<자료2> 일본약제사회에 보고된 조제사고 사례(2002년 4월~2006년 3월)

<2005년도>

사례1
환자는 9세 남아. Sodium valproate 과립(40%)을 조제할 때 1g 중 400mg을 1g 중 40mg으로 계산. 역가 75mg의 처방을 750mg으로 투약(아이는 1개월간 10배량 복용).
아이는 졸음·두통을 일으킨다. 내복약 감량 중에 10배량을 1개월 복용했기 때문에 3년 요양해야 할 전망.

사례2
테그레톨 세립 50mg/1x 아침식사 후」의 처방전. 테그레톨 세립은 「1g 중 500mg 함유」이기 때문에 1회량 0.1g 칭량해야 하는데 1g을 칭량한다.(10배량) 환자의 과거 병력은 간질이나 상태가 좋기 때문에 감량하기 위해 정제에서 세립으로 변경했을 때의 잘못.
환자는 2일간 복용하고 현기증·의식장애를 일으킨다. 치료비, 통원비, 휴업 보상 등의 청구를 받는다.

사례3
환자는 74세 여성. 「크레메진세립(2g/포) 3포분 3 아침·점심·저녁(식후 2시간)」이라고 기재된 처방전을 크레스틴산을 조제.
환자는 크레메진을 8일간 복용하지 않음에 따라 클레아틴이 상승(6.6→8.1). 조제로부터 2주일 후의 샨트수술 예정일에 입원, 과오가 판명. 투석 처치를 받는다.

사례4
입원중인 남아(생후 9개월)에게 의사의 처방전과는 다른 약(아스베린(guaifenesin)을 비졸본)이 투여된다. 병원에 의하면 남아는 폐렴 때문에 2~13일 입원. 병원은 링거액 등과 함께 기침을 억제하는 3종류의 약제를 조제한 가루약을 매일 3회 먹였다. 그런데 남아가 퇴원한 날 밤 가족이 약을 먹이라고 하자 입원 시의 약과 색이 다른 것을 알고 병원에 문의해 3종류 중 1종류가 잘못되었던 것을 알았다. 병원에서는 약의 조제는 재확인하기 때문에 1명이 조제하고, 다른 1명이 체크를 하지만 같은 효능에 같은 양이었기 때문에 실수를 알아차리지 못했다고 한다(신문보도).
같은 효능으로 양도 같았기 때문에 부작용은 없었지만 병원 측은 실수를 인정해 가족에게 사죄. 남아의 가족에게 설명함과 함께 「앞으로 폐해가 없다」라는 문서를 전하고 이해를 얻는다. 향후 체크 시스템을 엄중하게 하는 것을 공표.

사례5
환자는 폐암 치료로 통원하고 있던 84세 남성. 이뇨제 조제실수에 의해 컨디션이 나빠져 사망. 병원에 의하면 남성은 이뇨제나 향균제 등 합계 5종류의 약을 복용하고 있었다. 장녀(58세)로부터 「정제는 먹기 어려운 것 같아 가루약으로 하고 싶다」는 요망이 있어 원내 약제부가 같은 약을 가루약으로 만들어 21일분을 건네주었다. 이 때 잘못해 3일 분의 이뇨제를 1포에 넣었기 때문에 환자는 3일간 규정량의 적어도 3배를 복용했다. 장녀가 8일, “약의 감소가 지금까지보다 빠르다. 몸이 불편한 것 같다”라고 병원에 연락해 잘못이 발각(신문보도).
남성은 탈수증상에 빠져 사망. 병원 측은 “오조제로 컨디션이 악화되어 결과적으로 임종을 앞당겼다”고 유족들에게 문서로 사죄, 경찰서에 신고.

