궤양 치료의 일반 원칙
H. pylori를 가지고 있는 소화성궤양 환자는 H. pylori를 제거하면 궤양 재발이 현저히 줄어들 수 있다.
H. pylori가 확인되지 않은 십이지장궤양 환자나 비스테로이드성 항염제가 원인이 된 경우에 일반적으로 제산제로 위산을 중화하거나 위산 분비 억제제로 산 분비를 억제하고, 국소적으로 작용하는 약제를 선택하여 치료한다.
비스테로이드성 항염제가 원인인 경우는 프로톤 펌프 저해제나 프로스타글란딘 유사체가 더 효과적이라는 보고도 있다. 그러나 작용기전이 다른 여러 가지 약을 복합적으로 사용하는 것이 더 효과적이고, 빨리 치료된다는 보고는 없다. 이들 약제로 치료하는 경우 4~6주 내에 대부분의 궤양은 치료되고, 8주 이상 치료를 요하는 경우도 드물게 있다.
십이지장궤양의 재발을 방지할 목적으로 지속적으로 약물 치료를 계속하는 것은 효과를 인정하고 있으나, 일치된 의견이 아니다. 합병증이 없는 십이지장궤양이 아물고 난 후에 지속적인 치료를 요하는 것이 아니다. 심한 증세를 가지고 자주 재발되거나, 전에 합병증이 있으면서 재발되었던 환자, 다른 질환을 가지고 있어 합병증을 일으킬 가능성이 있거나, 수술을 받을 수 없는 환자들은 재발을 방지하기 위하여 지속적으로 약물 투여를 권하고 있다.
그러나 이들 환자에서 H. pylori의 감염 여부를 다시 확인하여야 하며, 지속적으로 비스테로이드성 항염제를 치료하여야 하는 경우에는 프로스타글란딘 유사체, 프로톤 펌프 저해제, H2수용체 길항제를 같이 사용하는 경우가 있다.
일반약 선택시 문의사항
(1) 언제, 어느 부위 부터 시작했는지 알아본다.
(2) 주 증상이 무엇인지 알아본다.
(3) 식사 또는 제산제를 복용하면 증상이 사라지는지 알아본다.
(4) 병원에서 H. pylori 검사를 실시한 적이 있는지 알아본다.
(5) 최근 아스피린 또는 비스테로이드성 항염제를 복용하였는지 알아본다.
(6) 지금까지 어떠한 치료를 했는지 알아본다.
(7) 현재 질병 특히 성인병(생활습관병)이 있는지 알아본다.
(8) 현재 복용하는 일반약, 전문약, 한약, 건강식품 등이 있는지 알아본다.
(9) 스트레스, 흡연, 음주여부를 알아본다.
(10) 기타 임산부, 수유부인지 알아본다.
일반약의 선택
제산제는 수십년 동안 궤양치료에 사용되어온 약물이다. 그러나 최근 강력한 위산분비 억제제들의 등장으로 효과면에서 다른 약제보다 미약하여 점차 사용이 줄어드는 경향이 있으나, 아직도 궤양치료에 많이 사용하고 있다. Aluminum hydroxide와 magnesium hydroxide의 혼합물이 가장 많이 사용하는 제산제이다.
제산제를 투여하는 목적은 위산을 중화하여 십이지장으로 내려가는 내용물의 산도를 떨어뜨리는데 있다. 또한 위염이나 소화성궤양 환자에서는 위산과다에 의한 통증이 제거되어야 한다. 가장 이상적인 제산제는 먼저 적당량을 투여한 후 중화효과 및 완충효과를 오랫동안 유지하여야 한다. 두번째, 부작용으로 변비 또는 설사가 나타나지 않고 소화 및 흡수과정에 영향을 주지 않아야 한다. 세번째, 복용하기 좋고 복용 후 산반동이나 전신적인 부작용인 알칼리증이 나타나지 않아야 한다.
