1. 조제사고의 현상

일본 후생노동성은 2004년 10월부터 특정기능병원이나 국립병원 등을 대상으로 중대한 사고에 의해 환자가 사망하거나 무거운 장애가 남거나 하는 사례에 대해서는 사고의 상세한 내용을 알 수 있는 보고서를 제출하도록 의무화 하고 있다.

동 제도에 의해 보고된 의료사고 건수는 2005년 1월~2005년 12월까지의 1년간에 1,114건이며 그 중에서도 약제에 관한 사고는 57건(전 건수의 5.1%)이다. 1,114건 중 약사가 일으킨 사고는 2건 이었다.

또한 후생노동성은 2001년 10월부터 히야리·하트 사례 수집사업을 실시하고 있다. 이것에 따르면 2005년 1월 1일부터 동년 6월 30일에 수집된 ‘전반 코드화 정보’는 9만990건으로 그 중 약제 관련 사례는 약 33%이다(표 1).

또한 9만990건 중 약사에 의한 것은 3,343건이었다. 이 사업은 2004년 4월부터는 (재)일본의료기능평가기구가 실시하고 있다.

▲ <표 1>「전반 코드화 정보」건수(2005년 1월 1일~ 6월 30일).

(주) 전반 코드화 정보: 히야리·하트 사례 전반에 대해 그 발생 경향을 파악하기 위해 발생 장면이나 내용에 관한 정보를 코드표에 근거해 수집한 것(후생노동성: 히야리·하트 사례 수집 사업 2005년 전반 코드화 정보 집계 결과).

▲ <표2>일본 약제사회에 보고된 조제사고 건수 추이

한편 약국·약사에 의한 조제사고는 일본약제사회가 2001년도부터 보고 제도를 제정하고 있다. 일본약제사회에 보고된 조제사고 건수는 (표 2)와 같다.

이 중 2002년 4월 이후의 조제사고에 대해서는 자료 1과 자료 2에 구체적인 내용을 나타내고 있다. 조제사고를 일으키기 쉬운 의약품, 약효군과 제형군의 예는 자료1과 같다.

<자료1>조제사고의 원인이 된 의약품(일본약제사회)

2002년부터 2006년 3원까지 일본약제사회에 보고된 조제사고의 보고사례는 자료 2와 같다.

<자료2> 일본약제사회에 보고된 조제사고 사례(2002년 4월~2006년 3월)

<2002년도>

사례1
원내 사례．항경련제가 1일 2g 처방됐만 약사가 처방전 기재 내용을 오인하여 1일 0.5g~2.0g 더 많이 칭량해 1주일 분 조제.
환자는 4일간 5.5g 이상을 더 복용 해당 의료기관에서는 담당 약사가 조제한 후 다른 약사가 확인하는 체크시스템을 취하고 있었지만 체크 담당자도 실수를 체크하지 못했다．
환자는 부작용으로 현기증, 어지럼증 등이 발현되어 컨디션 불량 치료와 검사를 위해 예정보다 1개월 더 입원．
해당 의료 기관은 배상금 등 약 84만 엔을 지불하는 것으로 환자와 합의．합의금 내역은 배상금(의료비) 58만8500엔과 정신적 쇼크에 대한 위자료 25만6000엔．조제한 약사와 체크 담당 약사는 엄중 주의 처분.(공립 의료기관)

사례2
원내 사례．여성 간호사가 남성 입원 환자에게 실수로 다른 환자용 링거액 의약품을 주사한다. 환자는 “평소 링거액과 다르다”고 지적해 잘못이 발각．
의약품을 처방한 약사, 약국으로부터 처방을 받은 간호사, 심야근무 준간호사, 병동 간호부장, 총간호부장, 원장 및 병원 설립자인 이사장이 처분을 받는다. 약사 및 약국장의 처분은 감봉 20분의 1(1개월).

사례3
감기가 악화된 9개월 여아와 천식으로 통원하고 있던 여아 오빠(7세)의 투약병 라벨이 잘못됐다．약사가 형제 2인분의 약을 동시에 조제했기 때문에 잘못．신문보도에 의하면 여아의 약은 감기약이고 여아 오빠의 약은 진해제 등이 들어갔으며 둘 다 시럽제였다．
약제를 복용한 여아는 복용한 항히스타민제의 부작용에 의해 드러누워 밤낮이 바뀌는 등의 증상이 나타났다．

사례4
엑세그란산(Zonisamide)(20%)을 (10%)라고 착각함．100mg(중량으로서 0.5g)/분 2의 처방전을200mg(중량으로서 1.0g)/분 2로 칭량한다．환자는 2배량을 1개월간 복용 약국에서는 가족으로부터 “약의 양이 많다”는 연락을 받아 조제과오를 알았다. 환자는 외래에서 치료를 받았다．

사례5
글리치론을 1포화 해야 하는데 글리미크론을 1포화．※ 글리치론(피부염 습진 개선약)
환자는 복용 후 속이 메스꺼워 쓰러져 입원한다(저혈당 가능성 있음). 링거를 맞고 다음 날 회복 기미를 보인다.

