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4 소화성 궤양 下
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승인 2008.10.06  16:53:15
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임상 증상


심와부 통증의 양상

① 타는 듯하다, 찌르는 듯하다, 쑤시다, 속이 더부룩하다, 배고프다.

② 식후 90분~3시간에 통증 발생, 밤에 환자가 자주 깬다.

③ 음식이나 제산제를 먹으면 통증이 완화될 수 있다. 그러나, 음식에 의한 경우는 gastrin의 반향성 분비로 위산분비가 일어난다.

④ 수일에서 수주 심지어 수개월간 통증이 지속될 수도 있다.

⑤ 통증 기전은 화학 수용체의 산에 의한 자극과 위운동의변화에 기인하는 것으로 보인다.



진단법



일반적으로 소화성 궤양의 진단은 X선 진단 및 내시경검사와 장기의 일부를 조직학적으로 조사하는 생검(biopsy)인데, 특히 생검은 궤양의 양성과 악성의 감별에 중요하다. 요즘에는 H. Pyroli 균의 검출이 소화성 궤양의 진단 및 치료에 필수적으로 중요해 혈청내의 H. Pyroli 항체를 검출하거나 생검에 의한 다양한 방법으로 검출하고 있다.

















Diagnostic Tests for Helicobacter pylori



Test



Comments



Urease assay

Breath

Biopsy

Histology

Culture

Serology



간단하다. 치료 monitor할 때 쓰일 수 있다.

내시경 필요.

내시경 필요. 특별한 염색이 필요.

내시경 필요. 항생제 저항이 생길때 필수적.

현재 감염과 과거 감염을 구별할 수 없다.

역학 도구. 균 제거 후 천천히 titer가 감소.



1) 십이지장 궤양

① Barium examination


② 내시경 검사; 가장 정확한 십이지장 궤양의 진단 방법이다. 바륨 검사로 십이지장 궤양이 발견되었으면, 진단목적으로 내시경을 시행할 필요는 없다. 내시경 검사를 해야 할 때는 아래와 같다.

ⅰ) 바륨 검사상 이상이 없으나 십이지장 궤양이 의심이 될 때

ⅱ) 바륨 검사상 십이지장 모양에 이상(deformity)이 있거나 궤양의 활동 정도가 불분명할 때

ⅲ) 궤양크기가 너무 작거나 너무 얕아서 바륨 검사로는 알아내기 힘든 궤양을 알아낼 때

ⅳ) 활동성 위장관 출혈의 원인으로서 궤양을 발견하거나 배제할 때



③ H. pylori 진단 검사; 전형적인 십이지장 궤양이 있는 대부분의 환자에서는 H. pylori가 있을 것으로 예상되므로 H. pylori 검사가 필요하지 않다. H. pylori와 관련이 없는 십이지장 궤양의 경우는 아래와 같다.

ⅰ) 최근에 NSAIDs를 사용한 경우

ⅱ) 위산 과다 분비 상태의 증상이나 증후가 있는 경우



④ 혈청 Gastrin 검사

ⅰ) 수술을 할 계획인 사람

ⅱ) gastrinoma가 의심이 될 때



2) 위궤양

① 병력 ; 병력이 진단에 큰 의미가 있으나 십이지장 궤양에서 만큼 증상이 특징적이지 않다.



② 바륨 검사 ; 양성 궤양, 악성 궤양 둘 다 큰 만곡보다 작은 만곡에 많다.

ⅰ) 양성을 시사하는 것: ulcer crater 주위로부터 위점막의 주름이 방사되는 양상

ⅱ) 악성을 시사하는 것: 큰 궤양(지름이 3㎝이상), 종양(mass)안의 궤양 바륨 검사상 양성으로 의심되는 궤양의 1-8%는 악성이다. 따라서 위양성과 위음성이 있기 때문에 바륨검사 단독으로는 양성과 악성을 구별할 수 없다.



