6. 조제약 감사

[사례 1] 중간형 인슐린으로서 isophane insuline injection(펜필 N주)를 조제 해야 할 때 속효형 인슐린제제인 neutral insuline injection(펜필 R주)으로 조제되어 있는 것을 조제약감사로 알게 된다. 만약 잘못해 환자에게 교부되어 환자가 사용하고 있다면 사고에 이를 가능성이 있다.

조제사고·과오를 방지하는데 있어서 조제약감사는 가장 중요한 업무 중의 하나이다. 비교적 큰 약국에서는 신입약사가 하는 일은 별로 없다고 생각하고 있지만, 소규모의 약국에서는 신입약사라고 해도 감사를 실시하는 일이 있을 것이다. 근무하고 있는 약국의 룰을 확인하여 정해진 순서를 준수하도록 한다.

◆ 여기가 포인트! ◆
① 처방전·약력·조제약의 순서로 약제명·규격을 정확하게 감사한다.
② 연령, 용법·용량을 재확인 한다.
③ 산제를 감사할 때에는 약제·분포수·1일(1회) 량·전량의 순서로 재확인한다.

환자에게 약제를 교부하기 전에 실시하는 최종 감사는 처방전 접수로부터 조제까지의 각 단계에서 정확하게 행해졌는지 여부를 확인하는 업무 이다. 따라서 감사는 처방 전반에 걸쳐서 하며, 감사의 대상은 다음과 같다.

① 처방전 접수 시의 감사가 적절 했는지 여부
② 의문조회의 내용 및 결과가 적정한 것이었는지 여부
③ 처방과 조제약의 이름·규격·개수의 조합 및 용법·용량의 확인 여부
④ 약봉투나 약제정보제공문서 등의 내용에 잘못은 없는지 여부
⑤ 처방내용이나 약력의 점검 시 금기사항·중복투약·상호작용에 문제는 없는지 여부
⑥ 약력정보에 근거한 조제를 하고 있는지 여부

복수의 약사가 근무하는 약국의 감사에서는 조제업무 전반에 정통한 경험이 풍부한 베테랑 약사가 담당하고 있는 것이 일반적이지만 약사가 1명인 약국도 조제 종료 후에 한 번 더 객관적으로 감사를 실시하므로써 조제 실수를 줄이는 것이 충분히 가능하다. 처방감사의 순서는 아래와 같다.

1) 처방감사의 재검토 및 약력의 확인
처방내용이 약학상 적절한지 어떤지를 확인하는 처방감사는 처방전 접수 시에 행하고 있지만 이 감사의 단계에서 한 번 더 실시하는 것이 중요하다. 처방전 중 성별, 연령, 진료과에 주목하면 이 환자와 진료과에는 부자연스럽다고 생각되는 약제의 양이나 사용 방법이 판명되는 일도 있다.

또한 알레르기력·부작용력, 전회 처방의 용법·용량, 조제상의 조치 등의 약력정보가 더해짐으로써 처방전 접수시에는 불명확 했던 점이 밝혀지는 일도 적지 않다. 최종감사에서 재차 처방감사를 실시하는 것은 조제사고방지를 위해 매우 중요하다.

2) 의문조회의 내용 및 결과 재검토
복수의 약사가 1매의 처방전을 분담해서 조제하는 경우에는 조제자는 분담된 산제 혹은 정제에만 정신을 빼앗기기 쉬워 처방 전체의 의의를 파악하기 어려운 경우가 있다. 감사에서는 처방 전체로서의 의의는 없는지, 약력도 참조하면서 모든 내용에 대해 재검토해야 한다.

더욱이 의문조회를 마친 사항에 대해서도 다시 살펴봐서 조회의 발생이유, 회답내용에 대해 재검토한다.

조회결과에 의문점이 있는 경우는 조회한 약사에게 재확인해서 필요하면 재조회하는 것도 필요하다.

3) 조제약의 확인
약제를 교부하기 전에 처방전과 조제약이 일치하는지, 조제누락이 없는지, 조제약에 실수가 없는지 등을 반드시 확인한다.

조제약을 확인할 때에는 우선 처방전을 읽고 준비해야 할 약의 이미지를 생각하면서 조제약을 확인하도록 유의한다. 반대로 조제약을 먼저 보고 감사하면 조제약의 이미지로 조제미스를 놓치기 쉽게 된다.

복수의 규격이 있는 의약품, 외형이 비슷한 의약품의 취급 실수를 방지하기 위해서도 우선 처방전을 제대로 읽는 것이 포인트가 된다.

약사가 1명이 근무하는 경우에는 약제를 구비하는 행위와 교부하는 사이에 최소한 한 템포 ‘간격’를 두어 조제약을 재확인하는 것이 필요하다.

구체적으로는 조제 후에 게속해서 감사를 하면 착각을 그대로 간과할 우려가 있기 때문에 될 수 있으면 조금 시간을 갖고 다른 장소에서 감사를 실시하고, 조제한 순서와는 역순서로 감사하는 등 새로운 눈으로 처방을 보도록 하면 지금까지 점검하지 못했던 미스를 발견하는 일이 있다.

어느 경우에도 조제누락을 방지하려면 처방 순번(또는 역순서) 대로에 감사하는 것이 중요하다.

【조제약의 확인 포인트】
1. 처방전 읽을 때 실수 방지→우선 처방전을 읽고 다음에 조제약을 본다.
2. 조제누락의 방지→ 처방전에 기재된 차례(또는 역순)에 감사한다.
3. 중대한 조제사고 방지→특히 안전관리가 필요한 의약품에는 주의한다.

