2. 처방감사

2) 약력확인
각 환자의 약물요법의 추이를 기록해서 필요시에 검색할 수 있도록 관리 보존하는 것을 약력관리라 한다. 교부한 약제의 기록은 약사가 의사에게 처방전에 대한 조회 시 회답을 포함해서 동일 환자에 대한 조제방법의 통일에 유용하다.

또한 복수의 병원 혹은 여러 진료과에 수진하고 있는 환자의 경우 동효약의 중복 교부를 발견할 수 있다. 또한 부작용, 약물상호작용의 발현의 유무도 중요한 정보인 것이다.

약력관리의 업무는 과거와 현재 사용 중인 투약력을 중심으로 환자의 기초정보와 사용 의약품에 관한 모든 정보와 복약지도 내용의 기舅?요구 된다. 이 기록이 정확한 만큼 환자가 받은 약물요법의 혜택은 높게 되는 것이다.

[사례 1] 약력에 「페니실린계 약제로 부작용 있음」이라고 기재되어 있던 것을 놓침.처방전대로 Amoxicillin캅셀(250mg)을 조제해서 환자에게 교부. 환자는 아나필라시스 쇼크를 일으켜, 의료기관에서 진찰을 받음(약사배상책임보험사례로부터).

[사례 2] 약력에 계란 알레르기인 것이 기록되어 있는 lysozyme정(50mg)이 처방되었음에도 불구하고, 그대로 조제해 환자에게 교부할 경우에는 환자는 쇼크 증상을 일으킨다.

약력에 의해 환자의 부작용력이나 알레르기력을 확인해서 이번 처방약을 복용하여 문제가 없는가를 체크하거나 복용중인 약제가 있는 경우에 중복투여·상호작용을 확인해야 하는 약사의 전문성이 무엇보다도 요구되고 있는 것이다. 또한 음식 알레르기나 기호품, 임신·수유중 등, 약력의 환자정보는 간과하지 않도록 한다.

◆ 여기가 포인트
① 병용약, 타과 수진 있음→중복투여·상호작용의 체크
② 부작용력·알레르기력(식품을 포함), 임신·수유중의 확인
③ 전회 처방과 다른 변경이 있는 경우→환자가 처방한 의사로부터 듣지 않았으면 의문조회

[사례 3] Methotrexate캅셀(2mg) 3cap(월요일 아침·저녁, 화요일 아침 복용)이라고 기재된 처방전. 약력에 4일전에도 조제한 기록이 있음에도 불구하고 처방전 그대로 조제해서 환자에게 교부.

Methotrexate는 1캅셀(2mg)을 첫날부터 2일째에 걸쳐 12시간 간격으로 3회 복용하고, 나머지의 5일간은 휴약 한다.

이 복용법을 1주간 마다 반복하는 것을 기본으로 한다. 연일 복용에 의한 사망예도 나오고 있어 항암제나 면역억제제와 같이 휴약 기간이나 1주간 단위 투여량으로 설정되어 있는 약제에는 주의가 필요하다.

◆ 여기가 포인트
① 휴약기간이 설정되어 있는 약제를 파악하자.
② 전회 처방의 조제일로부터 복약 상황을 확인.
③ 특히 항암제나 면역억제제는 과량 투여를 피하기 위해서 복약 상황을 엄격히 관리하도록 한다.

약력확인은 약력과 이번 처방전을 조합해서 중복투약, 상호작용(병용금기), 금기병명, 알레르기력, 부작용력의 유무 및 한 번 더 전회 처방이나 복약지도 내용과의 모순이 없는가를 확인한다.

류머티즘 치료시의 Methotrexate와 같이 복용하는 날이 정해져 있는 의약품이나, 항암제와 같이 휴약기간이 설정되어 있는 의약품도 있다. 당연한 것으로서 복용일이나 휴약일를 약력을 이용해서 관리하는 것은 중요하다.

또한 간장애의 심한 부작용 발생을 조기에 발견하기 위해서 복약기간 중에 생화학검사를 의무적으로 부여하고 있는 의약품이 있다. 처방 날짜가 검사의 기간보다 긴 경우에는 환자에게 의사로부터 검사의 지시를 받았는지 확인하고 필요에 따라서는 의문조회를 실시하는 것이 중요하다.

[약력확인을 해야 하는 사례]
1) 중복투약·상호작용
① Captopril 복용중인 환자에게 Enalapril maleate가 처방된 것을 놓쳤다.
② Itraconazole 복용중의 환자에게 할시온이 처방된 것을 놓쳤다.
③ Fluvoxamine maleate를 복용중인 환자에게 Tizanidine이 처방된 것을 놓쳤다.
④ Norfloxacin과 Flurbiprofen이 같은 시기에 처방되고 있던 것을 놓쳤다.

2) 금기
① 중증 기관지천식환자에게 Timolol maleate 점안액이 처방된 것을 놓쳤다.
② 전립선비대(또는 녹내장)의 환자에게 PL과립이 처방된 것을 놓쳤다.
③ 투석 환자에게 마록스가 처방된 것을 놓쳤다.

