증상 및 진단

▲ 나이별 간질의 원인.

발작이 일어난 장소, 지속시간, 의식 소실시간, 의식 유지시간 및 발작을 일으킬 만한 요인 등을 알게 되면 진단에 도움이 된다. 그러나 더 어려운 것은 발작의 발생에 영향을 주는 어떠한 이상이 있느냐, 없느냐를 결정하는 일이다.

따라서 환자의 완벽한 병력, 일반 신체검사, 신경학적 검사, 두개골 X선 검사, 혈당측정, 혈액내 Nonprotein Nitrogen(비단백 질소)측정, 칼슘함량 및 전해질 함량 측정, 당, 산-염기상태, BUN, 간기능 검사, 뇌파검사, 뇌척수액 검사와 컴퓨터 단층촬영(CT), 핵자기공명영상(MRI)을 포함한 철저한 조사를 시행해야 한다.

이러한 광범위한 조사에도 불구하고 60-70%의 환자들은 그 병인을 파악할 수 없다. 가족력이 있고 원인모를 발작이 25세 이전에 발현되면 유전적 요인임을 암시한다.

EEG의 파장과 스파이크는 임상적 증상과 연계하여 간질을 분류하고 진단하는 데 유익하다. 그러나 EEG가 간질진단의 강력한 증거는 아니다. 정상인의 약 5%는 비특이적 이상 EEG를 보이며, 간질환자의 40%는 발작 중에도 정상 EEG를 보인다. 어떤 질환의 경우에는 발작유사활성을 나타내므로 간질로 오진을 할 수도 있다. 간질과 유사한 병변을 보이는 질환들은 다음과 같다.

위식도역류(Gastroesophageal Reflux), 편두통(Migrane), 수면장애(Sleep Disorder, 특히 불면증), 운동장애(Movement disorder), 정신이상(Psychological Disorder).

치료방법

▲ 발작을 유도할 수 있는 약물.

1) 생활양식
의식장애나 운동장애가 유발되는 발작 환자들은 활동의 제약을 받을 수밖에 없으며 주위 사람들도 주의해야 한다. 운전, 수영, 높은 곳에서의 작업, 위험한 기계작업 등은 피해야 한다.

위험도를 줄이는 방향으로 매일의 활동을 변화시킴으로써 발작의 발생을 줄일 수 있다. 스트레스, 과로, 알콜, 카페인 수면시간 및 결식 등이 발작 발생을 촉진시킬 수도 있다.
사회적으로 대부분의 사람들이 간질을 사회생활의 치명적인 약점으로 생각하고 환자를 회피하며, 환자 자신도 환자임을 밝히기 꺼려하는 정신적 문제까지 안고 있다.

그러므로 환자들에 대한 관심과 적절한 교육이 필요하다. 경련을 적절히 관리하기 위해서 경련일지를 기록하고 정기적인 검진 및 환자·의사·가족간의 토의가 필요하다.

2) 수술
약물요법으로 치료가 안 되거나 독성 등으로 약물 사용이 곤란한 경우에 시행되는데 주로 국소 발작의 경우에 실시한다. 가장 일반적인 시술은 전측두엽에 발작반응이 집중됐을 때 실시한다. 수술 전에 EEG, PET, CT, MRI 등 다양한 검사를 실시한다.

3) 행동요법
간질치료에 정신요법이 성공적으로 응용되고 있다. 빛을 쬐인다든지, 시각형태를 바꾼다든지, 독서나 음악을 듣는 것등이 반사성 간질의 치료에 사용되지만 그 효력은 제한적이다. 

▲ 간질의 분류.

4) 약물요법
가격, 혈중 약물 농도 검색, 부작용 최소화, 약물 상호작용 방지 및 약물 투여계획 설정 등을 고려할 때 단일요법이 바람직하다.

단일 요법으로 발작을 충분히 억제하지 못하는 경우에는 병합요법을 쓸 수밖에 없지만 이때도 부작용 목록을 참조해 최소한의 약물만을 선택하는 것이 바람직하며, 진정작용이 있는 약물을 피해야한다.