③ 내시경 ; 궤양을 직접 눈으로 관찰함으로써 궤양의 크기와 위치, 생검으로 조직학적 특성까지 알 수 있다. 악성 궤양을 배제하기 위해 생검 전에 세포학을 위해 brushing을 한 후에 궤양의 안쪽 경계에서 적어도 6개의 생검을 해야 한다. 이와 같은 검사를 함으로써 양성과 악성 궤양을 97%의 정확도로 구별할 수 있다.



④ H. pylori 검사; 위궤양 환자에서는 H. pylori 감염이 있으면 치료를 해야하므로(NSAIDs와 관련이 있는 궤양이더라도) 감염여부를 알아보는 것이 중요하다.



치료 원칙



① H. pylori 양성이면 산억제 치료와 병행해 H. pylori 치료를 해야한다.



② 어떤 치료를 하건 위궤양은 십이지장 궤양에 비해 치유가 느리다.



③ 비록 위궤양은 위산이 정상이거나 감소되었지만, 산 억제제재는 위궤양의 치유에 효과적이다. 위궤양 치료에 H2 수용체 길항제보다는 omeprazole이 더욱 빨리 완치된다.



④ 양성 위궤양은 2-3달 이내에 완전히 치유가 된다. 만일 치유가 되지 않으면 악성을 의심해야 한다. 따라서, 위궤양은 치료 후에 궤양의 완치여부를 내시경 검사를 다시 해 확인해야 한다. 치유가 되지 않음을 확인하면 세포학과 생검을 해야 한다.



⑤ 강력한 산억제 치료를 해 완전한 완치가 되었다고 하더라도 위궤양이 양성이라고 보증할 수 없다. 왜냐하면 이러한 강력한 치료를 해 완치된 궤양의 70%가 결국은 악성으로 판명되기 때문이다.









치료방법



H. pylori 박멸치료



(1) H. pylori 박멸치료 약제

환자에게 훌륭한 순응도를 기대할 수 있는 이상적인 치료 목표는 1주일 치료로 90%의 치유율을 갖는 것이다.



① Classic Triple therapy

Bismuth를 기본으로 다른 종류의 항생제(amoxicillin or tetracycline와 metronidazole)를 2주간 투여하는 요법. 90% 정도의 제균 효과가 있으나 부작용 때문에 현재는 잘 사용하지 않는다.



ⅰ) BMT: bismuth - 120mg q.i.d. with meal and at bedtime metronidazole - 250mg q.i.d. with meal and at bedtime tetracycline - 500mg q.i.d. with meal and at bedtime

ⅱ) BMT + omeprazole: BMT는 동일, omeprazole - 20mg b.i.d. a.c

ⅲ) BMA: bismuth - 120mg q.i.d. with meal and at bedtime metronidazole - 250mg q.i.d. with meal and at bedtime amoxicillin - 500mg q.i.d. with meal and at bedtime

ⅳ) BMA + omeprazole: BMA는 동일, omeprazole - 20mg b.i.d. a.c



② Modified triple therapy

Classic에서 사용한 항생제가 아닌 다른 항생제를 사용한 모든 3제 요법. 부작용이 큰 제한요인이다. 잘 사용하지 않는다.



③ New triple therapy

PPI + dual antibiotics(amoxicillin, clarithromycin, metronidazole 중 2가지)



ⅰ) OMC(MOC, Italian regimen): omeprazole - 20mg b.i.d. a.c metronidazole - 500mg b.i.d. in morning and at bedtime clarithromycin - 500mg b.i.d. in morning and at bedtime

ⅱ) OMA: omeprazole - 20mg b.i.d. a.c metronidazole - 500mg b.i.d. in morning and at bedtime amoxicillin - 1000mg b.i.d. in morning and at bedtime

ⅲ) OAC(AOC, French regimen): omeprazole - 20mg b.i.d. a.c amoxicillin - 1000mg b.i.d. in morning and at bedtime clarithromycin - 500mg b.i.d. in morning and at bedtime



(2) H.pylori 박멸 약제의 선택 - 권고사항(1997년 미국 Digestive Disease Week)



① 치료기간을 가능한 단축할 것(2주 이상의 제균요법은 하지 말고 가급적 7일 요법으로 할 것)

