shadow를 갖는 것이다. 이중에서도 가장 중요한 것은 posterior sonic shadow이다. 이와 관련 있는 것은 담석의 크기이다.

담낭내 담석의 진단율에 비해 담관내 담석의 진단율은 훨씬 떨어진다. 확장되지 않은 담관 내강 속에 있는 담석은 posterior sonic shadow도 잘 나타나지 않고, 또한 그 크기가 작아서 진단이 잘 안되는 경우가 많다. 간외 담관에 있는 담석중에서 총담관의 말단부에 담석이 있을 경우, 십이지장 내강에 있는 공기 때문에 이곳의 검사가 불충분해지고, 이것이 담석발견의 어려움을 더해 준다.

담낭 담석의 초음파 소견과 마찬가지로 담관 담석도 echogenic focus가 있고 posterior sonic shadow을 하는 것을 특징으로 하지만, 담관 담석의 경우 echo가 담낭 담석보다 떨어지고 posterior sonic shadow도 덜 확실한 경우가 많아 담관 담석 진단의 어려운 점이 된다.

간내 담석은 간 실질의 석회화와 감별을 요하는데 이 경우는 초음파만 가지고는 판단이 어려우며, CT 촬영을 해보면 정확하게 알 수 있다.

6. 복부 단층 촬영술(CT)
초음파가 담낭 담석이나 담관 담석을 직접 찾아낼 수 있는 근본적인 진단 수단인데 반해서 CT는 초음파 검사의 보조적 역할이 크다.

담낭 담석을 진단하기 위해서 CT를 하는 경우는 없지만 CT는 단순 방사성 검사와 달리 해상력이 훨씬 좋다. 때문에 담석내 칼슘 성분의 1%까지도 찾아낼 수 있을 정도로 미세한 석회화를 식별할 수 있는 능력이 있다.

담낭 담석증의 60~70%에서 CT로도 진단이 가능하며 용해 요법의 적응증을 결정하는데 도움을 줄 수 있다. CT에서 담낭 담석에 대한 진단 근거는 담낭내의 하중 부위에서 고밀도의 석회화된 병소를 찾아내는 것이다.

CT의 중요한 응용은 담관 담석의 진단에 있다. 초음파는 총담관 말단부의 검색에 한계가 있지만 CT는 이런 제한이 없고, 초음파보다 총담관 말단부의 담석 진단율이 훨씬 높아지는 장점이 있다.

CT로 담관 담석을 진단하고자 할 때에는 반드시 조영제 증강 전후의 CT를 같이 하여야 하는데 이 방법은 간내와 간외 담관 담석 진단에 모두 적용된다.간내 담석이 오래되었을 경우에 그 합병증으로 간농양 또는 담관암이 생기는데, 이런 합병증의 발견도 CT를 이용하면 용이해진다.

7. 초음파 내시경(endoscopic ultrasonography; EUS)
초음파 내시경 검사는 통상의 복부 초음파 검사로 담낭 담석과 담낭 융기성 병변의 감별이 어려울 때, 특히 담낭염의 합병 유무를 조사하기 위해 시행된다.

8. 핵자기 공명술(magnetic resonance imaging; MRI)
MRI를 담석 환자의 진단에 이용하지는 않는다. 담석의 진단율이나 정확도에 있어 초음파나 CT와 비교해서 상당히 떨어질 뿐만 아니라 검사비가 비싸고 장비의 이용이 용이하지 않기 때문이다.

담낭 담석이나 담관 담석에서 MRI의 특징적인 소견은 영상이 모두 저밀도로 보이는 것인데, 이런 경우는 담석의 약 60-70%이다.

치료

1. 내과적 치료
1) 경구 담즙산 제제 담석용해 치료법
복통에 대하여 진경제 및 진통제를 투여한다. 경구 담즙산 제제인 chenodeoxycholic acid(CDCA)와 ursodeoxycholic acid (UDCA)가 개발되어, 콜레스테롤 담석의 용해 목적으로 임상에 이용된다.

