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8 조제사고의 현상 ④조제실수의 내용과 원인
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승인 2012.03.10  12:07:14
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2. 조제실수의 내용과 원인

일본약제사회에서는 2001년도 1년간 전국의 약사를 대상으로 히야리·하트 사례(인시던트 사례)의 보고 제도를 실시하여 4,044건의 사례를 수집했다.

이 결과에 의하면 조제실수의 내용은 같은 ‘의약품의 규격 실수’(21.4%)과 ‘정제·캡슐제의 계수의 실수’(21.0%)이 많고, 그 다음은 ‘다른 약 조제’(18.6%)가 되고 있다.

이들 3가지가 조제실수 사례 전체의 60%를 차지하고 있으며, 이것은 조제대의 배치의 개선이나 약국내의 설비의 개선 등에 의해 큰 폭으로 감소시킬 수 있다.

또한 ‘약제정보제공문서·약봉투 기재미스’(7.6%)가 다음으로 많았고, 이것의 대부분은 컴퓨터의 입력 등에 의해 유래된 것이다.

‘산제·액제의 칭량·계량의 실수’(5.4%)는 발생 빈도는 높지는 않지만 환자에게 중대한 건강 피해를 주는 케이스도 있어 세심한 주의가 필요하다(그림 1).

   
▲ 그림 1 조제실수 사례의 내용
한편 조제실수의 원인(복수회답)에서는 ‘주의력 부족’(28.6%), ‘자기 판단이나 과신에 의한 처리’(21.0 %), ‘조제 후 감사 불충분’(19.1%), ‘처방전 확인 실수와 무리한 판독’(17.3%)이 상위를 차지했다(그림 2).

   
▲ 그림 2 조제실수 사례의 원인 (복수회답)
또한 (재)일본의료기능평가기구가 공표한 조제실수 사례 수집 결과에서는 의약품과 관련된 조제실수 사례 (2003년 11월 25일~2005년 2월 28일 보고분의 907건)의 요인을 아래와 같이 집계·분석하고 있다(그림 3).

   
▲ 그림 3. 의약품과 관련된 조제실수 사례의 요인별 건수
일반적으로 의료사고의 원인은 ‘사람·시설·물품’으로 구분되며 조제사고도 이러한 것들이 복합적으로 서로 섞여 발생하는 것이라고 추측된다.

조제사고를 방지하려면 ‘사람·시설·물품’에 대해서도 개인적으로 혹은 조직적으로 대책을 강구하는 것이 필요하다.

【조제사고의 원인이 되는 것(예)】

1 ‘사람’에 기인한 것
O 지식·경험, 기능(부족, 잘못)
O 정보처리 능력
O 성격, 윤리관
O 신체적 조건(과로, 수면 부족 등)
O 심리적 조건(긴장, 다른 일에 정신을 빼앗기고 있었다는 등)

2 ‘시설’에 기인한 것(‘조직’에 관한 것을 포함한다)
O 조제실의 작업 환경
O 작업 순서(매뉴얼)의 미비
O 연락· 보고 체제의 미비, 제휴 부적절
O 노동 부담 및 노동 배분(과잉인 업무)
O 조직에서의 인간관계, 직장의 분위기
O 조직의 방침, 교육·연수, 안전관리, 관리자의 리더십 등

3 ‘물품’에 기인한 것
O 의약품명, 외관, 약효의 유사
O 의약품의 복수 규격의 존재
O 특히 안전관리가 필요한 의약품 취급
O 처방전, 약봉투·약제정보 제공문서 등

3. 사람의 실수 대책

조직의 안전성을 향상시켜 사고를 방지하기 위해서는 사람이 실수를 일으키는 인적 요인과 조직적 요인의 양면의 대책이 필수 불가결하다. 앞에서 설명한 환경 정비나 근무 체제 등 조직의 안전관리체제를 강화했어도 실수를 반복하는 안전의식이 없는 개인이나, 환자의 안전 확보에 종사하는 업무를 하고 있는 윤리관이 결여된 개인이 있을 경우에는 조직 전체의 안전성은 향상 되지 않는 것이다.

다른 안전과 관련된 업계, 예를 들면 파일럿은 엄중한 건강진단이 요구되며 문제가 있으면 업무에 임할 수가 없다. 그런데 약사는 비록 수면이 부족하고 감기에 의해 높은 열이 있어도 업무에 임할 수가 있으며, 이러한 판단은 개인의 윤리관과 안전의식에 좌우될 수 있다. 따라서 개인의 안전의식을 높이는 것이 사람의 실수를 방지하는데 필수 불가결하다.

또한 사람은 모두가 얼굴이 다르듯이 성격에도 특성이 있다.

사람의 실수로 직결되고 있는 성격 특성으로서는 ‘마음이 약함’, ‘끈기가 없음’, ‘적당함’, ‘자제심이 없음’, ‘협조성이 없음’ 등이 있고 건강에 대한 자기관리 의식에도 개인차가 있다.

또한 ‘처방전을 읽은 후 약제를 선반에서 꺼낸다’라고 하는 일련의 행동 중에서도 ‘본다’ 단계에서의 실수, ‘생각한다’ 단계에서의 실수, ‘행동한다’ 단계에서의 실수 가운데 어느 실수가 일으키기 쉬운가의 경향은 개인에 따라 차이가 있다.

더욱이 환자가 너무 서두르기 때문에 무심코 약의 설명을 생략해 버리거나, 업무 매뉴얼이나 규칙을 지키지 않는 경향에도 개인차가 있는 것이라고 생각된다.

이러한 사람의 실수로 연결되는 여러 가지 개인의 특성에 대해서는 반드시 개인이 인식하고 있다고 할 수 없기 때문에 우선 약사 개인이 스스로 확인할 필요가 있다.

약사의 업무는 환자의 안전 확보에 관련되는 중요한 것이어서 약사에 의한 미스를 막기 위해서는 자신의 성격특성과 정보처리 과정의 약점, 그리고 규칙위반을 해버리는 경향을 아는 것이 중요하다.

조금이라도 각 개인의 약점을 극복하려고 하는 노력이 안전의식의 향상과 직결 되어서 결과적으로 조제미스를 감소시키는 것으로 연결될 수 있다.

일본약제사회에서는 2003년도 후생노동과학연구 ‘약사의 사람 실수에 관한 연구’를 실시하였다 (보고서 http://www.nichiyaku.or.jp/).

아울러 개인의 불안전한 행동으로 연결되는 특성을 분석하는 툴로서 ‘안전 의식에 오르는 당신’을 작성했다.

‘안전 의식에 오르는 당신’은 컴퓨터상에서 88항목의 질문에 답하는 것으로서 성격 경향, 정보처리 과정의 약점, 규칙을 위반하는 경향이 분석되어 약사 각 개인이 조제 업무 중에서 유의해야 하는 사항을 열거하고 있다.

대상은 어디까지나 약사 개인이며 관리약사가 각자의 약점을 비교해서 인사고과에 사용하기 위한 툴은 아니다.

약사 개인이 스스로 진행하여 분석을 시도해 자신의 실수로 연결되는 성격경향, 에러경향을 파악해서 조금이라도 실수를 줄이려고 하는 것을 목적으로 해서 작성된 툴이다(더 ‘안전 의식에 오르는 당신’은 http://www.yakuji.co.jp/bookdata/anzen/로부터 무료로 다운로드받을 수 있다)

공통의 사용자명과 패스워드는 아래와 같다.
사용자명: bookdata-anzen, 패스워드: ridu56yr

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