제산제의 이상적인 중화는 위내용물의 pH를 4~5로 유지시켜주는 것이다. 제산제는 위액분비를 억제하지 못하므로 일정한 중화를 위해서는 계속적인 투여가 필요하다.
제산제는 식후 1~3시간 하루 6번 투여하는 것이 효과적이다. 야간 취침 전에 음식을 섭취하는 경우, 식후 2~3시간 후에 위산분비가 촉진되므로 취침 중 통증을 호소할 수 있다. 그러한 경우, 취침 전에 복용한다. 제산제의 약효는 위산 과다분비, 위가 비게되는 속도, 제산제의 용해도 및 반응속도에 따라 좌우된다. 제산제중 NaHCO3(중조)가 가장 효과가 빠르다. 반면에 탄산가스 발생으로 다시 위산과다를 일으키는 산반동이 일어나고 흡수 후 알카리증을 유발하므로 다량 장기간 연용은 피해야 한다. 또 울혈성심부전 및 신기능저하 환자는 주의하여야
한다.
마그네슘 제산제인 MgCO3나 MgO도 강한 제산제이다. 이들은 설사를 일으킬 수 있으므로 변비를 일으키는 알루미늄 제산제와 병용하면 효과적이다. MgO는 제산작용이 크고 길며 체내 소량 흡수된다. MgCO3는 MgO보다 많이 흡수되고 NaHCO3와 같이 탄산가스를 발생시켜 산반동을 일으킬 수 있다.
칼슘 제산제인 CaCO3는 제산력이 중조보다 강하지만 MgO보다 약하다. 중화효과는 항콜린약물 또는 지방식 투여로 촉진된다. 노인의 경우, 변비를 일으킬 수 있고 산반동을 일으킬 수 있다. 또한 칼슘제제나 우유를 다량으로 장기간 섭취하면 우유 알카리증후군(milk alkali syndrome)을 일으킨다. 우유에는 유당과 갈락토즈가 있어 칼슘의 흡수를 증가시키기 때문이다 결과적으로 고칼슘혈증, 신부전증, 신결 및 석회증(calcinosis)이 나타날 수 있고 부갑상선기능항진과 감별이 어려울 때도 있다.
알루미늄 제산제는 수산화물, 탄산염, 인산염 등이 있고 비흡수성이다. Al(OH)3는 일부 수렴작용과 궤양부위 피복효과가 있지만 변비를 일으키는 단점이 있다. Al(OH)3는 장관 내에서 인산의 흡수를 방해하고 배설을 촉진하므로 칼슘흡수가 증가되어 고칼슘혈증, 저인산혈증, 골격내 칼슘 및 인산의 손실, 무력증 및 식욕 감퇴 등이 나타날 수 있다.
마그네슘과 알루미늄 복합 제산제는 맛이 좋고 설사나 변비를 일으키지 않으며 생화학적인 장애가 없는 것이 장점이다. 마그네슘의 장기 연용으로 고마그네슘혈증을 유발할 수 있다.제산제의 이상적인 제형은 액제이며 분말, 과립제 및 정제 순이다.
위산분비억제제에는 H2 수용체 길항제가 있다. Cimetidine은 가장 먼저 개발된 성분이며 궤양치료에 광범위하게 사용되었던 약물이다. Imidazole ring을 가지고 있고 기초위산분비와 식후 자극 후 위산분비를 효과적으로 감소시킨다. Cimetidine은 400mg 씩 아침 저녁 2회 복용하거나 취침 전에 800 mg을 한번 복용한다. 궤양환자에게는 4주 내지 8주간 복용하게 하고, 치유된 환자에게는 400mg을 지속적으로 투여하면 재발을 방지할 수 있다. 여러 가지 부작용이 있는데 간부전이나 신부전환자에서 정신착란증, transaminase, creatine의 증가, 다량 사용시
항안드로젠의 효과를 보이는 경우도 있다.
