4. 조제(의약품의 조제)

조제사고의 현상에서 설명한대로 조제에 있어서 조제실수 사례의 약 40%는 의약품의 취급 실수이다. 의약품의 취급 실수는 환자에게 건강 피해가 발생할 가능성이 높고, 실제로 약사배상책임보험의 보고 사례를 봐도 의약품의 취급 실수가 원인이 되는 사고가 많다.

따라서 각 약국에 있어서 의약품의 취급 실수의 방지에 중점을 둔다양한 대책을 강구할 필요가 있다.

언급할 필요도 없지만 조제의 기본은 ‘세심한 주위를 기울여 정확하게 약을 조제 한다’는 것이다. 약국의 업무 가운데 ‘처방전조제’의 비율이 높아지고 있으므로 각 약국에서는 환자의 대기시간 단축을 우선적으로 생각할 수 있지만 조제에 요구되는 것은 스피드 제일주의가 아니라 정확성이다.

1) 정제·캡슐제의 조제(계수조제)
약국에 있어서 가장 횟수가 많은 조제 행위가 정제·캡슐제의 계수조제이다. 계수조제의 특징은 ‘작업이 단순하고’ ‘조제시간이 짧다’는 것 등을 들 수 있는데 이렇게 하기 위해서는 습관적으로 처방전을 빨리 읽고 나서, 약품진열 선반에서 손을 정확히 보지 않고 약을 꺼내는 행위가 이뤄지는 경향이 있다.

또한 낯선 의료기관의 처방전에 의약품명이나 규격이 정확하게 쓰여 있지 않을 때에 무리하게 판독하거나 규격이 1종류 밖에 없다고 믿어 버리고 그대로 조제해 버리는 일도 있을 수 있다.

계수조제에서 의약품의 취급 실수 방지책으로 아래와 같은 포인트를 들 수 있지만 어쨌든 약품보관 선반에서 꺼낸 의약품을 한 번 더 스스로 감사해서 취급 실수가 없는가를 재확인하는 것이 중요하다.

(1) 일반지침
a) 처방검토 지침에 의해 검토된 처방내용대로 조제하되, 의문사항이 있으면 처방검토 담당약사 또는 감사담당약사와 상의해 업무를 수행하도록 한다.

b) 환자의 안전성을 고려하여 HIV 감염환자의 경우는 약품의 원형 그대로 투약함을 원칙으로 하되, 환자가 원하는 경우에는 반알 조제 또는 가루조제를 할 수 있다.

c) 조제자의 안전성을 고려해 최기형 유발약물 또는 항암제의 경우는 정제 또는 캅셀제로 조제해 투약할 수 있다. 이 경우에는 1회 용량을 반드시 환자에게 복약지도를 한다.

d) 정제의 혼합투여
가) 함량 2종 이상인 정제에 있어서 1회 복용량이 혼합투여로 인해 결정될 수 있다면 혼합 투여하고, 산제조제를 피한다.(예: warfarin 3.25mg qd → warfarin 5mg 1/4T + warfarin 2mg 1T)

나) 동일한 약품의 제형 혼합투여
①1회 복용량이 정제로서 투약이 불가능하면서 해당 정제의 제형이 산제가 없는 경우에는 정제로 투여하고 남은 용량만을 분쇄해 산제조제로 투약한다.(예: warfarin 2.2mg qd → warfarin 2mg 1T qd, 0.2mg 산제 조제)

②1회 복용량이 정제로서 투약이 불가능하면서 해당 정제가 산제의 제형으로 비치되어 있는 경우에는 남은 용량이 아닌 1회 복용 전량을 산제 조제한다.

e) 약품의 안전성과 약효를 고려하여 장용정, 서방정, 흡습성이 있는 정제의 경우는 분할 조제나 분쇄를 하지 않도록 하고, 흡습성이 있는 정제에 한해 분할 투여 필요 시 사용직전에 분할 또는 분쇄하도록 한다.(예: K-contin, MS-contin, Valproate SR)

f) 분할 투여
가) 캅셀제이면서 1회 복용량이 1/2캅셀인 경우는 산제 조제를 원칙으로 한다.

