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6 조제사고의 현상 ②
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승인 2012.03.08  14:08:42
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<자료2> 일본약제사회에 보고된 조제사고 사례(2002년 4월~2006년 3월)

<2003년도>
사례1
「Phenytoin산 10% 360mg/1일 3회 매식 후」에 분포해야 할 것을 ‘페니토인산 10% 360mg/1일 2회 식후’로 분포. 해당 약국에서는 과거 이 환자의 처방전으로 「페니토인산 10% 360mg/1일 3회 매 식후」를 몇 차례 조제했었지만 이번에 「분 2」로 조제해 버린다. 처방량의 1.5배량의 페니토인을 183회 약 1개월간 복용. 해당 약사는 조제 경험 1년 ①처방전을 잘못 읽고 ②조제 후의 감사가 불충분했던 것이 원인(신문보도).
환자는 컨디션이 안 좋아져 입원. 치료를 담당했던 처방의사가 오조제를 알았다. 지역관청에서 해당 약국을 방문조사하고 구두로 지도.

사례2
「0.05% 오스반액」를 조제해 교부 해야 할 때 「오스반액 10%」를 교부한다. 다른 약사가 점심시간이기 때문에 혼자서 조제하고 혼자서 감사한 것이 원인. 오조제 한 약사는 조제 경험 7년. ①처방전을 잘못 읽고 ②약사 마음대로 생각한 것이 원인. 처방의사가 알았다.
피부에 염증이 생기는 건강 피해.

사례3
약제정보 제공문서의 기재 실수. 「후스코데시럽 10ml/분 3 매식 후」를 「분 2 조석 식후」로 기재. 시럽 용기에는 약사가 자필로 「분 3 매식 후」라고 기재한 라벨을 첨부. 이 실수를 2회 계속해 3번째의 환자가 내국 시에 약사가 약력에서 알았다. 기재 실수 원인은 해당 약국의 접수 컴퓨터의 입력 실수. 「분 3 매식후」를 「분 2 조석 식후」라고 입력해 버린 것이다. 약제정보제공문서와 약력의 기본 정보는 연동되어 있었지만 약력의 확인도 소홀했다.
환자 측은 「약제정보제공문서의 기재 실수에 의해 1일 3회 복용해야 할 때 1일 2회였기 때문에 치유가 지연되었다」고 주장. 또 ①약제정보제공문서의 기재가 원액량(10ml×7일분=70ml)인데 실제로 교부된 것은 100ml ②약제정보제공문서의 약사 이름이 기재되지 않았던 것에 대해서도 불평을 호소한다. 금전적인 보상이 요구된다.

사례4
「Primidone 세립 180mg, 테그레톨 세립 600mg/분 3 아침 점심식사 후·취침 전/90일 분」의 처방. 환자는 조제약 복용 후 야간에 발작이 빈발하게 된다. 그 때문에 약국에서 의사에게 문의했는데 「복용순응도가 나쁘기 때문이다. 제대로 복용시켜라」라는 지시를 받아 발작 시 원내에서 호리즌을 투약받았지만 개선되지 않았다. 그 후 채혈한 결과 테그레톨의 혈중농도에 대폭적인 수치의 저하가 있었기 때문에 주치의가 약제 내용에 의문을 가져 약국에 대한 조사를 의뢰한다. 약국에서 조사한 결과 90일분(270포)중 30일분(90포)을 테그레톨 대신에 유당으로 조제한 것이 판명. 해당 약국에서는 환자 집에서 조제약을 회수해 약제사회 시험 검사센터를 이용해 검사를 실시했다. 90일분을 위해 30일분씩 3회로 나누어 조제하는 동안 3번째 조제자가 교대해 그 때 실수가 발생한 것이라고 추측되었다. 해당 약국에서는 감사 시스템을 이용하고 있었지만 출력된 용지 3매 중 감사자는 1매 밖에 확인하지 않고 나머지를 칭량 감사만으로 「감사가 끝난 상태」라고 한 것도 한 요인.

사례5
「페리아친(cyproheptadine)산 1% 1일 0.48g 1일 3회 5일분」의 처방. 조제 때, 암로딘(amlodipine)산정(2.5mg)가 혼입. 감사에서도 발견하지 못했다. 환자는 5세 여아. 1포를 복용.
야간 진료를 진찰, 처치, 경과 관찰을 위해 입원, 건강 피해는 특별히 없었지만 통원 치료비, 정신적 위자료, 모친의 휴업 보상 등이 요구된다.