경구 담즙산용해 요법은 콜레스테롤 담석의 내과적 치료에 기대만큼의 큰 효과를 발휘하지는 못하는 것 같으나 아직까지 임상에서는 무증상 내지 경한 증상을 동반하고 있는 담낭 담석 환자에 대해서 경구 담즙산 제제를 이용한 내과적 치료가 적지 않게 이용되고 있다.

UDCA는 콜레스테롤 합성에 필요한 효소인 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase의 활동을 저하시켜 담즙으로 콜레스테롤 분비를 감소시키고, 장에서의 콜레스테롤 흡수를 저하시킨다는 보고가 있으나 그 정확한 기전은 확실하지 않다.

다른 용해제인 CDCA는 간기능 이상, 설사, 고콜레스테롤혈증 등의 부작용이 있으나 UDCA에는 이러한 부작용이 거의 없다. 최근에 UDCA는 원발성 담즙성 경변증, 경화성 담관염, 만성 담즙정체성 간질환 등에 이용되어 좋은 치료 효과를 나타내고 있다.

2) 직접 접촉성 용해제를 이용한 담석의 용해
경구적으로 약제를 투여하여 담즙 조성 등의 변화를 일으켜 담석 용해 효과를 얻는 것을 ‘간접적 용해요법’이라고 한다면, 담관 또는 담낭내에 직접 약제를 주입하여 담석 용해를 시도하는 것을 ‘직접 용해요법’이라 할 수 있다.

직접 접촉성 용해제의 조건은 용해 속도가 빠르고 독성이 적어야 하며, 독한 냄새가 없어야 하고 폭발성이나 인화성 등이 낮아 취급이 안전해야 한다는 것이다.

2. 외과적 치료
담석증에 의한 합병증을 가진 경우에는 절대적으로 적용된다. 담석 산통의 발작이 거듭되어 활동에 장애를 받게 될 경우에는 비교적 잘 적용된다.

1) 경피 경간 담도경
최근에 세경화된 담도경의 개발과 담도경 검사를 위해서 단기간 내에 누공을 확장하는 기술의 발달로, 경피 경간 담도경 검사법은 담도계 질환의 진단 및 치료 수단으로서 그 중요성이 크게 인정되고 있다.

간내 담석증 환자에서 간 절제술이 적용되는 일부의 예를 제외하고는, 경피 경간 담도경에 의한 담석 제거술이 가장 유력한 치료 수단이라고 할 수 있다.

2) 체외 충격파 쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy ; ESWL)
쇄석기의 충격파 발생 장치에 의해 발생된 충격파가 반사체에 의해 충격파 발생 장치에서 일정거리에 떨어진 한 부위에 전달되고, 이 부위에 초음파 또는 X-선을 이용하여 담석을 조준하게 된다.

충격파가 담낭 안으로 전달되어 담석에 도달하면 압축파가 담석안에 발생하게 되고, 담석 반대편 끝에 전달된 충격파는 장력을 일으켜 담석을 분쇄한다. 담석의 분쇄는 충격파가 집중되는 영역에 국한되며, 담석의 응집력을 넘는 압력이 전달될 때 가능하다.

매 충격파 당 에너지가 높을수록 담석의 분쇄는 잘 일어나지만 상대적으로 조직 손상의 위험도 커진다. 담낭 담석보다 간내 담석, 총담관 담석에서 개별적으로 유용하다.

분쇄물은 스스로 십이지장으로 배출되거나 결석 용해제 또는 접촉 용매에 의해 빠르게 녹아 사라지게 된다.

3) 복강경 담낭 절제술
기존의 개복 담낭 절제술과 마찬가지로 담석을 담낭을 제거하는 근본적인 치료 수단이면서 가장 비침습적인 새로운 수술 방법으로, 담낭 담석 치료의 가장 효과적인 치료법으로 자리 잡았다.

기존의 개복 담낭 절제술은 10cm이상의 큰 피부 절개를 필요로 하였으나, 복강경 담낭 절제술은 개복 절개를 하지 않기 때문에 이로 인한 창상의 동통과 장관 마비를 피할 수 있으며, 수술 후 동통도 거의 느끼지 않게 된다.

