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29 약국에서 조제실수 사례 수집과 분석
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승인 2012.08.17  10:54:17
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의약품에 관련하는 사고에 한정한 것은 아니지만 의료 사고가 발생했을 경우, 처음에 실시해야 할 것은 환자의 건강피해의 유무를 확인해서 건강피해가 의심이 되는 경우에는 책임을 가지고 적절한 처치를 실시하는 등, 필요에 따라서 대응을 강구하는 것이 중요하다.

동시에 사고 소식을 연락 단계부터 모든 과정에 대한 것을 객관적 사실을 상세하게 기록하는 것이 중요하다.

의약품에 관련된 의료사고가 발생했을 경우 혹은 환자로부터 연락을 받았을 경우에는 구명 조치를 최우선으로 함과 더불어 신속하게 해당 약국의 책임자 또는 관리자에게 보고를 실시한다.

동시에 사고 소식이 연락된 단계로부터 모든 과정에 대해 객관적 사실을 상세하게 기록한다. 약국은 보고에 근거해서 사고사례를 분석하고 재발방지 혹은 사고방지 대책을 책정한다.

더욱이 책정된 사고방지 대책이 직원에게 주지되어 약국에서 확실히 실시되어 사고 방지, 의료의 질 개선으로 연결되는 것이 중요하다.

일본은 후생노동성에서 조제실수 사례를 수집하고, 조제사고 보고는 후생노동성에 의무적으로 하도록 하며, 일본약제사회에서 조제실수 사례의 요인을 분석하여 모든 약국에서 조제사고 방지 대책을 강구하고 있는데 구체적으로 설명하면 다음과 같다.

1. 하인리히의 법칙

   
▲ 하인리히의 법칙
하인리히의 법칙에 의하면 '중대사고' 1건의 배후에는 이것과 같은 종류의 사고 원인에 의한 '가벼운 사고'가 29건 있으며, 더욱이 사고까지는 이르지 않았지만 ‘아차’ 하고 깜짝 놀란 사례 (히야리·하트 사례)가 300건이 있다고 한다.

조제에 있어서 '조제사고'에 이르지는 안았지만 조제과오를 경험하거나 '아차하고 깜짝 놀랐다'는 경험을 가진 약사도 적지 않을 것이다.

이러한 일상의 업무 중에서 경험한 조제과오 사례를 적어 놓고 ① 왜 그러한 일이 일어났는지, ② 어떻게 대처했는지, ③ 이후 이러한 일이 일어나지 않기 위해서는 어떻게 하면 좋은가를 분석해서 대책을 강구해 가는 것은 조제사고를 미연에 방지하는데 있어서 지극히 유효하다.

2. 사례 수집의 의의

약국에서 전에는 사고에 의해 환자에게 건강피해가 발생했을 때에 '사고 보고서'를 쓰는 경우는 있어도 환자에게 영향이 없었던 조제과오 사례는 특별히 보고하지 않고 그때그때만 처리하는 것이 많았다

그러나 사고 보고만으로는 표면화하기 어려운 사고의 경향을 분명하게 하지 못하고, 조제과오 사례를 될 수 있는 한 수집하여 분석하는 것으로써 비로소 중대사고로 연결되는 조직의 약점을 발췌할 수가 있을 것으로 생각된다.

예를 들면 몇 명의 약사가 같은 의약품을 잘못 취급하고 있다면 그 원인은 약사 개개인에게 있는 것이 아니라고 생각되어 약품선반 배치 개선, 취급 실수를 막는 표시 조치, 업무순서의 재검토 등 약국 내 조제환경 정비대책이 필요한 것이라고 생각된다.

3. 사례 수집시의 유의점

조제과오 사례를 수집하는데 있어서 우선 첫 번째로 약국 내 종업원 전원에게 그 목적이나 의의를 주지·이해시키고 있는 것이 중요하다.

두 번째로 제출된 조제과오 사례에 의하여 개인에 대한 질책이나 처벌, 평가는 실시하지 않을 것을 전제로 하지 않으면 안 된다. 이렇게 하여 당사자는 주위의 불필요한 비난으로 골치를 썩이는 일 없이 조제과오 사례를 자발적으로 제출할 수가 있다.

4. 조제과오 사례의 활용

조제과오사례는 즉시 관리자에게 보고되어 즉석에서 일상 업무에 반영되지 않으면 의미가 없다. 또한 구두에 의한 보고는 후일 개선책을 강구하려고 했을 때 깜빡 잊어 놓쳐 버릴 우려도 있다.

따라서 중요한 조제실수 사례는 반드시 기록으로서 남겨 둘 필요가 있으며, 이렇게 하기 위해서는 알기 쉽고 쓰기 쉬운 보고 양식을 정하는 것이 요구된다.

양식에는 체크방식, 자유기재방식(혹은 양자 병용) 등의 방법이 있지만, 개설자나 관리자뿐만 아니라 업무에 종사하는 약사 전원이 논의·검토해서 각 약국의 실정에 맞는 양식을 정하는 것이 바람직하며 리포트양식은 '표'와 같다.

   
▲ 조제미스 사례 리포트 양식(예시)

5. PHARM-2E(조제과오 사례의 개별 분석 툴)

일본 약제사회에서는, 사고 사례의 요인을 분석하여 모든 약국에서 사고 방지 대책을 입안하기 위한 방법으로 “PHARM-2 E 분석법”을 2002년도에 개발했다.

PHARM-2E는 조제미스(히야리·하트) 보고 사례의 요인을 아래와 같이 PRACTICE (조제), HUMAN (사람), APPLIANCE (기기·물건·표시), RElATION(관계, 제휴), MANAGEMENT(조직, 관리)의 5개의 시점과 연계해서 2개의 EENFORCEMENT(교육이나 훈련의 강화)이나 ENGINEERING (시스템 도입, 표시연구, 순서의 매뉴얼화 등)의 시점에서 조제사고 방지 대책을 이끌어내는 방법으로 다각적인 대응책을 입안할 수 있도록 약국·약사를 위한 툴이다.

   
 
그림에 나타나듯이 P (조제)는, H (사람), A (기기·물건·표시), R (제휴)가 잘 기능하므로써 성립되며, 어느 것이나 하나라도 빠지면 P(조제)는 실패한다. 또한 M (조직·관리)는 P (조제)의 기반이다.

PHARM-2E의 기입용지와 메뉴얼은 일본약제사회의 홈페이지(http://www.nichi yaku.or.jp/)의 회원용 정보-조제사고방지대책의 페이지로부터 다운로드 받을 수 있다.

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