사례6
이른바 드럭스토어(업태는 「약국」)에서 처방전에 기재되어 있던 의약품(의약품명 불명)을 10배량 조제한다. 조제시 약사는 2명 있었지만 관리약사는 부재였다. 조제사고가 일어난 점포는 전년 보건소에서 두 번 방문검사를 받아 「근무 상태 부적절」을 문서로 지도받고 있었다(신문보도).
복용한 남아는 용태가 급변해 2주간 입원. 동 점포는 사고 후 「약국」을 폐업하고 「일반 판매업」으로 업태를 변경. 현지현상을 업무상 과실상해 용의(계산 실수로 10배의 양을 과량 조제한데다, 약량과 계량의 재확인을 게을리 해 남아에게 약물 중독에 의한 전치 18일의 상해를 입게 한 혐의)로 약사 2명을 서류 송검했다. 또, 동사에 대해서는 관리 약사 부재인 상태로 영업을 계속하고 있었으므로 약사법 위반 혐의로 동사 사장과 간부를 서류 송검했다.

사례7
「렉소란(bromazepam) 5mg 2정/2x」 처방에 대해 2mg정을 잘못 조제해 교부. 조제기한이 지난 내과 클리닉의 처방전을 지참. 약국은 환자에게 사용기간이 4일 간인 것을 설명했지만 결국 처방의사에 연락 후 조제한다. 그 때 의약품의 규격을 오인한다.
환자는 건강피해는 없으나 약국 측이 정중하게 사죄해도 트집을 잡았다. 약국은 처방의사와 약사회에 연락.

사례8
히루나민(levomepromazine)정 25mg를 히루나민정 5mg으로 교부한다.
여느 때처럼 복용했는데 발밑이 휘청거려 계단에서 넘어져 타박상을 입음. 환자는 의료기관에서 진찰받지 않고 상처약을 구입. 3주가 지나도 낫지 않아 약의 비용을 청구.

사례9
환자는 69세 여성. 지난번에 대학병원 내에서 세파란틴산(1%) 20mg을 투약하고 이번에는 원외 처방전으로 같은 약을 같은 양 처방 받는다. 해당 약국은 용량에 대한 의문조회를 실시했지만 거기에 신경을 쓰다가 조제실수를 한다(실수의 내용은 계산 실수에 의한 칭량·계량의 잘못, 상세불명).
환자의 건강 피해 상세 불명.

사례10
「시그마트 3정x28일분」 처방으로 시그마트 84정을 교부해야 할 때 44정의 시그마트와 40정의 세로켄을 교부한다. 조제약 선반에서 약을 꺼낼 때 잘못했거나 보충할 때 잘못했던 것이 원인. 복용에 따른 환자의 자각 증상으로 조제오류가 발각된다.

사례11
린데론 VG크림과 힐드이드소프트 혼합(몸), 아즈놀 연고(얼굴) 처방. 사용 부위가 애매해 환자에게 확인했지만 확실치 않았기 때문에 약효를 설명하고 약제를 교부. 결과적으로 사용 부위가 반대로 되어 버린다.
몸은 좋아졌지만 얼굴은 증상이 개선되지 않는다.

사례12
「와파린 정(1) 1회 2정/저녁식사 후」 처방. 약품 수는 올바르게 교부했지만 약봉투에는 `1회 1정'으로 기입. 2003년 1월 30일~3월 6일까지 4회 같은 실수를 반복한다. 3월 6일 진찰 시에 와파린이 효과 판정 수치가 악화돼 처방의가 환자에게 확인하고 처방의가 해당 약국에 확인하도록 지시함으로써 발각.

사례13
`세로켄(metoprolol) 20mg 1.5정/분 3x21일분' 처방에 대해 1포 1.5정 조제. 6월 28일 처방. 처방 내용은 이전과 동일. 7월 1일 의사가 눈치챈다. 환자는 심근성 지병이 있는 69세 남성.
환자는 일시적으로 호흡곤란이 일어나 구급 진찰. 환자는 그 후에도 컨디션 불량, 의욕 저하 등을 호소한다.

사례14
미노신(minocycline)정 50mg 처방을 미노신정 100mg으로 조제. 환자가 2일 후에 재차 내원해 약국에서 조제를 받았을 때에 약사가 알았다.
현기증을 호소한다.