② 제균율이 90%이상으로 보고된 regimen을 선택할 것

③ 심한 부작용이 5%미만인 regimen을 사용할 것

④ 내성균을 억제할 수 있는 regimen 즉 내성균이 10%이상인 약물은 사용하지 말 것






























 



약제조합



1일 투약횟수



투여기간



1회 용량  



첫단계 제균 치료법



omeprazole + amoxicilli + clarithromycin



2



1 또는 2주



omeprazole 20mg

amoxicillin 1000mg

metronidazole 500mg

clarithromycin 500mg



omeprazole + amoxicillin + metronidazole



2



2주



첫단계 치료 실패시

 2차 치료법



omeprazole + bismuth + metronidazole + tetracycline



omeprazole 2

bismuth 4

metronidazole 3

tetracycline 4



1주



omeprazole 상용량

bismuth 120mg

omeprazole 400-500mg

tetracycline 500mg



우리나라는 metronidazole 내성이 95%정도로 심각하고, clarithromycin에 대해서는 7%정도의 내성주가 있을 것으로 추정된다. 따라서 우리나라에서는 AOC(French)가 좋지 않을까 생각된다.



H. pylori를 근절하기 위해서는 omeprazole, amoxicillin, metronidazole 또는 Amoxicillin을 사용하는 3제 요법이 첫 단계 처방이다. 그러나 국내에서 분리된 균주들은 metronidazole에 내성이 높은 것으로 알려져 있으므로 AOC를 1주 동안 시행할 것이 추천된다. 그러나 clarithromycin 사용에 문제가 있는 경우(penicillin에 알레르기가 있을 때)에는 MOC의 1주 투여가 적합할 것으로 보인다. 첫 단계 치료에 실패할 경우에는 omeprazole + bismuth + metronidazole + tetracycline의 4제 요법의 1주 치료가 적합한 것으로 권장된다.



H. pylori 감염 치료 후 박멸 여부 판정은 위궤양, 합병증이 있었던 십이지장 궤양, 증상이 완화되지 않거나 재발된 궤양 등의 경우 투약 완료 4주 후에 시행한다. 2주간의 치료가 1주간의 치료보다 더 효과적인지는 현재로서는 확실치 않다.



(3) 제균 판정

난치성이나 합병증의 과거력이 있는 궤양환자는 반드시 제균 여부를 확인해야 한다. 합병증이 없는 환자가 항생제 치료 후 증상이 없는 경우는 의견이 분분하다.



① 판정 시기: 치료 종료 최소한 4주 후

② 제균 판정 방법: 13C-UBT (제균 후 1-3달 내에 하면 위 음성이 10%) 위점막 생검으로 내시경 검사를 반복



(4) 치료 후 재감염율

아무리 치료를 잘 해도 재감염율이 높으면 치료가 실패로 끝날 가능성이 높다. 재감염율은 예상 외로 낮아 제균 후 재감염율은 선진국에서는 연간 0.5%내외, 개발도상국에서는 연간 1~3% 정도로 추정되기 때문에 아직까지 큰 문제가 되지 않는다.



(5) 부작용

① Pseudomembranous colitis(가성 대장염): 0.5%미만

② 그외의 부작용: 30~50% 환자에서 발생 . 미리 부작용에 대한 교육을 하면 예정대로 투약이 가능하다.

- clarithromycin: 설사, 금속성 맛

-amoxicillin : 알레르기 반응, 항생제에 의한 설사, N/V, 피부발진

-tetracycline : 피부발진, anaphylaxis, 간독성

-metronidazole : 장기-이상감각, 드물게 발작 / 단기-금속성 맛, N/V, 설사 술을 들지 말도록 주의를 주어야 한다(disulfiram-like reaction).

-bismuth: 흑색변, 변비



Antacids



현재는 일반적으로 궤양환자에서 증상 완화를 목적으로 사용돼진다.



