4. 조제(의약품의 조제)

2) 산제·과립제의 조제 (계량조제)
[사례 12] 분포 방법의 실수
‘페니토인산10% 360mg/1일 3회 매식후’에 분포하도록 한 것을 1일 2회 분포. 환자는 처방량의 1.5 배량의 페니토인을 약 1개월간 복용하고 컨디션이 나빠져서 입원. 치료를 담당한 처방한 의사가 조제 잘못을 깨달았다.(약사배상책임보험사례로부터)

계량조제에만 해당하는 것은 아니지만 계량조제에서 특히 ‘조제사고를 냈을 경우 환자에게 미치는 건강피해의 위험성이 높은 의약품’을 각 약국에서 리스트업 하고, 이러한 의약품을 취급할 때는 세심한 주위를 기울이도록 노력할 필요가 있다.

a) 부형제를 사용할 때의 주의사항
가) 원칙적으로 Saccha lactose(SL)를 사용한다.

나) 다음 약품은 Corn Starch(CS)를 사용한다. 예) Isoniazid, aminophylline

다) 부형제 첨가기준
① 1포량이 0.20g 미만인 경우 부형제를 가한다.
② 부형제 첨가량은 1포 당 0.2g씩 첨가한다.

라) 다음 약품은 부형제를 첨가하지 않는다.
① 건조시럽 - 예) Formoterol Dry Syr
② 단일 과립제
③ 서방형 캅셀제제
④ 항암제 및 면역억제제(단, 면역억제제 소량 장기 복용 시는 분포를 고르게 하기 위해 부형제를 첨가한다)
⑤ Ketone diet 환자(단, 극소량으로 유산지에서 조차 손실이 큰 경우 부형제를 일정량 첨가한다)

[사례 13] 환자는 O세 아이로 심실중격결손으로 퇴원 직후. ‘디곡신산 0.1% 0.03mg분 2 아침·저녁식사 후 7일분’이라고 기재된 처방. 0.03 mg은 주약량 표시. 1포 0.3g으로 하기 위해 칭량 시, 7일분으로서 ‘디곡신산 0.1% 0.21g+부형제(유당) 3.99g’을 칭량해야 할 때, ‘디곡신산 0.1% 0.21g+디곡신산 0.1% 3.99g’ 혹은 ‘유당 0.21 g+디곡신산 0.1% 3.99g’을 잘못해 칭량했다.

서맥·구토 발현으로 혈액검사 결과, 디곡신 중독과 진단. 입원·요양. 다음날 서맥·구토완화. 3일 후, 우유 섭취 가능하게 됐다. (약사배상책임보험사례로부터)

산제의 양이 적을 때에는 분포나 복용을 용이하게 하기 위해서 통상 유당 또는 옥수수전분 등을 더해 1회량을 0.3~1g으로 하는 방법을 취하고 있다. 또한 유아의 경우에는 조제의 정확성을 잃지 않는 한 가능한 한 소량으로 하는 것이 바람직하다.

부형제의 첨가량이 조제마다 바뀌면 1회 복용량이 그때마다 바뀌게 돼 환자에게 불안을 주게 된다. 따라서 부형제의 양은 조제 내규 등에 의해 통일하고 또한 환자마다 약력에 기록하는 것으로 전 약사가 같은 부형을 실시하도록 해서 환자에게 불필요한 불안을 주지 않게 하는 것이 중요하다.

(4) 약제의 충전
[사례 14] 약제의 보충 시 셀텍트(Oxatomide)세립의 소용기에 잘못해서 세레네스세립을 충전. 셀텍트가 처방된 10명의 소아에게 세레네스를 투약. 그 중 8명이 복용해 5명이 입원. (약사배상책임보험사례로부터)

보관병(Stock container)의 충전미스는 조제 후 조제약감사로 의약품의 실수를 발견할 수 없고, 피해가 복수의 환자에게 미칠 가능성이 있기 때문에 신중하게 실시할 필요가 있다.

보관병의 의약품명과 시판제제의 의약품명을 조합하고 농도가 다른 약제가 있는 경우에는 그 확인도 실시한다.

충전미스를 방지하기 위해서는 복수의 약사가 확인하고, 충전을 할 때 조제 대상마다 한 종류씩 신중하게 실시하고 복수로 모아 한꺼번에 실시하지 않는 등의 주의가 필요하다. 또한 가능한 한 산제 감사 시스템을 이용하는 것이 바람직하다.

충전은 보관병 내의 산제를 다 사용하고 나서 실시하는 것이 원칙이지만, 조제 도중에 보관병 내의 산제가 없어져 조제를 중단하고 충전하는 것은 조제 및 충전의 미스로 연결되므로 가능한 한 피해야 한다.

더욱이 산제의 보충 업무의 순서를 각 약국마다 자체적으로 결정해두는 것이 충전미스를 막는데 유효하다. 충전 후에는 충전일시, 충전 의약품명, 충전 자, 확인자 등의 기록을 붙여 책임을 명확하게 해 두는 것이 바람직하다.

[의약품 충전의 주의점]
1. 가능한 한 소포장품을 구입하며 가급적 충전을 피한다.
2. 충전 시에는 다른 사람에게 얘기해 라벨 확인을 받고 나서 충전 작업을 실시한다.
3. 혼자서 충전하는 경우에는 충전 후 충전 원병과 충전 전병을 하나의 바구니 안에 넣어 두고 잠시 후에 감사를 하여 산제선반에 되돌려 놓는다.
4. 충전 시에는 산제 감사 시스템을 이용하고 산제감사에서 출력된 의약품명 씰을 충전병에 붙인다.