Ranitidine은 imidazole ring이 아닌 aminomethyl furan을 가지고 있고 cimetidine에 비교하여 6배의 위산분비 억제 효과를 가지고 있다. 초기 치료에 150mg을 2회 아침 저녁으로 투여하거나, 자기 전에 300mg을 투여한다. AST와 ALT를 증가시키기도 하고 때로는 간염의 소견을 보이는 경우도 있으나 약물을 중단하면 회복된다.
Famotidine은 thiazole ring을 가지고 ranitidine에 비교하여 8~10배의 위산분비 억제 효과를 가지고 있다. 자기 전에 40mg을 복용하고 재발방지를 위한 유지 요법으로 20mg을 투여한다. 약물투여와 연관된 혈액질환들이 있을 수 있고 간에 대한 독성이 ranitidine과 비슷하게 나타난다. 궤양 회복제는 위산분비를 억제하지는 않으나, 궤양치료에는 효과적인 약물이다.
Sucralfate는 sucrose sulfate와 polyhydrunium hydroxide와 복합체로 산성에서 자기화하여 정상 점막에는 붙지 않으나, 궤양저에 12시간 이상 붙어 H+이온의 역확산을 방지하고, 담즙과 펩신과도 결합하여 손상을 방지한다. 또 sucralfate는 점막 내 프로스타글란딘 생성을 증가시켜 점막의 방어기전을 강화한다. 궤양치료에 H2수용체 길항제와 같은 효과가 있고 재발방지에도 효과가 있다. 식사 1시간 전과 자기 전에 1g씩 복용한다.
Colloidal bismuth 복합체는 bismuth와 단백의 응고체를 형성하여 위산과 펩신으로부터 궤양을 보호한다. 위산에 대한 작용은 거의 없고 위점액 겔층과 결합하여 펩신작용을 차단한다. H+이온의 역확산을 방지하고 프로스타글란딘 생성을 증가하여 중탄산, 점액 당단백의 생성을 촉진한다. Bismuth제제는 또 H. pylori를 제거할 수 있다.
항콜린성 약물은 벽세포의 muscarinic 수용체에 길항하여 위산분비를 억제하지만, H2수용체 길항제보다 약하고 위배출시간을 지연시키며 조갈증, 시력혼탁, 부정맥, 뇨정체 등이 있어 초기치료에 권할만한 약물은 아니다.
복약지도
(1) 강한 향신료, 알콜류, 카페인 음료, 아주 차거나 뜨거운 음식은 피하도록 하고, 규칙적인 식사와 생활이 중요하다는 것을 알려 준다
(2) 흡연은 위산 분비를 촉진시키지 않으나 위점막 중의 PG량과 췌장에서의 중탄산 이온의 분비를 저하시키고, 위산을 십이지장으로 유출시키는 것을 증가시켜, 궤양 형성과 관계가 있으므로 금연하도록 권한다.
(3) 5~10%의 알콜 함유 주류나 10%의 위스키는 가스트린 분비에 영향을 주지 않고 위산 분비를 상승시킨다. 따라서 활동기의 궤양인 경우 금주는 반드시 지켜져야 한다.
(4) 커피, 녹차, 청량음료 등의 카페인 함유 음료는 가스트린 분비와 위산 분비를 촉진시키므로 활동기의 궤양 환자는 피하여야 한다.
(5) 비코티코스테로이드성 소염진통제는 부작용으로 소화성궤양이 일어날 수 있다는 것은 잘 알려진 사실이다. 따라서 환자에게 이 종류의 약물을 복용하는지를 묻고, 복용하는 경우 경구제보다는 좌제로 바꾸거나 투약을 중지하도록 한다.
(6) 일반 외래환자의 스트레스와 소화성궤양의 관계는 많은 논란이 있었으나 사회계층, 경제상태, 직종간의 이환율의 차이는 없었기 때문에 현재까지 그 관계가 확실하지 않으나 강한 스트레스는 악화시킬 수 있다.