① Aluminum hydroxide and Magnesium hydroxide combination aluminum hydorixide - 변비, systemic phosphate depletion magnesium hydroxide - 설사, acid rebound(Mg 이온이 gastrin 분비를 촉진해)



② Calcium carbonate: 10%의 calcium이 흡수된다. acid rebound, milk-alkali syndrome, 신석회증, 진행성 신기능부전



③ Sodium bicarbonate systemic alkalosis



H2 Receptor Antagonists



① 치료

ⅰ) Cimetidine - 300mg q.i.d. with meals and at bedtime, 400mg b.i.d. in morning and at bedtime, 800mg q.d at bedtime

ⅱ) Ranitidine - 150mg b.i.d., 300mg q.d at bedtime

ⅲ) Famotidine - 40mg q.d at bedtime



② 부작용

ⅰ) Cimetidine - Uncommon : antiandrogen

Cr↑, 혈청 aminotransferase↑

hepatic drug metabolism↓

Rare : blood dyscrasia

ⅱ) Ranitidine - Cimetidine과 동일하지만 antiandrogen

and drug metabolism effects는 덜하다

Rare ; hepatitis

ⅲ) Famotidine - Ranitidine과 동일



최근까지는 H2 receptor antagonists는 약제의 안정성과 효과면에서 소화성 궤양 치료에 가장 선호되는 약제였다. 또한 십이지장궤양의 재발을 줄이는데 유지요법으로 사용돼왔다. 궤양 치료효과는 antacid와 같다. 현재에 와서는 H2 receptor antagonists는 종종 H. pylori triple therapy와 병행해 4~6주간 쓰인다.



Coating Agents



① Sucralfate

DU를 치료하고 재발 방지하는 효과는 제산제와 H2 receptor antagonists와 비슷하다.



② Colloidal bismuth



Prostaglandins



주로 E series(PGE1 and PGE2)가 십이지장 궤양 치료에 효과가 있다.



(1) 부작용; 설사, 자궁 수축

일반적으로 부작용과 제제를 만들기 어렵기 때문에 십이지장 궤양의 치료로 쓰이지 않고 있다.



(2) Misoprostol

PGE1 analogue로서 NSAIDs로 유발되는 궤양의 예방에 유일하게 효과가 있는 것으로 알려졌다.



Proton Pump Inhibitors



omeprazole과 lansoprazole은 십이지장 궤양과 erosive esophagitis, ZES(Zollinger-Ellison syndrome)에 사용된다.



① 작용; 최고 효과는 2시간 내이며 24시간 후에는 최고 효과의 50%가 남는다. 억제 작용은 72시간까지 지속된다. 하루 한번 용법으로 투여시 plateau는 4일 후에 이른다. 약을 끊은 후 위산 분비능은 3~5일 후에 정상화된다.



NSAIDs 관련 궤양의 치료 및 예방



(1) 치료

ⅰ) NSAIDs를 끊거나 줄인다.

ⅱ) H. pylori 감염을 치료한다.

ⅲ) NSAIDs를 계속 치료해야 하는 경우

H2 receptor antagonists는 NSAIDs에 의해 궤양 치유가 늦어지나 omeprazole은 영향을 받지 않는다. 따라서 omeprazole로 치료한다.



(2) 예방 ; Misoprostol이 FDA에서 승인한 유일한 NSAIDs 유발 궤양의 예방약이다.



(3) Misoprostol 적응증; NSAIDs를 복용하면서

ⅰ) 궤양의 병력이나 궤양 합병증의 병력이 있는 경우

ⅱ) 스테로이드나 항응고제를 NSAIDs와 동시에 복용하는 경우

ⅲ) 심한 morbid condition인 경우

ⅳ) 70세 이상의 나이



확정적이지는 않지만 H. pylori 감염의 예방적 항생제 치료가 NSAIDs 사용으로 생기는 궤양의 발생율을 낮추므로 NSAIDs 치료를 하기 전에 H. pylori 감염에 대한 선별검사를 하는 것이 바람직하다. NSAIDs에 의해 유발된 소화성 궤양의 완화 및 치료에는 H2수용체 길항제와 proton pump inhibitor가 대부분 사용된다.


























약물



1일 투약횟수



1회용량



Misoprostol



2회 또는 4회



0.2mg



Ranitidine



2회



 



Omeprazole



1회



20 mg



 




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