(5) 예제제
[사례 15] ‘디곡신산 0.1%(1mg/g) 0.1g분 2 아침저녁 식전 28일분’이라고 기재된 처방전. 환자는 7세 남자아이. 0.1g 칭량하는 것을 1g을 칭량했다.

약국에서 0.01%산(0.1mg/g)을 예제조 했기 때문에 이것을 1g 칭량한다고 생각하고 했지만 실제로는 0.1%산(1mg/g)을 1g 칭량했다. (약사배상책임보험사례로부터)

저울 칭량이 미량으로 계량이 곤란하거나 칭량 오차를 줄이기 위해서 디기탈리스 제제, 황산아트로핀 제제 등의 예제를 실시하는 일이 있다. 예제제의 과정이나 충전시의 실수는 중대한 사고를 불러오고 환자 피해가 확대할 위험성이 높다.

예제를 실시하는 경우는 될 수 있으면 ‘보관병에서 꺼냄→칭량→ 분포→약품선반에 수납’의 각 단계에서 다른 약사에게 확인받는 등 신중하게 실시하는 것이 바람직하다.

3) 내용액제의 조제
내용액제는 유아, 소아, 고령자가 복용하기 쉬운 제형이지만 미생물 오염이나 품질이 떨어지는 것에 주의가 필요하다.

[내용액제 조제의 주의점]
1. 배합변화에 주의한다.
2. 소아에게 투여가 많기 때문에 용법·용량에 주의한다.
3. 미생물에 의한 오염에 주의한다.
4. 장기 투약의 경우는 원액으로 조제하고 복용방법이나 보존방법 등을 설명한다.
5. 정제수 등을 첨가할 때는 그때마다 희석이 다르지 않게 조제 내규를 마련한다.

(1) 일반지침
a) 병 단위로만 투약하는 약
예) Ferrummate Syr, Ferrum-Kid, Alvityl Syr

b) 항생제 Dry syrup 조제
가) 항생제 Dry Syr 제제의 약용량과 평량치의 관계를 숙지하고 있어야 한다.

나) 유효기간 내 복용할 양만 액제로 조제해서 투약하고, 나머지는 환자가 복용 시 사용하도록 안내문을 첨부한다.
- 건조시럽 제제를 투약병에 넣고 조제 후 총량을 투약병에 표시해 투약한다.
- 환자가 원할 경우 액제로 조제해서 투약하지 않고 파우더를 투약병에 담아 투약한다.
- powder로 투약하는 경우에는 “항생제 시럽 복용방법”을 작성해 첨부한다.

다) 유효기간이 짧고 사용량이 많지 않은 Dry Syr제는 필요량만 평량해 조제한다.

라) 사용량이 많은 건조시럽은 원병을 한 번에 조제한 후 냉장고에 보관하고, 처방이 나오면 처방량 만큼 투여한다.

c) 내용액제 중에서, 색깔, 점도가 유사한 경우가 있으므로 주의해 조제한다.
mycin Syr vs Ibuprofen Syr nophen Syr vs 2% Rhinnathiol Syr zepine Syr vs Megesterol Suspension

d) 현탁액제는 투약병에 담기 전 충분히 흔들어 균질화하고, 마개가 잘 맞는지 확인한다. 예) Megesterol Suspension

(2) 내용액제의 일반적인 조제순서
a) 처방내용을 감사 한다(분량, 배합변화 등)

b) 처방된 의약품 평취량을 계산한다.

c) 부형의 유무를 감안해서 전량을 계산한다.

d) 라벨 또는 약봉투를 작성한다.

e) 투약병의 크기를 결정한다.

f) 투약병을 세정한다.
g) 건조시럽을 조제할 때 정제수를 사용한다.

h) 세정된 메스실린더를 이용해서 평량한다.

i) 평량의 순서는 통상 처방기재의 순서로 하지만 배합의약품에 의해서 순서를 변경한다. 마약은 사고방지의 관점에서 마지막에 평량한다.

j) 고형의약품은 원칙적으로 최초에 평량·용해하고 여과한다.

k) 시럽제가 복수 처방된 경우에는 전량으로 한 후 감사 전에는 흔들어 혼합하지 않는다.

l) 라벨을 투약병에 부칠 때는 눈금이 가리지 않도록 주의한다.

m) 조제감사는 처방전과 조제한 내용을 확인해서 전량 및 이물을 확인한다. 감사에서는 냄새, 액량, 침전, 현탁성, 이물 등을 확인한다. 감사 종료 후 흔들어서 균질하게 한다.

(3) 항생제 건조시럽 조견표 및 보관방법
a) 세프질시럽 0.513g/1ml(냉장보관 2주간)

b) 바난건조시럽 0.2g(냉장보관 2주간)

c) 클래리시드건조시럽 0.7048(실온보관)

d) 세파클러건조시럽 0.6667(냉장보관 2주간)

e) 파목신(아모넥스)건조시럽 0.774(냉장보관 1주간, 침전이 매우 잘 되므로 오래된 것은 많이 흔들어야 함)

f) 지스로맥스건조시럽 0.8(실온보관)

g) 듀리세프건조시럽 0.555(냉장보관 2주간, 실온보관 1주간, 경험상 냉장 보관하는 것 중 가장 안정된 건조시럽형태로 느껴짐)

h) 로라비드건조시럽 0.6369

i) 디푸루칸건조시럽 0.628