(7) 소화성궤양 특히 위궤양의 경우에는 항상 위암일 가능성을 염두에 두고 치료해야 한다. 따라서 2~3개월간 열심히 치료를 했음에도 궤양이 잘 낫지 않으면 반드시 위내시경으로 조직검사를 시행하여 암세포의 유무를 확인해야 한다.
(8) 갑자기 복통이 심해질 경우, 위나 십이지장에 천공의 가능성이 있으므로 즉시 병원 응급실을 찾도록 한다.
(9) 피를 토했다든가 또는 흑색 변을 본 경우에는 궤양으로부터 출혈이 있을 가능성이 있으므로 즉시 병원 응급실을 찾도록 한다.
소화성 궤양 치료제 제품 현황
◆ 제산제
구분
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성분
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제품명(제조회사)
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비고
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Al제제
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Al. hydroxide
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암포젤 정(일동)
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Al. dihydroxyallantoinate
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알티마 정(삼일)
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Mg제제
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Mg. hydroxide
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마그밀 정(삼남)
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Mg. oxide
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엠지오 캅셀 (대화)
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Mg. Hydroxide
Dioctahedral smectite
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디오겔 현탁액 (상아)
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Mucoprotection effect
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Ca제제
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Ca. carbonate
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카니트 정(진양)
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Ca. aluminosilicate
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뮤칼겔 현탁액(부광)
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Na제제
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Na. bicarbonate
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타스나 정(넥스팜)
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Al + Mg제제
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Almagate
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알마겔 정, 알마겔 에프 정, 에프 현탁액 (유한)
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Na free
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Al. mg. Silicate
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노이시린 에이 세립, 정(일양)
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Hydrotalcite
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탈시드 정(바이엘)
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Aluminium magnesium carbonate hydroxide
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Simaldrate
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시말탄 정(파비스)
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Al.Mg silicopolyhydrate
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Hydrotalcite
Azulene
L-glutamine
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복합 탈시드 정(바이엘)
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Al. phosphate
Mg(OH)2
Simethicone
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겔포스 엠 현탁액(보령)
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Simethicone 함유
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Al(OH)3
Mg(OH)2
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뉴란타 액, 에이 정, 투 액(대웅)
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Chlorhexidine
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Al + Mg
+ Ca + Na제제
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Al. hydroxide
Ca. carbonate
Mg. Carbonate
Na. bicarbonate
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노루모산, 액, 에이 산, 에이 정(일양)
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Scopolia extDizet 함유
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◆ 위산분비억제
구분
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성분
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제품명(제조회사)
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비고
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H2RA + 제산제
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Ranitidine
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라니원 정 (일동)
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MgO, Mg.Al silicate, Al.Mg(OH)2 monohydrate
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Cimetidine
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아메딘 정 (현대)
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Hydrotalcite, Mg Aluminosilicate NaHCO3
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◆ 궤양회복제
구분
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성분
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제품명(제조회사)
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비고
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단일성분
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Sucralfate
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아루사루민 정, 현탁액 (중외)
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M구내염, 설염
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복합성분
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Sucralfate
Temazepam
Menthol
Scopolia ext
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복합 아루사루민 정 (중외)
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Hydrotalcite, Mg Aluminosilicate
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◆ 세포방어제
구분
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성분
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제품명(제조회사)
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비고
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점막보호제
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Azulene
Urogastrone
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리카렌 정 (하원)
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위산억제제
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Sucralfate
Temazepam
Menthol
Scopolia ext
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유론 킵셀 (삼진)
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점막보호제 및
개스제거제 함유
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Dimethicone
Guaiazulene
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겔마 현탁액 (삼진)
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◆기타제제
구분
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성분
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제품명(제조회사)
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비고
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Alginic acid제제
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Alginate sodium
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라미나지 액 (태준)
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구내염, 설염
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Bismuth복합성분
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Bismuth aluminate
Mg. silicate
Oxethazine
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옥타마 정 (삼남)
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Bismuth succinate
Calcium carbonate
NaHCO3
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스파스모부티놀 정 (하나)
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