사례6
외래환자에 대해서 투약실수를 연속 3회 반복한다. 병원에 의하면 여성은 감기증상을 호소해 합계 3회 진찰. 초진 시는 당직 중인 50대 남자 약사가 의사가 처방한 3종류의 약 가운데 항생제를 다른 항생제로 잘못 알고 투약. 재진 시에는 당직 중인 30대 남자 약사가 해열진통제 1회 복용 분의 소포에 처방량의 2배를 넣어 조제.
게다가 3번째도 30대 남자 약사가 원외 처방전에 거담제의 용법을 ‘1일 3회 매식 후 1정’으로 해야할 것을 ‘아침 식사 후 1회 3정’이라고 잘못해 기재했다고 한다. 원인에 대해 약사가 지나치게 닮은 약명을 처방전 정보를 조제실에 전하는 컴퓨터시스템이 잘못 작동되어 조작 미스로 의사가 컴퓨터로 원외처방전을 작성할 때에 잘못한 것이라고 설명하고 있다(신문보도).
병원은 원장명의 문서로 여성에게 사죄. 같은 병원의 사무국장은 “같은 사람에게 미스가 겹친 것은 우연이다. 향후는 약의 확인을 환자와 함께 실시해 재발 방지에 노력하고 싶다”라고 코멘트를 공표. 보건소에서 재발 방지의 지도를 받는다.

사례7
외래 환자에게 `테오돌'을 조제해야 할 때 ‘다오닐’을 1일 4정 조제. 의사가 기입한 처방전에는 올바른 약명이 있었지만 병원은 “원내 약국에 근무하는 동사무소 직원 약사가 잘못 읽었다”고 하고 있다(신문보도).
환자는 복용 후 혈당치가 급격하게 내려감. 의식불명. 구급차로 병원에 이송. 포도당액을 맞고 2,3일 후에 의식을 회복했지만 병상이 안정될 때까지 약 2개월간 입원. 약사는 동사무소에서 엄중 주의 처분을 받았지만 처분에 대해서도 공표되지 않았다. 입원 기간의 치료비는 병원 측이 부담. 이것과는 별도로 의료사고 위문금 150만엔을 원장 교제비로 지불했다. 원장은 “환자 측에는 신속하게 사정을 설명하고 있었다. 두 번 다시 같은 사고가 일어나지 않게 직원에게 철저히 교육 하겠다”고 전했다．

사례8
세로켄정 20mg 2정 유당말 1g
분쇄별 포 1일 3회: 아침저녁 식사 후/14일 분의 처방(전회와 같은 처방)을 1일 1회로 분포. 환자는 평소의 3배량을 복용.
환자는 복용 후 급격한 혈압 저하에 수반하는 탈진감이 있어 입원.

사례9
만성 류마티스 관절염의 외래환자. 의사는 Methotrexate를 주 6mg(첫날부터 2일에 걸쳐 2mg을 12시간 마다 3회, 나머지 5일간은 휴약)투약하는 것을 4주간 계속할 생각으로, 2 Cap분 2 아침저녁 식후 28일분 1Cap분 1 아침 식사 후 28일분의 쓰는 방식으로 처방한다. 처방전을 받은 약국은 의문조회를 하지 않고 그대로 환자에게 약제를 교부.
본래는 아래와 같이 처방해야했다.
2Cap분 2 아침저녁 식후 4일분 요일 지정
1Cap분 1 아침식사 후 4일분 요일 지정
해당 처방 의료기관은 원내 대책을 강구하는 것과 동시에 지역의 약국에 대해서 의문조회의 철저를 재촉하는 문서를 통지한다.

사례10
「나바(성분:아세트아미노펜) 180mg 둔복 5회분」의 처방. 나바 분말 0.18gx5=0.9g 칭량을 잘못해 9g을 칭량해 조제.(10배량)
약국에서 업무 종료 후 알아채고 환자에게 연락. 환자는 1회분을 복용한 상태에서 약국의 연락을 받고 진찰. 처치(위세척)를 받은 후 입원, 링거액. 5일간 입원하고 경과 관찰.

사례11
류머티스 환자. ‘프레드닌정 5mg(시오노기)’를 조제해야 할 때 ‘프레드니졸론정 1mg’을 조제해 환자에게 교부. 환자는 교부된 28일 분의 약제 중 8일분 복용. 해당 약국은 약사 1명이 근무. 약사의 조제 경험은 35년.
환자는 상태가 나빠져 진찰. 검사 결과도 악화. 9일째부터는 소지하고 있던 ‘프레드닌정 5mg(시오노기)’를 복용. 검사 결과는 회복.