사례15
`지아미톨수 0.025 W/V%' 처방에 대해 `지아미톨수 0.05 W/V%'를 교부. 환자는 16세 남성.
귀 소독에 사용해 화학 약품성 화상을 일으킨다. 치료비 지불.
[참고] 「지아미톨수 0.05W/V%」=염화자르코니움 0.05g/100ml 함유

사례16
5월 1일 A병원에서 `데파스세립(1%) 3g/3x1 /저녁식사 후' 처방전을 받은 B약국에서 그대로 조제해 교부.
5월 11일 소뇌경색이 의심돼 C병원에 입원. 9월 10일 의식장애로 D병원에 이송. 9월 12일, D병원의 의사로부터 약국에 문의가 들어가 조제사고가 발각. 9월 16일, 환자는 불면, 구토를 호소해 B약국에 내방. 9월 18일, A병원에 내원.

사례17
환자는 1세 남아. 엄마에 이끌려 내방. ‘토미론(cefteram)세립(100) 8.5g/3xN/3일분’ 처방을 그대로 조제해 약제 교부. 저녁에 재차 확인했는데 양이 많아서 처방의사에게 연락해 0.85g의 실수인 것이 판명.
다시 조제해 환자 집에 가지고 가려 했으나 양해를 받지 못한다. 엄마는 `낮에 먹이면 토해 버린다'라고 증언. 같은 날 저녁 아버지 같은 남성이 내방. 약국 책임자, 의원의 의사와 여성 사무원(입력자)을 앞에 두고 `신문사에 연락 한다'고 위협. 의사가 1세 남아를 진찰했는데 미열이 있어 식욕이 없었지만 컨디션에 변화가 있는 것처럼 보이지 않았다. 한 밤중에 소아과에 갔다고 하지만 병원명은 말하지 않았다. 의원과 약국이 위문금(10만엔x2)을 지불했지만 계속해 서로 위협. 변호사에 상담.

사례18
환자는 56세 남성. `펜필 R주 300' (5통) 처방을 `펜필 30R주 300'으로 조제. 약제 교부 10일 후 환자로부터 전화 연락에 의해 알게 된다.
그 시점에서 환자는 반통을 사용. 저혈당 상태를 일으켜 컨디션 불량과 관절의 아픔을 호소한다. `몸의 여기저기가 아프다' `사장의 성의를 보여라' `30만엔은 푼돈' `피스톨, 형무소, 길에서 선전하며 다니는 차량, 매스컴, 재판' 등의 이야기를 시킨다. 그 후 환자는 진찰을 받아 입원.

사례19
「테오돌 드라이시럽(20%) 0.4g/분 2x30일분」처방을 조제 시 다른 약이 섞여 버렸기 때문에 전에 60포 중 5~6포를 다시 만든다. 그 때 `0.4g/분2'를 1포 0.4g으로 조제한다. 환자는 2세 남아. 몸에 이상은 없지만 대화 중 환자의 모친에게서 "변호사를 살 것"이라고 듣는다.

사례20
`아치스토정 2.5mg 2정/분2' 처방전에 대해 아치스토정 10mg으로 조제. 환자(56세 남성)는 중증의 심부전. 양 심실(心室) 레이스 페이싱 장착.
환자는 1주간 복용해 두통, 권태감 등을 느껴 진찰. 심부전 징후가 보여 입원(약 2개월간). 입원과 관련된 경비, 생활보호 등을 청구.

사례21
「히루나민(levomepromazine)정 5mg 3정/3x, 피레치아(promethazine)정 25mg 3정/3x, 5TD」 처방전을 「히루나민정 25mg 3정/3x, 피레치아정 5mg 3정/3x, 5TD」로 조제해 환자에게 교부.
약제 교부를 받고 귀가 도중에 복용해 휘청휘청 거리게 된다. 이튿날 아침 약제 조제의 실수를 환자 자신이 알게 된다. 단골의 진찰 후 구급 센터에서도 진찰. 하룻밤 입원한다.(모자가정에서 모녀 둘 다 일을 하고 있었다) 위자료 등의 상담을 받는다.