이 치료법은 경험의 축적과 함께 적용 범위도 넓어져서 전신마취를 할 수 없는 경우를 제외하고 적용이 가능해졌다.

주요 사용 약물

1. CDCA
담석을 용해시키는데 쓰이는 최적용량은 1일 12-15mg/kg 이지만 비만환자에게는 1일 18-20mg/kg으로의 증량이 필요하다. 1일 10mg/kg 미만의 용량은 효과가 없다.

담석용해에는 보통 12-24개월의 치료기간이 필요하며 용해가 분명히 확인된 뒤에도 3개월 정도 치료가 더 계속되어야 한다. 결석 용해 정도나 재발 유무를 확인하기 위해 경구 담낭 조영술(OCG)나  담낭 초음파 (Ultrasound)가 주기적으로 행해져야 한다.

용량 의존적 설사는 추천용량에 도달시키면 감소되며 용량 의존적으로 혈청 aspartate와 alanine transaminase가 증가될 수 있다. CDCA투여 중단 후 5년 안에 약 50%까지가 담석의 재발을 경험한다.

2. UDCA
적정 용량 사용 시 CDCA와 유사한 효능을 발휘한다. 최적 효능 용량은 1일 10-13mg/kg이며 취침시 한번 투여하는 것이 같은 용량을 하루에 나누어 투여하는 것보다 담즙의 콜레스테롤 포화를 감소시키는 효과가 더 좋다.

최적의 효능이 나타나지 않는 환자에게는 UDCA요법에 lovastatin을 첨가하면 효능이 향상될 수도 있다.

담석재발을 막기 위해 적은 용량의 CDCA투여는 효과가 없는 반면 1일 300mg의 UDCA 투여는 유망한 것으로 밝혀졌다.

또한 비만환자에게 담즙의 콜레스테롤 과포화를 감소시키고자 사용될 때 1일 15mg/kg의 CDCA보다 1일 10mg/kg의 UDCA가 더 유용한 것으로 나타났다. 담석예방에도 우수하다.

3. CDCA/UDCA 병용요법
담석 용해를 촉진시키고 부작용은 감소시키고자 사용되는데 각 담즙산들이 치료 용량의 약 50%일 때 혼합의 전체 효능은 개개의 담즙산들의 효능과 유사하나 CDCA의 부작용은 사라진다.

4. Mono-octanoin
직접 접촉성 용해제로서 담도에 있는 담석을 용해시키고자 주로 사용되었는데 높은 점도 때문에 효능이 제한되고 오심, 구토 또는 통증을 유발시킬 수 있다. 만족할만한 결석의 용해를 위해서는 1-3주가 걸린다.

5. Metyl Tert-butyl Ether
직접용해제로서 점도가 낮은 지방족 에테르이다. 콜레스테롤성 담석을 1-3일 안에 빠르게 용해시키나 담낭의 팽창과 용매의 유출을 막고자 압력 감지기가 달린 펌프가 필요하고 매우 위험한 조작이므로 안전성과 유용성에 대한 더 많은 연구가 필요하다.

약물처방의 예

1. 위장관성 췌장성 소화기능 부전, 담즙 분비 부전, 담석증, 담낭염, 담관염, 황달
- UDCA 25mg 1회 1-2캅셀, 1일 3회 식후 복용, 급성간염환자, 담도폐쇄환자에겐 금기

2. 담즙분비부전으로 오는 간질환, 담석증, 고지혈증, 담도계질환
- UDCA 200mg 1일 3회복용, 완전담도폐쇄시 금기

3. 콜레스테롤 담석증
- UDCA&CDCA (빌레놀®)250mg 1일 3회복용, 빈번한 담즙성 산통이나 담도감염환자, 폐쇄성 황달, 간질환, 중증신장질환환자에겐 금기.

4. 담석에 의한 통증을 호소하는 경우
- UDCA 100mg 1일 3회 복용, Tiropamide 100mg 1일 3회 복용