3) 알레르기력·부작용력
① 아스피린 천식의 기왕력이 있는 환자에게 부루펜이 처방된 것을 놓쳤다.
② 계란 알레르기가 있는 환자에게 Lysozyme이 처방된 것을 놓쳤다.
③ Cefaclor가 과민증이 있어 부작용 경험이 있는 환자에게 Cefcapene이 처방된 것을 놓쳤다.

4) 복용일, 휴약기간
① Methotrexate로 복용일이 정해져 있는 것을 놓쳤다.
② TS-1의 휴약기간이 필요한 것을 놓쳤다.
③ Etidronate의 복용 개시일을 놓쳤다.

5) 생화학 검사가 필요한 약제
① Ticlopidine의 투여 개시 후 2개월간은 혈액검사를 위해 원칙적으로 2주간 분의 처방인 것을 놓쳤다.
② Tiamazole의 투여 개시 후 2개월간은 2주에 1회 혈액검사를 실시하는 것을 놓쳤다.
③ 라미실정의 투여 개시 후 2개월간은 월 1회의 간기능 검사를 실시하는 것을 놓쳤다.

3. 의문조회의 철저
최근에 사망 사고를 포함한 조제사고가 많이 발생하고 있는데 이 중에는 처방내용에 대해 약사가 의문을 갖고 처방한 의사에게 확인하거나, 혹은 적절히 대응했으면 사고를 방지할 수 있는 사례도 있다.

의문조회는 약사법에 의하면 약사가 의사를 감독하는 것이 아니고, 독립된 입장을 유지하면서 행해져야 하는 것으로 명기 되고 있다. 이와 같이 의문조회는 약사의 법적으로 독립된 업무이고 의무이다. 이 때문에 처방한 의사와 합의해서 의문조회를 생략해서는 안되며, 처방내용에 의문이 있는 경우에는 처방한 의사에게 문의해 의문을 해결한 후 조제한다.

의문내용을 확인하고, 의문조회 후의 대응과 조회내용, 처방변경의 내용, 조회자 및 회답자를 조제록 등에 기록 한다.

새로운 처방전인 경우는 환자 관련 사항 및 다른 약물의 복용여부를 확인하고, 재투약 처방전인 경우는 처방전 내역의 변경 여부를 조제기록부 또는 환자로부터 확인하고, 변경 내용이 명확하지 않은 경우에 처방한 의사에게 문의하여 확인한다.

1) 의문조회의 원칙
의문조회는 약사에게 있어서 상당히 중요한 업무이다. 의문조회는 원칙적으로 의사에게 직접 한다. 약사는 의사의 동의 없이 처방내용을 변경하여 조제할 수 없다.

[일본 약제사법 제24조](처방전 의문조회)
약사는 처방전 중에 의심스러운 점이 있을 때는 그 처방전을 교부한 의사, 치과의사 또는 수의사에게 문의해서 그 의심스러운 점을 확인한 다음이 아니면 이것에 의해서 조제해서는 안 된다.

처방전에 의문이 생겼을 경우에 약사는 약제사법 제24조에 근거해 처방한 의사에게 의문조회를 실시해서 의문이 해소된 다음이 아니면 조제를 해서는 안 된다. 의문조회는 처방한 의사에게 직접 하도록 노력하고, 의문조회를 실시할 때에는 약국의 조회자명과 조회의 내용, 의료기관의 회답자명과 회답 내용 등을 처방 변경의 유무에 관계없이 약력·처방전 비고란 등에 기록해 두는 것이 필요하다.

의문조회의 원칙
1. 의문조회 하는 경우의 포인트
1) 원칙적으로 의사에게 직접 문의한다.
2) 신입약사인 경우에는 조회 전에 다른 약사에게 상담한다.
3) 처방변경이 필요하다고 생각될 때는 대체안을 미리 준비한다.
4) 여러 번 조회하는 일이 없도록 조회 전에 처방 내용을 한 번 더 확인한다.
5) 시간이 걸릴 것 같은 경우에는 사전에 환자에게 그 취지를 설명한다.
6) 조회 후는 처방변경의 유무에 관계없이 그 내용을 처방전의 비고란(또는 처방란), 약력과 조제록에 남긴다.

2. 의문조회는 알기 쉽고 명확하게
「페니토인세립 2g/3×매식후」의 처방전에 대해서 「페니토인세립 1일 2 g로 좋습니까?」라고 문의할 경우에 「그대로」라는 회답이 되어 버리는 일도 생각할 수 있다. 「페니토인세립 2 g이라면 상용량의 대략 10배가 되는데 10%의 가루약입니까?」라고 문의하는 등, 조회의 의도가 상대에게 전해지도록 의문조회를 한다.

3. 의문조회한 후에는 반드시 기록을!
1) 조회한 일시
2) 조회한 약사이름
3) 조회한 내용
4) 의료기관 측의 회답자명
5) 회답의 내용

4. 처방전에 기록하는데 있어서의 주의
1) 의문조회의 기록은 비고란 또는 처방란.
2) 특히 처방란에 기록하는 경우에는 약사가 기입하도록 명확하게 한다.

법률상(약제사법 제 24조)의 사고로 보면 처방한 의사에게 처방전 내용의 의문을 확인하지 않고 조제한 약사는 원칙적으로 책임을 지게 된다. 약사는 처방전 중에 잘못이 있으면 이것을 의사에게 확인해서 시정한 다음 조제를 하지 않으면 안 된다.