나) 1회 복용량이 1/2정인 정
①분할하여 조제하는 경우 카터기나 카터가위를 이용해 정확하게 분할하도록 한다.

②나정이나 당의정은 환자가 원하는 경우에는 산제로 변경해 투약할 수 있다.

③장용정의 경우는 분할 또는 분쇄가 불가능한 것이 원칙이지만, 환자의 상태와 의료진과의 상담 등을 통해 투약방법을 결정할 수 있다.

g) 위의 내용은 기본 원칙이기는 하지만, 환자가 요구하는 경우는 약효에 영향을 주지 않는 한도 내에서 환자의 요구에 응하도록 한다.

h) 기타 참고사항
가) 소아조제계의 정제 조제지침
①만 5세 이상인 경우 정제 투여를 원칙으로 한다. 필요시 조제 전 환아가 정제를 복용할 수 있는지 문의한다.

②만 5세 미만인 경우 액제, 산제로 투여하는 것을 원칙으로 한다. 단 외래환자의 경우 물에 녹는 정제는 정제로 투여한다.

③정제를 분할 투여하는 경우의 원칙
- 원칙적으로 할선이 있는 경우 나정은 1/4정까지 정제단 위로 투여한다. 그 외에는 분쇄하여 산제로 투여한다.

- Coating된 정제 중 할선이 없는 경우에는 1/2정 단위로 잘라서 투여한다. 예) Bearse, Beszyme, Dipyridamol(75mg), Famotidine, Feroba you?, ine, Ranitidine, Sulfasalazine

- 연질캅셀제는 분할 투여하지 않는다. (안정성 문제)

(2) 정제·캡슐제의 조제 시 주의할 사항
a) 의약품명과 규격(함량)을 정확하게 읽는다.
[사례 1] ‘페니토인 25mg정 4정/2 x아침저녁·30일분’의 처방을 ‘페니토인 100mg정 4정/2 x아침저녁·30일분’으로 잘못 투약.

환자가 인식한 것은 30일분을 다 복용할 무렵으로 환자는 복용중의 괴로움을 호소했다. (약사배상책임보험사례로부터)

우선 의약품명과 규격(몇 mg정 등)을 정확하게 읽는 것.

규격이 기재되지 않은 경우에는 자신의 지식·경험이나 자기 약국의 재고의 범위에서 판단하지 말고 복수규격의 유무를 확인한 후에 의문조회를 실시할 필요가 있다.

사례 1은 처방전에 ‘페니토인 25mg정’이라고 명기돼 있었음에도 불구하고 ‘페니토인 100mg정’을 잘못 조제한 예이지만 처방전에 ‘페니토인 정’이라고만 써져 있는 경우에는 25mg정인지 100mg정인지, 또는 페니토인 D, E, F 라는 페니토인 배합제일 가능성은 없는지와 용량, 환자의 연령 등을 같이 검토해서 의문조회할 필요가 있다.

같은 예로 ‘다오닐 1.25mg정’의 처방을 ‘다오닐 2.5mg정’으로 잘못 투약해서 환자가 저혈당증상을 호소한 사례, ‘Manidipine 5mg정’의 처방을 ‘Manidipine 10mg정’으로 잘못 투약해서 환자가 저혈압으로 쓰러진 사례, 테그레톨 100mg정과 200mg정의 잘못된 투약이나 테오필린 50mg정과 100mg정의 잘못된 투약에 의해서 환자에게 건강피해를 입힌 사례 등이 보고되고 있다.

복수 규격(함량)이 있는 약제의 취급 실수는 약사가 일으키기 쉬운 조제미스 중의 하나이다. 이 사례에서는 처방전에 규격이 기재돼 있지만 실제로는 복수 규격이 있는 약제라도 규격이 기재되지 않은 처방전을 받는 경우도 있다. 다른 규격이 있는지 없는지를 항상 점검해서 조제에 임하도록 한다.

페니토인은 약간의 증량에서도 갑자기 혈중농도가 상승해(비선형), 중독증상을 나타내기 때문에 특히 주의가 필요하다.