사례22
공립병원의 약제부에서 디기탈리스제제 `10,000배산 0.3g'을 조제해야 할 때 10배량에 해당하는 `1000배산 0.3g'을 잘못으로 조제한다. 환자는 생후 5개월의 유아. 병원 약제부에서는 메이커의 1000배산을 이용하고 있었지만 쉽게 계량하기 위해 10000배산을 예제조하고 있었다. 그 실수가 원인이라고 추측된다. 조제한 사람은 33세의 약사, 감사한 것은 51세의 약사(신문보도).
환자(유아)는 퇴원 후 1일 2회 복용하면서 자택 요양하고 있었지만, 복용 몇 일 후 발열이나 구토 증상이 있어 재차 입원, 같은 날 사망한다. 경찰은 업무상과실치사 혐의로 약제 부장 등 병원 측으로부터 사정을 듣는 것과 동시에 부검을 해 사안을 자세하게 조사한다.

사례23
환자는 뇌종양으로 입원 치료 후 통원으로 치료 중. 처방은 `테그레톨(200) 1.5정/3x, 아프레이스(troxipide)(100) 3정/3x, 팍실(10) 1정/1x 저녁'. `테그레톨(200) 1.5정/3x'의 처방을 `4.5정/3x'로 조제. 환자는 3배량을 2일간 걸쳐 복용.
휘청거리게 되어 구급차로 입원. 의사가 오조제를 알게 된다. 환자는 그 후 정상적으로 돌아온다. 입원비용 등을 청구 당한다.

사례24
환자는 7세 남아. 감기. `클래리시드정 50mg 소아용 4정/분 2x 조석 식후' 처방을 `클래리시드정 200mg 4정/분 2x 조석 식후'로 조제해 교부. 처방일수는 4일분.
남아는 복용 4일째 밤에 구토. 구토는 그 후 3일간 계속되어 의료기관에서 링거액 투여. 혈액검사 결과에서는 간 기능에는 이상 없음. 그 후에도(구토는) 완치되지 않지만 걸을 수 있게 되었다.

사례25
처방은 `글루코바이 150mg/3x45일'. 글루코바이 50mg정을 135정 교부해야 하는 것을 글루코바이 100mg정을 135정 교부.
환자에게 `말초 신경염에 걸렸다'라고 항의 받음. 월액 20~25만엔을 2~3년간 지불하도록 요구받는다. 게다가 그 시점에서 합의를 할지 또는 배상을 받을지를 검토하고 싶다고 말한다.

사례26
'페노바비탈산 10% 0.9g/3x' 처방전을 3배량에 해당되는 `페노바비탈산 10% 2.7g/3x'으로 조제한다. 2003년 12월 1일 전회(2003년 11월 12일)의 처방 내용을 봐(해당 약사와는 다른) 관리약사가 실수를 알게 된다. 환자에게 전회의 약을 회수 확인해 실수가 판명된다. 환자는 33세 여성.
간장애를 일으켜 치료가 필요해 입원.

사례27
`테그레톨(100mg) 2정/2x 아침저녁' 처방을 테그레톨(200mg)로 조제. 환자는 처방의사에게 ‘현기증, 어지럼증 등이 일어나는 일이 있으므로 컨디션이 좋을 때에 복용하도록’ 지시를 받는다.
환자는 첫날 복용 시부터 졸음, 현기증과 어지럼증이 몹시 심하다고 호소해 5번째 복용 시에 실수를 알게 된다. 약국은 환자의 전화로 알게 된다. 환자는 그 후 발열(37.4°C), 목아픔, 구토도 호소한다. 속이 메스껍고, 가사도 쇼핑도 할 수 없어서 혈액검사를 받는다. 혈액검사 결과 테그레톨의 부작용과 발열은 관계없다고 의사가 판단했지만 오투약 탓으로 체력이 떨어져 감기에 걸려 낫지 않는다고 호소한다. 대학병원에서 검사를 권하는 것도 거부된다. 약국에는 처방전과 첨부문서의 팩스, 의사에게는 검사 결과, 진단서 제출을 요구한다. 약국에 대해서는 ‘성의가 느껴지지 않는다’ ‘요즘 며칠 고통과 불안으로 예정이 뒤틀려버려 경비가 많이 들었다’라고 배상청구를 생각하고 있는 것을 전해온다.

사례28
환자는 1세 여아. `미노신과립 20mg/분3x4일분'을 `미노신과립 60mg/분3x4일분'으로 조제. 조제일 다음날 약국 측에서 조제과오가 발각. 환자는 2회분 복용이 끝난 상태.
환자에게 건강피해는 없음. 환자의 부친은 약제의 회수를 거부.