사례12
환자는 65세 여성 투석 환자. `리즈믹 정(10mg) 1정/분 1·아침 식사 후 투석일 6일 분 1포화'의 처방을 글리미크론정(40mg)으로 조제.
RP)
1.탄산칼슘 500mg 6T 3xnde 14TD
2. 가스타정 10mg 1T
　 바파린 81mg 1T
　 프르제니드 1T 1xA 14TD
3. 리즈믹 정 1T 1xM(투석일) 6TD
※ 의사의 지시에 의해 1포화
환자는 2회분을 복용하고 저혈당을 일으켜 구급차로 이송. 손발은 움직이지만 이야기는 할 수 없는 상태. 뇌의 전반적인 저하, 의식 장애를 일으킨다.

사례13
환자는 2세 여아. 향전간제 프리미돈세립(99.5%)을 계량실수로 처방량의 4배량 조제해 교부한다.
환자는 복용 후 경면, 녹초가 되어 그 후 발열, 입원해 치료.

사례14
환자는 6세 남아. `테오돌정(100mg) 2정/분2·아침저녁'의 처방을 200mg정으로 조제해 교부.
동 약국에서는 동 환자의 처방전으로 6개월 전에 `테오돌 드라이시럽(20%) 0.6g/분2·아침저녁'을 받았었다.
환자는 복용 후 담낭이 부어 테오돌 중독이라고 진단된다.

사례15
환자는 64세 남성. 7월 10일 `디고신(0.125mg) 1정/1x아침 식사 후'가 처음 처방된다. 8월 26일에 `디곡신(0.125mg) 1정/1x아침 식사 후'→`디곡신 0.1% 1g/1x아침 식사 후'(=1일량 1mg 상당)으로 처방 변경된다. 약국에서는 8월 27일에 처방전을 받아 의문조회를 해야 하는 것을 그대로 1g으로 조제한다.
환자는 9월 9일 ‘눈이 부시다’고 약국에 전화. 약국은 ‘증상이 계속되는 것 같으면 진찰하라’고 재촉한다. 환자는 안과에서 진찰. 안과에서는 ‘이상 없음’이라고 진단된다. 9월 15일 환자는 처방된 병원에서 진찰. 디기탈리스 중독 의혹으로 치료·입원한다.

사례16
환자는 74세 남성. 글리미크론(gliclazide)HA정 20mg(반정) 처방을 로콜(fluvastatin)정 10mg(반정)으로 조제.
환자는 복용 후 입원.

사례17
환자는 46세 남성. 초진. 내과의는 `치우라실(propylthiouracil) 4정/2x 아침저녁 20일분'의 처방 지시를 했지만 원내 파견 회사의 직원이 `치라진(levothyroxine)(50?g) 4정/2x 아침저녁 20일분'이라고 입력해 처방전을 작성. 처방전 교부를 받은 약국은 그대로 조제해 약제를 교부. 병원에서 10일 후에 진료수가의 조합 계산중에 진료기록카드와 처방이 어긋나는 점을 알게 되어 실수가 발각. 발주과정에서 약제명 문자의 1 문자의 입력으로 검색할 수 있었기 때문에 미스 발생.
부작용이나 후유증은 없음. 병원은 과실을 인정해 약 30만엔의 손해배상으로 화해. 시의회에 보고. 병원은 재발 방지책으로서 3문자의 입력으로 전환하고 의사의 확인을 철저히 한다. 현지 약제사회 등에 연락.

사례18
환자는 68세 여성. 유방암 수술 후 항암제 치료 중. 환자는 당뇨병 치료약과 소화성궤양 치료약을 복용 중. `데카드론(dexamethasone) 8mg/f2T'라고 쓰여진 처방을 의문조회 하지 않았다. `데카드론 8mg 52일분'을 조제． 실제는 `데카드론 8mg/2일분'의 의미였다. 데카드론은 당뇨병 환자나 고령자에게는 신중 투여.
소화성궤양 환자에게는 원칙적으로 금기. 경구 당뇨병용제와는 병용주의. 해당 약국은 사고 당시 2명의 약사 체제. 1일 처방전 매수는 150매. 관리 약사는 근무 9개월의 약사. 약력은 작성하지 않았다. 감사 체제 불충분.
환자는 1일 8mg(0.5mg 정을 16정씩)을 매일 복용. 카리니 폐렴이 발병해 ICU에서 치료를 받고 그 후도 입원. 해당 약국은 환자에 대해 `원칙 금기'를 간과한 것을 인정한다.