Phenobarbital과 Diazepam은 대표적인 진정제로써 정신활동에 문제가 발생한다. 장기 복용에 의한 진정효과에 대해서는 내성이 진행되지만 지적활동, 기억력, 복잡한 운동활성 및 행동 등에 대한 장애는 복용기간뿐 아니라 복용을 중단한 후에까지도 지속된다. 전신성 대발작을 억제하는 데 있어서 Phenobarbital이 Phenytoin이나 Carbamazepine보다 효과적이지만 진정효과를 고려해야 한다.

(1) 약물요법의 시작
Phenytoin과 Phe- nobarbital은 내성발현이 쉽고, 그외 항전간제들도 급성 독성이 발현되지 않도록 환자의 임상상태를 고려go 저용량으로 투약을 시작해야 한다.

부작용이 나타나는 경우에는 환자들도 투약에 따른 생체반응을 즉각 보고함으로써 약물요법을 조정해야한다. 또한, 환자들도 약물치료 목적과 투약과정을 알아야 한다.

▲ 발작분류에 따른 항전간제(AEDs)의 선택.

(2) 약물요법의 조정과 검색
항경련제의 용량·반응 상관관계에 있어서 환자들 간의 개체차는 다양하다. 그래서 투약이 시작되면 각 환자들에 대한 최적용량이 개별적으로 결정돼야 하며, 적절한 임상효과를 나타내면서 부작용을 최소화시키기 위한 검색 과정이 필요하다. 경련 조절과정 중에 경련 조절정도에 대한 결정은 환자의 반응과 의사의 판단을 종합해서 이뤄진다.

경련을 완벽하게 억제하는 것이 바람직하지만, 약한 발작이 재현되더라도 환자가 정상 생활을 하는데 큰 불편이 없는 수준이라면 무시할 수 있다.

1차 약물 투여가 발작을 조절하는 데 실패했다면 용량을 증가시키거나 다른 약물을 첨가하기보다는 대체약물 선택을 먼저 고려해야 한다. 대체요법을 시작하기 위해서 투약하던 약물의 투약종료는 금단증상 등을 고려해 서서히 줄여 나가는 방법을 사용한다. 단일 약물요법이 실패한 경우에 병용요법을 실시한다.

(3) 항전간제의 투약중지
다음은 항전간제의 중단을 고려해야 할 경우이다.

① 2년 이상 발작이 없는 환자가 약물복용에 대해 지나친 스트레스를 받을 때 고려할 수 있지만 재발작 가능성을 경고해야 한다.

② 장기간(10년) 발작이 없는 경우.

③ 약물 혈중농도가 치료범위 이하로 낮음에도 불구하고 발작이 없는 환자.

④ 임신=투약을 중지함으로써 약물에 의해 유도되는 인지 능력과 행동학적 장애 해소, 약물의 위해 효과와 약물 상호작용의 위험성 감소, 투약에 의해 제한되었던 생활양식의 회복 등을 얻을 수 있다. 투약중지를 하고자 할 때는 서서히 이뤄져야 한다.

투약중지 과정 중에 근본 병인이 아닌 약물 금단증상으로 경련이 유발될 수도 있다(Barbiturate, Benzodiazepine). 투약중지는 장점, 단점 및 위험성 등을 고려해 신중히 결정해야 한다.

(4) 항전간제의 약리기전
① 발작부위의 이상신경세포가 과도한 방전을 못하게 함(이상세포 활성을 감소시킴).

② 발작부위의 흥분파가 정상세포군으로 퍼지는 것을 억제(대부분) 생리학적 기전, GABA, Glutamate와의 작용에 의한 기전, 신경에서 Na+, Ca2+ 이동감소, Post-tetanic Potentiation의 저하, 흥분성 역치 상승작용, 접합전후 억제증강작용, 불응기연장

<다음호에 계속>