사례29
2003년 11월 병원 약제부에서 약사가 `알말 2정/2x'를 `아마릴(1mg) 2정/2x'로 조제한다. 외래환자. 해당 병원은 원외처방전이지만 투석환자였기 때문에 원내 투약. 처방약 모두 15종류 가운데 1종류. 1포화는 아니었으며, PTP로 투약. 환자는 6회(통산 3일분) 복용(신문보도).
환자는 일시 의식 불명이 되어 입원. 입원 중에도 아마릴을 복용하며 부진을 재차 호소한다.

사례30
환자 A(87세)의 처방전과 환자 B(37세)의 처방전을 동시에 받아 A의 약봉투에 B의 의약품을, B의 약봉투에 A의 의약품을 넣어 교부함(신문보도).
<B의 의약품(A가 복용한 의약품)>
세레네이스세립(1%) 12mg
후르메진산(0.2%) 7mg
콘톨정(10mg) 3정
아텐정(2mg) 6정
히베르나산(10%) 60mg
파파레틴세립-200(20%) 2g/분3·매식후x14일분
로히프놀정(2mg) 1정
렌돌민정(0.25mg) 2정/분1·취침 전x14일분
환자 A는 B의 약제를 복용하고 휘청거리며 유리문에 머리를 부딪쳐 3바늘을 꿰매는 상처를 입음. MRI, 혈압은 이상 없음. 심근경색 병력 있음.

사례31
RP1) 테그레톨세립 50% 100mg/분2·아침저녁 식후 복용 14일분
RP2) 테그레톨세립 50% 200mg/분2·아침저녁 식후 복용 14일분
RP2)는 RP1)을 내복 종료 후에 개시하라고 기재된 처방을
RP1) 테그레톨(100) 2정/분2·아침저녁 식후 복용 14일분
RP2) 테그레톨(200) 2정/분2·아침저녁 식후 복용 14일분으로 조제해, 교부. 실제 의사의 처방 의도의 2배량이었다. 환자는 6세 여아. 테그레톨(100) 1정을 2회 복용.
건강피해를 일으켜 의사와 상담. 오조제가 발각된다.

사례32
환자는 인플루엔자 예후 1세 여아.
메이액트 소아용세립(100mg) 1g
아리메진 Sy 6ml
메프친 Sy 6ml
무코다인 Sy 6ml
비오스민 3g/분 3x매 식전x3일분 처방.
`비오스민'을 `히루나민세립(10%)'으로 잘못 조제한다. 환자는 1회분을 복용.
복용 5분 후 의사로부터 `우유를 먹여 토하게 하고, 그 후 병원에 데리고 가라'는 지시를 받는다. 병원에서는 위세척 처치. 그 후 4일간 입원한다.

사례33
`아마릴 3mg(2-0-1) 42 TD'라고 기재된 처방. `1'의 글자에 겹쳐서 의사의 정정표가 눌려 있었다. 처방의사의 생각은 `아마릴(1mg) 3정/아침 2정·저녁 1정'이였지만 약국에서는 처방전에 역가표시인 것과 저녁 1정의 `1'의 글자가 안보였던 탓으로 `아마릴(3mg) 3정/아침 2정·저녁 0정'을 조제해 교부한다. 환자는 24일 복용.
환자는 컨디션이 안 좋아져 입원. 입원 치료비, 휴직 분, 정신적 육체적인 위자료 합계 300만엔을 청구 당한다.

사례34
환자는 심장질환의 8개월 여아.
자디텐시럽 2ml
무코다인시럽 2ml/분3 매식후x3일분의 처방전을 처방전대로 칭량 해 2일분(6 메모리)을 투약병의 눈금에 적는다. 결과 1회량이 1.5배가 되고 환자는 2~3회 복용한다.
환자의 부모는 앞으로의 부작용이나 장애를 걱정하고 「안심하고 싶다」라고 말한다.

사례35
환자는 7세 여아. 「타리온(5mg) 2정/2x 아침저녁 식후 21일분」의 처방을 타리온(10mg)으로 조제. 환자는 3주 분을 모두 복용.
특별히 부작용은 없음. 의사도 "특별히 문제가 없다"고 말한다.