사례19
환자는 80세 여성. 「류마트렉스캅셀(methotrexate)(2mg) 2Cap/분 2」를 1주간 1일만 복용하고 6일 휴약 하던 중 5일간(11캅셀) 연속해 복용. 약봉투에 복용 방법을 기재하지 않고 환자 가족으로부터 환자 본인에게 복용방법 설명이 전해지지 않았던 것이 원인.
환자는 구내염, 복통을 호소해 환자 가족이 약국에 상담해 사고가 판명. 입원, 위독한 상태.

사례20
의사의 지시와는 다른 약이 조제된 결과 뇌경색이 되어 후유장애가 남았다고 해서 환자(57세)와 그 남편(72세)이 약국을 경영하는 회사에 약 6900만엔의 손해배상을 요구해 지방법원에 제소한다. 그에 따르면 여성은 2004년 4월, 의사가 처방전에 쓴 강압제와는 다른 혈압을 내리는 정제를 약국에서 건네받아 복용하고 혈압이 불안정하게 되었다고 한다(신문보도).
환자는 2004년 5월에 뇌경색이 발병해 식사나 배설을 혼자서 할 수 없는 후유장애가 남았다고 한다.

사례21
환자는 6세 남아. 「신메트렐(amantadine)세립(100mg/1g)을 「테그레톨세립 50%」로 조제한다. 약제교부 후 약국의 약사가 알게 되어 환자 집에 연락. 가족도 진찰을 생각하고 있었으므로 병원에 연락해 진찰.
남아는 구토와 일어설 수 없는 등의 증상. 위세정, 입원, 요양, 퇴원, 검사, 회복.

사례22
「펠살 정(10mg) 2정/1x 취침 전」(성분명:옥사졸람)을 「에페리날정」(성분명:염산에페리존)으로 조제한다.
환자는 간질, 발작, 두통이 발병해 휴업.

사례23
환자는 9세 여아. 「Amoxicillin 세립 100mg 900mg(주성분량) 1일 3회 매식 후 2일분」이라고 기재된 처방전. 1일량 9g을 칭량해야할 것을 0.9g으로 칭량해 교부한다. 환자의 엄마가 「먼저 번과 분명하게 양이 다르다」고 알게 되어 잘못이 발각.
환자는 열이 내리지 않아 입원. 링거액 등의 처치를 한 후에 퇴원.

사례24
환자는 8세 여아. 강압약(산제)을 1일 2회 30일분으로 분포해야 할 것을 1일 1회에 분포.(2배량) 환자의 엄마가 실수를 알게 된다.
환자는 10일분 복용하고 그 동안 양호실에서 쉬는 날도 있었다. 주치의의 견해는 「사용량에 폭이 있는 약으로 소량 복용하기 시작했으므로 특별히 걱정은 없을 것이다」였다.

사례25
환자는 88세 여성 「리스모단(disopyramide)캅셀(50mg) 2Cap/2x7일분」의 처방을 리스모단캅셀(100mg)로 조제. 약국에서 다음 번 내국 시 눈치챈다.
환자는 갈증을 호소한다.

사례26
환자는 79세 여성. 쓰무라 우차신기환(107번)의 처방전을 쓰무라 오령산(17번)으로 30일분 조제해 교부.
환자는 14일분 복용하고 복통, 식욕부진, 체력저하를 호소한다. 또 오조제와의 인과관계는 불분명하지만 오약의 복용 중지 3주 경과 후 심부전, 뇌경색으로 입원(와병생활 상태)한다. 약국에 오조제와의 관계를 인정하고 사죄할 것이 요구된다.

사례27
「부루펜정 200mg 3정/3x 매식 후」의 처방을 브라다론(flavoxate)정 200mg으로 조제.
환자는 복용 후 소변이 나오지 않는 것을 호소해 그 다음날 오투약을 알게 된다. 컨디션이 안 좋아져 진찰. 브라다론 복용을 중지하고 경과 관찰.