(1) 산제·수제의 감사
[사례 2] 「할로페리돌 세립( 1%) 0.025g/ 1일 1회 아침 식사 후 28 일분」의 처방을 할로페리돌 세립(1%)을 전량 0.7g 칭량 해야 할 때, 7.0g 칭량. 전량 감사를 실시하지 않고 환자에게 약제를 교부. 환자는 4일간 복용하고 강한 근긴장이상 (dystonia) 증상을 나타내 입원(약사배상책임보험사례로부터).

[사례 3] 「테오도르DS (20%) 1회 0.2 g」의 처방의 분포량에 불균형.
1회량 0.12g-0.31g이다. 환자는 9개월 여자아이. 복용 후 테오필린 중독으로 심하게 흥분해 입원(약사배상책임보험사례로부터).

산제나 수제의 조제는 혼합이나 희석이 이루어지기 때문에 조제 종료 시(감사 시)에는 각 약제마다의 저울 칭량한 양이 명확하지 않게 된다. 저울 칭취량을 자동 인식할 수 있는 「산제·수제감사 시스템」을 이용해 확인을 하는 약국도 있지만 일반적으로는 조제자가 저울칭취량을 기입한 조제메모를 작성해 두어서 감사 시에 확인할 수 있도록 하는 사례가 많다.

조제 메모 등으로 칭량미스를 방지하는 것이 충분히 가능하며, 약제 교부 후의 재검토에도 활용할 수 있다.

또한 산제의 경우 1일 량씩 분포할 때는 매번 전량과 1일량 양쪽의 무게를 확인함으로써 칭취 누락, 중복 칭량, 분포오차를 확인할 수 있다. 만성질환으로 처방이 장기인 경우에는 분포기의 양 끝에 해당되는 포장 (1일분)과 한가운데에 해당되는 부분 (1일분)을 칭량해서 분포오차를 체크하고 있는 약국도 많다. 특히 안전관리가 필요한 의약품의 경우에는 1일량 씩 중량을 확인하도록 유의하고 있다.

이외에도 산제나 수제에 대해서는 형상·색조·이물이나 타약의 혼입 등을 시각으로 확인하여 혼합여부, 처방일수와 분포수가 일치하는지, 부형제의 종류와 양이 적절한가를 확인하는 것이 필요하다.

(2) 일포화 약제의 확인
일포화한 약제에 대해서도 반드시 감사를 실시하는 것이 필요하다. 일반적으로 행해지고 있는 감사는 조제자가 공 PTP (또는 모서리 부분)나 heat seal(1시트 포장)을 취급 할 때 일포화한 약제와 함께 감사를 실시해서 확인하는 방법이다.

또한 약제 본체에 각인된 기호 등으로 분포내용을 확인하는 동시에 각 포의 정수를 확인하고 정제 등이 이른바 “건너뛰어 누락되는 것"에도 주위를 기울여야 한다.

이외에도 복용 시점마다 각인이나 색, 표식이 잘못되어 있지 않은가, 일포화의 누락이 없는가 등을 확인하는 일도 필요하다.

4) 약봉투 및 약제정보제공문서의 재확인
약봉투나 약제정보제공문서의 실수는 환자에게 건강피해를 입히는 것으로 연결되기 때문에 감사에서 다음과 같은 것을 반드시 확인할 필요가 있다.

(1)약봉투나 약제정보제공문서에 필요사항이 제대로 기재되어 있는가
(2)기재내용에 잘못은 없는가
(3) 약봉투에 다른 것이 들어가는 실수는 없는가

인쇄한 약봉투·약제정보제공문서도 과신해서는 안 된다. 또 처방전을 접수할 때에 정리번호 (조제약 교부번호)를 붙이는 약국인 경우에는 처방전 접수번호와 약봉투 번호가 일치하고 있는지 등도 확인한다.

5) 첨부기구 등의 확인
조제약에 첨부하여 교부해야 하는 기구나 설명서 등이 있는 경우에 그것을 넣는 것을 잊어버리지 않았는지 확인한다. 점안제의 차광 봉투 등도 마찬가지이다.

6) 조제인(印) 확인과 감사인(印) 날인
감사에서는 처방전에 조제가 종료됬다는 취지를 나타내는 「조제인」이 있는지를 확인한다. 조제인는 조제의 책임 소재를 분명하게 하는 데 필요하다.

또 감사를 실시한 후에는 처방전과 약봉투에「감사인」을 찍어서 해당조제가 감사가 끝난 상태인 것을 다른 약사에게 알리는 것이 중요하다.

최종 감사에서는 「아무리 주의해도 사람은 반드시 실수 한다」것을 가슴 속 깊이 새겨 실수가 없는가를 꼼꼼하게 점검하는 것이 중요하다. 「베테랑이 조제했기 때문에 괜찮아」하는 것 등은 있을 수 없다.

또 감사하는 약사와 교부하는 약사가 다른 약국에서는 감사자가 교부하는 약사에게 교부할 때 여러 가지 유의사항을 부전지나 메모 혹은 구두로 알려 주는 것이 바람직하다.

조제미스 방지뿐만 아니라 복수의 약사가 교부하는 입장에 서는 것이므로 약력정보를 간과하는 등의 실수를 감소시키는 효과를 기대할 수 있다.