사례36
환자는 19세 남성. 환자의 모친이 처방전을 지참. 테그레톨(200) 처방을 테오돌(200)로 1포화 조제. 1포화 약이었던 탓에 감사 시에도 알지 못했다. 모친에게는 「지난 번과 같은 약」인 것으로 알리고 교부. 환자는 잘못된 약을 8일간(합계 16회) 복용.
컨디션이 악화되어 구토 때문에 입원. 테그레롤(200)을 복용하지 않았던 것에 대한 부작용은 없었지만 위장장애를 일으켰다.(테오롤(200)의 복용과 위장장애와의 인과관계는 불명) 입원 4일 후(컨디션 악화로부터 6일 후) 환자의 양태는 회복되었다.

사례37
「노보린 30R 플렉스 펜 4키트」의 처방전을 「노보린 R플렉스 펜 4키트」로 조제해 교부.
그전까지 식전 110mg/dl 정도를 유지하고 있던 혈당치가 「노포린 R플렉스 펜」을 사용하기 시작해 2~3회에 200mg/dl 전후 상승. 신체의 나른함이 나타나 일을 할 수 없게 된다. 휴직에 따른 보상 및 위자료를 청구 당한다.

사례38
환자는 90세 여성. 아마릴(1mg)을 아마릴(3mg)로 조제.
환자는 저혈당으로 2번 정도 넘어져 입원. 그 후 회복·안정된다.

<2004년도>

사례1
환자는 89세 여성. 테그레톨정을 「1일 400mg/분2」(100mg 정 4정/분2) 조제해 교부할 것을 「1일 800mg/분2」(200mg 정 4정/분2) 조제해 교부한다.
환자는 1일 복용하고 컨디션이 안 좋아진다(의식은 있지만 몽롱한 상태, 구토). 그 후 컨디션은 회복.

사례2
환자는 63세 여성. 「리피토정(10mg) 1정/1x30일」을 「아스토민(dimemorfan)(10mg) 1정/1x30일」로 교부. 「리피토정(10mg) 1정/1x30일」의 처방은 약 2년 전부터였으며, 언제부터 조제를 잘못하고 있었는지 불명.
아스토민에 관한 부작용 문헌과 현금 20만엔을 청구 당한다.

사례3
환자는 13세 5개월의 남아.(시설 입소) 「세레네이스세립 10mg/g 0.025g 1일 1회 아침 식사 후 28일분」이라는 처방 내용. 처방내용은 전회 처방과 동일. 환자가 갖고 있는 남은 약 1포량에서 추측. 약국의 약사는 1포 당 부형제(유당)를 0.3,g 더하는 계산으로
-세레네이스세립(1%) 0.025gx28일=0.7g
-유당 0.3gx28일=8.4g을 칭량해야 할 것을
-세레네이스세립(1%) 0.25gx28일=7.0g
-유당 0.3gx28일=8.4g
칭량한 것이라고 생각된다. 모든 약의 검사를 하지 않고 약제 교부. 환자는 4일간 복용.
강한 지스토니아 증상이 있었기 때문에 진정제를 처치해 입원. 조제사고를 소아과 의사가 알게 된 후 증상은 회복되어 퇴원. 후유증은 없음.

사례4
글리치론 「1일 6정」의 처방을 「클라리틴 1일 6정」을 조제해 교부한다. 환자는 글리치론의 제형이 바뀌었다고 생각. 7일간 복용하고 입원. 사고를 낸 약사는 61세에 조제 경험 1년. 약국·약사 모두 비회원. 약사배상책임보험 미가입.
설사 증상이 있었기 때문에 의약품을 조사했는데 항알레르기제라는 것을 알게 되어 내국. 환자는 의료기관에서 진찰받고 「간기능이 약간 상승하고 있기 때문에 1주간의 입원 요양이 필요」하다고 설명을 받아 입원한다.