◆ 여기가 포인트
① 복수 규격(함량)이 있는지를 항상 점검한다.
② 명칭이 유사하고 외관이 유사한 것은 항상 주의하도록 한다.
③ 주의해야 할 약제를 파악한다.
④ 규격이 기재되지 않은 경우에는 반드시 의사에게 의문조회를 실시한다.

b) 투여량이 적정한가, 용법이 맞는지를 확인한다.
[사례 2] ‘Amoxicillin 6정/2x아침, 저녁(1회 3정)’의 처방을 Amoban(Zopiclone)으로 잘못 조제. 환자는 복용 5 일째 되는 날 차를 운전하다 사고가 발생. 환자는 컨디션이 나쁘다고 호소해 복용을 중지하고 병원에서 진찰. 그 때 가지고 있던 복용약을 확인한 결과 조제가 잘못된 것이 판명됐다. 그 동안 두 번의 요실금 증상 경험이 있었음.(약사배상책임보험사례로부터)

이 사례에서 Zopiclone은 상품명이 Amoban으로 불면증치료제로서 용법은 1일 1회 취침 전에 1정을 복용하는 약이기 때문에 ‘Zopiclone 1회 3정·1일 2회 아침저녁 복용은 있을 수 없다’는 것을 인식하고 있으면 절대로 일어날 수 없는 사례이다.

이 외에도 테그레톨과 테오필린, Gliclazide와 Glycyron, Almarl(혈압강하제)와 Amaryl(혈당강하제) 등의 잘못 투약에 의해서 환자에게 건강피해를 준 사례나, 건강피해는 발생하지 않았지만 Predonine(부신피질홀몬제)과 Pursennide(변비약)의 잘못 투약 등이 보고되고 있다. 다른 처방약이나 용법·용량 등을 점검해 해당 처방약이 부자연스럽지 않은지 재확인해야 한다.

c) 의약품의 낱알 취급 실수와 1 PTP시트의 개수에 주의한다.
[사례 3] ‘Ferromia(철분제제)정 1정/1x저녁식사 후·14일분’의 처방을 Ferromia 10정 과 Sodium valproate(100mg) 정 4정으로 잘못 투약. 임신 5개월 된 환자. 환자는 Sodium valproate(항전간제)정을 복용하고, 3정 복용한 시점에서 눈치를 챘다. 출산 후의 배상책임이기 때문에 잘못된 조제증명서가 청구됐다(약사배상책임보험사례로부터).

이 사례와 같이 10정 PTP시트와 낱알 약품을 약품선반에서 꺼낼 때 잘 확인하지 않으면 낱알 약품을 되돌려 놓을 때 다른 의약품 선반에 넣는 경우도 있다. 취급 실수 방지를 위해서는 약품선반에서 의약품을 꺼낼 때, 셀 때, 되돌려 놓을 때 의약품을 눈으로 확인하는 습관을 몸에 익히는 것이 중요하다.

또 최근에는 10정 시트에서 Weekly포장(14정, 21정)으로 변경되는 의약품이 많다. 1 PTP시트의 약품수가 몇 정 인지를 확인해서 과부족의 실수를 범하지 않도록 주의해야 한다.

[취급상 틀리기 쉬운 의약품]
1. 의약품명이 유사한 것(테그레톨과 테오돌)
2. 의약품명은 같고 어미(접두어·접미어)가 다른 것(놀박덱스와 놀박덱스 D, 베게타민정 A와 베게타민정 B)
3. 의약품명은 같은데 복수의 규격이나 제형이 있는 것(Adalat, Atalax P)
4. 포장, 본체의 외관(형태, 색, 크기)이 비슷한 것(아모판과 벤자린, 유글루콘 1.25mg정과 메젯트 250mg정)
5. 약효가 유사하기 때문에 의약품의 배치가 가까운 것(Tofranil과 Anafranil)
6. 약효는 반대이지만 동일 진료과이기 때문에 약의 배치가 가까운 것(Utemerin과 Metenalin, Thiuragyl과 Thyradin 등).