건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 ‘심사평가원’)은 2주기(2023년) 고혈압과 당뇨병의 적정성평가를 고혈압·당뇨병·복합질환자를 포괄하는 하나의 통합된 평가로 개선한다고 29일 밝혔다.

기간은 내년 3월부터 2024년 4년 2월까지로 진료분(’24년 3월 이내 심사결정건)을 정했다. 대상환자는 고혈압 또는 당뇨병 주·부상병(I10~13, E10~14)으로 외래를 이용한 환자로 고혈압에는 혈압강하제 2회 이상 원외처방 받고 총 투여일수가 7일 이상으로, 당뇨병 환자의 평가대상기간 이전 1년 혈당강하제를 원외처방 받은 환자 중 외래 방문 횟수 2회 이상으로 정했다.

이들은 건강보험, 의료급여, 보훈 대상다. 또한 대상약제로는 고혈압치료제인 베타차단제, 안지오텐신수용체 차단제 등 12개 성분군으로, 당뇨 치료제는 약효분류번호 396 당뇨병용제 9개 성분군으로 한정했다.

특히 인슐린과 스타틴 처방률의 경우 당뇨병 평가대상자 중 평가대상 기간 동안 인슐린을 처방받은 환자의 비율로 정의해 당뇨병 평가대상자 중 평가대상기간 동안으로 이는 경구혈당강하제 최대용량으로사용하거나 두종류 이상의 약물을 병용해도 당화혈색소가 목표에 도달하지 못하면 인슐린 치료시작을 권고하는 대한당뇨병학회의 권고를 근거로 한다.]

또 스타틴 처방률의 경우 고혈압 당뇨병 복합질환자 중 스타틴을 처방받은 환자의 비율과 전체 스타틴을 처방받은 환자수로 나눠 산술식으로 계산한다. 이는 기존 스타틴 약제인 스타틴 8개 성분군을 기준으로 심바스탄틴, 로바스스타틴, 플루바스타틴 등이다. 

2주기 고혈압·당뇨병 평가 개선 방향은 (환자 중심 평가를 통해  질환 중심 항목별 평가에서 고혈압·당뇨병·복합 환자 평가로, 평가지표 개선에는 과정지표 중심에서 결과지표(선택지표)로 각각 도입한다.

또 일차의료 만성질환 평가강화를 위해서는 의원 평가결과를 양호기관에서 등급으로 공개된다. 

심평원은 그간의 고혈압·당뇨병 적정성평가는 질환별로 나누어 평가했으나, 2023년부터 고혈압·당뇨병·복합질환자 동시 관리를 위해 하나의 평가로 전환하여 의료기관의 평가 부담을 해소 및 환자 측면의 만성질환 관리를 강화한다는 계획이다.

이번 고혈압・당뇨병 평가 대상은 의원이며, 평가지표를 공통지표와 질환별 개별지표로 구분해 일차의료 관리 수준을 평가한 후 평가 등급이 우수한 의원에 대하여 가산금을 지급하게 된다.

아울러, ‘혈압 조절률’과 ‘당화혈색소 조절률’을 선택지표로 신설하여 해당 지표를 선택한 기관을 대상으로 별도 평가를 시행하고, 평가결과에 따라 추가 보상을 시행함으로써 환자의 건강과 직결되는 진료성과를 지속적으로 관리할 예정이다.

2주기 고혈압·당뇨병 적정성 평가는 2023년 3월에서 2024년 2월까지  고혈압 또는 당뇨병 상병으로 혈압 또는 혈당강하제를 원외처방한 의원을 대상으로 시행한다.

평가기준은 총 15개 지표로 고혈압·당뇨병·복합질환자에게 모두 적용되는 공통지표(2개)와 고혈압·당뇨병 질환별 특성을 반영한 개별지표(7개), 선택지표(2개), 모니터링지표(4개)로 구성했으며, 이 중 선택지표(2개)와 모니터링지표(2개)는 2주기 평가에 새롭게 도입됐다.

우선 공통지표(2개)와 개별지표(7개)는 기존 질환별(고혈압·당뇨병) 평가지표를 기반으로 치료지속성 영역은 공통지표로, 검사영역은 개별지표로 구성돼 치료지속성 영역과 검사영역을 나눴다.

치료지속성 영역에는 지속적인 의료기관 이용과 약 처방을 위해 ▲방문지속 환자비율 ▲처방지속 환자비율을 평가한다. 또 검사 영역은 고혈압의 경우 심뇌혈관 및 콩팥질환 등 합병증 예방과 관리를 위해 ▲혈액 검사 시행률 ▲요 일반 검사 시행률 ▲심전도 검사 시행률을 평가하며, 당뇨병은 혈관 및 심혈관 질환, 당뇨병성 망막병증 등 합병증 예방과 관리를 위해 ▲당화혈색소 검사 시행률 ▲지질 검사 시행률 ▲안저 검사 시행률 ▲당뇨병성 신증 선별검사 시행률을 평가한다.

이와 함께, 환자의 건강성과 측정을 위한 결과지표인 ▲혈압 조절률 ▲당화혈색소 조절률을 선택지표로 도입한다.

이어 심평원은 모니터링 지표를 나눠 처방영역 지표(2개)와 결과지표(2개)로 구성했다. 처방영역은 기존 평가와 마찬가지로 당뇨병 환자의 ▲인슐린 처방률을 모니터링 하며, 복합질환자의 이상지질혈증 관리를 위해 ▲스타틴 처방률을 모니터링 지표로 신설했다.

또 결과지표는 고혈압과 당뇨병의 치료 목표 및 관리현황을 파악하기 위해 기존 ▲당뇨병 입원경험 환자비율(국가단위)과 함께 ▲고혈압 입원경험 환자비율(국가단위)을 신설하여 모니터링 한다.

앞서 언급된 부분인 평가결과는 의원의 기관별 종합점수를 등급으로 구분하여 고혈압·당뇨병 기관별 등급과 질환별 등급을 공개할 예정이며, 의원의 일차의료 관리 향상을 위해 등급과 환자구성을 고려하여 가산금을 지급하게 된다.

가산지급 세부 기준은 ’23년 평가결과 산출 후 의료평가조정위원회 논의를 통해 결정된다.

정영애 심평원 평가실장은 “2주기 1차 고혈압・당뇨병 적정성 평가는 기존 평가에서 각각 관리하던 고혈압과 당뇨병을 모두 가진 복합질환자를 통합 관리할 수 있도록 개선했다”며 “환자의 건강성과를 측정할 수 있는 혈압 및 당화혈색소 조절률을 선택지표로 도입함에 따라 일차의료 만성질환 의료의 질 향상과 국민이 필요로 하는 더 많은 정보를 제공할 수 있을 것으로 기대한다”고 전했다.