사례5
환자는 난청, 이명. 그 외의 증상으로서 간기능이 약간 높았고(수치 불명), 몸에 발진, 이명은 과로나 수면 부족으로 악화, 두중, 어깨 결림, 홍안, 얼굴에 열기, 수족열, 가끔 식은 땀. 이상과 같은 증상에서, 간장·담낭의 염증을 억제해 이명에도 유효한 「시호가용골모려황련황백」을 10일분 탕약으로 교부. 그 후 2회 정도 동 처방을 10일분 교부. 그 후 이명에 변화는 없지만 컨디션은 좋다 .다만, 대변이 1일 1~2회 계속되어 같은 시호제 중에서도 가벼운 경향이 있어 몸이 약한 사람에게 주로 사용되는 「시호계지건강탕황련황백」을 10일분 교부한다. 그 밖에 병용약은 없음.
1주일 후 의료기관에서 「환자가 내원해 간수치 이상과 황달증상을 호소하고 있으므로 처방 내용을 알려주면 좋겠다」는 연락을 받는다. 환자의 자각 증상은 소변이 갈색이 되고 식욕 부진, 나른함 등(약제에 의한 간기능장애 혐의).

사례6
「테그레톨정(200) 2정/2x 아침저녁 식후」처방전을 「테그레톨정(200) 4정/2x 아침저녁 식후」조제(1포화)로 환자는 간질 발작 억제를 목적으로 하여 투여량을 점증 하고 있다. 전회의 처방은 「100mg 정 3정/3x」였다. 조제자는 조제 경험 2년의 약사.
오조제에 의해 「800mg/일」을 복용한 것으로, 카바마제핀에 의한 약물중독(구토, 설사, 탈진, 복막상태, 의식 레벨의 저하 등)을 일으킨다. 의료기관의 진찰, 보액 및 이뇨제 투여를 받아 회복. 후유증도 인정되지 않는다.

사례7
A병원에서 3월부터 4월에 걸쳐 소아 천식의 1~7세 아이 5명에게 신경안정제가 잘못해 혼입된 기관지확장제를 약사가 건네주어 5명이 경련 등의 신경증상을 호소. 그 중 4명이 일시 입원. 동 병원에 의하면 증상을 호소한 것은 남아 3명과 여아 2명. 기관지확장제 테오필린을 복용해 근육이 경련하거나 안구가 위를 향해 회전해서 링거액 등의 치료를 받는다. 조제에 사용하는 용기에 기관지확장제를 보충할 때 약사가 잘못해 신경안정제 할로페리돌을 혼입시켰던 것이 원인. 할로페리돌의 혼입량은 조제한 분량의 30%였지만 다량이라면 호흡 곤란 등 위험한 상태가 된다(신문보도).
일시 입원했지만 회복. 도도부현은 5월 하순, 방문검사를 실시.

사례8
·리스페달세립(1%) 25mg
-피레티아(promethazine)세립(10%) 50mg/분1 저녁식사 후 10일분의 처방.
·리스페달세립(1%) 2.5g
-피레티아세립(10%) 0.5g/분 1x10일분을 칭량·조제해 약제 교부.
리스페달의 1일량 상한을 넘었음에도 불구하고 의문조회하지 않고 그대로 조제. 환자는 87세 여성. 약제 교부일 밤 9시경 1회분을 복용.
이튿날 아침 의식은 있지만 ①자력으로 일어나는 것이 곤란 ②평소보다 기운이 없고 ③입이 닫히지 않고 ④눈이 열리지 않고 ⑤멍한 느낌이 드는 등의 증상이 나타나 구급 진찰해 입원. 3일 후에 퇴원.
[참고]
리스페달의 용량 : 성인에게는 리스페리돈으로 1회 1mg 1일 2회부터 시작해 서서히 증량한다. 유지량은 통상 1일 2mg 6mg를 원칙으로 해 1일 2회로 나누어 경구 투여한다. 덧붙여 연령, 증상에 따라 적당히 증감한다. 단 1일량 12mg를 넘지 않을 것.

사례9
환자는 0세아(생후 3개월의 여아). 디곡신산 0.1% 0.04mg를 0.4mg으로 조제. 원인은 약사의 계산 실수. 투약 시는 점심시간에 약사가 1명뿐이고 그 밖에도 환자가 있었기 때문에 당황해 확인하는 사람이 없었다.
복용 직후부터 구토를 반복해서 혈액검사한 결과 디곡신 중독으로 판명. 5일간 입원. 부모로부터 간호로 인한 휴업 보상이 요구된다.

사례10
환자는 8세 남아(자폐증 치료 중). 「세레네이스(haloperidol)세립 0.1% 0.12g 14일분」 1.68g을 칭량·조제해야 할 때 2회에 걸쳐 16.8g을 칭량·조제. 환자는 합계 5회에 걸쳐 복용. 약국은 오조제의 이유로 ①엄마가 받았기 때문에 복용자가 아이인 것을 알지 못했다 ②먼저 번 처방과 대조했지만 오인한 것 등을 들고 있다.
남아는 마른기침, 탈수 등의 증상이 있어 조제를 받은 약국에 연락. 구급병원에 수액 투여 치료를 받아 입원. 양호학교에는 2개월간 거의 통학하지 못해 환자 가족이 치료비와 위자료 청구. 해당 약국은 보건소의 방문조사를 받아 안전대책을 세우도록 지도를 받는다. 시말서 제출이 요구된다.

사례11
환자는 76세 남성. 투약한 약 병 속의 건조제를 먹었다. 전화 연락을 받고 곧바로 출동한다.
구급 진찰하고 위 세정. 그 후 이상 없음.

사례12
「테오돌정(100mg) 4정/2x 아침저녁」의 처방전. 약제는 올바르게 교부했지만 약봉투에 `1회 1정'이라고 기재해 환자는 1주간 복용했다.
환자에게서 `기침이 심하고, 늑골에 아픔이 있다. 이전 늑골에 금이 갔을 때와 같은 통증이므로 이번에도 늑골에 금이 갔을지도 모른다'라고 호소. 휴업 보상을 요구함.

사례13
「마즈렌S 과립」처방을 `르푸렌과립'으로 조제(두 의약품 모두 성분명은 아즈렌 설폰산 나트륨·L-글루타민과립).
환자는 평상시와 외형이 다르므로 복용하지 않고 소지한 잔약을 복용하고 있었으므로 건강피해는 없음. 환자의 가족으로부터 `성의를 보여라'라며 금전(금액은 제시하지 않고)이 요구된다.

사례14
환자는 6세 남아. 「타미플루 드라이시럽 3% 16.7g 1일 2회 아침저녁으로 식후 5일분」으로 기재된 처방전. 체중 25kg의 남아에 대해서는 10배량에 해당되는 것 임에도 불구하고 처방전의 양대로 조제(성인량 1일 5g).
환자는 복용 후 증상으로 설사 등의 호소. 고소 가능성 있음.

사례15
Sodium valproate 세립(40%)를 역가로 350mg/일 (중량으로서 0.875g/일)조제해야 할 때 잘못해 중량으로 350mg/일/(0.35g/일)조제한다. 환자는 1일분만 복용했지만 언제나 병원에서 받았던 약에 비해 받은 약이 적어서 병원에 전화로 연락해 약국의 오조제가 발각되었다. 약사 2명이 확인했지만 알지 못했다.
환자의 컨디션에 큰 변화는 없었지만 불안을 느껴 조금 상태가 나빠진 것 같은 생각이 든다고 호소.

사례16
환자는 2월 21일 처방·조제된 의약품을 복용한 후 현기증, 어지럼증이 있었지만 감기 증상이라고 생각해 그대로 복용을 계속한다. 전혀 증상이 개선되지 않았기 때문에 불안해져 2월 24일 약국에 전화(의약품명은 불명).
약국에서는 처방내용을 확인해 사람에 따라서는 현기증, 어지럼증이 발현하는 일이 있지만 반드시 일어나는 것이 아닌 것을 설명. 그 때 약제교부 시에는 그러한 설명을 받지 않고 또 약제정보제공문서에 그러한 부작용이 쓰여 있지 않은 것이 지적된다. 그에 대해 약국은 “병원에서 막무가내로 부작용을 기재하면 환자에게 과대한 부담(불안)을 주게 되므로 기재를 하지 않았다”라고 설명한다. 환자는 “병원이 ‘하지 말아’라고 말하면 중요한 정보를 환자에게 전하지 않아도 좋은 것이냐”며 납득하지 않는다.

사례17
약력에 「페니실린계 약제로 부작용력 있음」이라고 기재되어 있던 것을 놓쳐 처방전대로 Amoxicillin캅셀(250mg)을 조제해 약제 교부.
환자는 아나필락시쇼크 증상(가려움, 손발의 붓기)을 일으켜 긴급 의료 기관에서 진찰받는다.

사례18
환자는 84세 여성. 라식스정(20mg) 처방전을 다오닐정(2.5mg)으로 조제해 교부.
환자는 저혈당을 일으켜 입원. 10일간의 입원 후 퇴원.

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