사례6
처방전 기재 실수．염산 몰핀 150mg/분 3(정확하게는 16mg/분 3)을 일시적인 처방 변경이라고 생각해 상용량의 10배량이었음에도 불구하고 처방전 기재대로 조제．환자는 2일간 복용．
경면, 식사불가 등의 증상이 발현, 복용 중지 후 1주간 경과, 시력 저하를 호소한다．

사례7
의사가 phenytoin 10%를 페니토인세립 2g/일」로 잘못 처방한다．원외 처방전을 받은 약국에서는 전회까지의 처방 (페니토인산 10%)과 다른 약제가 처방된 것을 알면서도 의문조회를 하지 않고 조제．
처방량이 상용량의 10배량이었음에도 불구하고 환자의 상태 변화에 의한 일시적인 처방변경이라고 파악해 의심을 하지 않고 의문조회를 실시하지 않았던 것 등이 원인． 환자는 신체장애자 시설의 입소자이며 개호자가 해당 환자에게 9회에 걸쳐 복용시켰다．
복용한 환자는 사망．사고 보고를 받은 후생노동성은 의문조회를 철저히 할 것을 일본약제사회·일본 병원약제사회에 통지．일본 의사회에도 의문조회에 협력할 것을 통지 사법해부 결과 약물 중독 의혹이 있는 것으로 판명．경찰은 약물과의 인과관계를 조사. 더욱이 해당 지역 경찰이 업무상 과실치사 혐의로 수사를 실시했지만 투여된 약에 의한 사망 사례가 없는 등 오조제와 사망과의 인과관계 입증이 어려웠으나 오투약에 의한 증상 악화는 분명했기 때문에 업무상 과실 상해 용의로 입건된다．처방의사와 약사는 지방 검찰청에 서류 송검되었다．

사례8
약봉투에 잘못 넣는 실수．1일 1회 복용 Candesartan과 1일 3회 복용 Trimeartin정을 바꿔 넣었다．
환자는 변비, 어지럼증 등을 호소했지만 의사의 검사를 받고 회복한다．

사례9
환자는 69세 남성 외래 환자．
병원 순환기과 남성 의사(39)가 혈전증 약제를 오인해서 신경안정제로 처방. 의사가 환자를 진찰해 처방전을 발행할 때 컴퓨터의 검색 화면에서 신경안정제의 이름을 잘못 선택．약국도 처방전대로 조제해 버렸다．환자가 약을 가지고 병원을 방문해 처방의 잘못이 판명되었다．
환자는 복용을 잊고 있었지만 10일 후에 약을 먹고 차량 운전 중에 졸아 대물사고를 낸다．병원 측은 환자와 가족에게 사죄하고 사고 처리 비용을 부담.

사례10
동일한 보험약국에서 처방된 약제를 조제하는 것을 잊는 조제사고가 3건 연속해서 발생한다. 항전간제를 넣는 것을 잊었거나 칭량한 양이 부족. 복수의 환자에게 건강 피해가 발생한다.
건강 피해가 발생한 3명 중 2명이 입원.(이 중 1명은 경직간대 발작을 일으킨다) 1명이 중증, 약제사회는 해당약국에 폐업을 권고. 현 행정부는 관리약사 변경을 명령, 약국은 스스로 폐업했다.

사례11
환자는 1세 남아. 자디텐 드라이시럽 0.6, Cyproheptadine 2mg/1일 2회 조석 식후 14일분, 28포로 분포해야할 것을 14포로 분포했다.(2배량) 13포 복용한 시점에서 엄마가 알았다.

사례12
Bepridil 100mg정이 50mg정으로 처방변경이 된 것을 눈치채지 못하고 100mg정을 조제.
환자는 실신 발작 등의 부작용이 발현.
5일간 입원 치료 후 퇴원.

사례13
페노바비탈산(10%) 0.6g을 잘못해 원료 성분으로 조제한다. 처방전 접수 시에 의약품도매상에 전화로 발주하여 잘못된 의약품이 납품되었다. 납품된 의약품의 검품을 게을리 한 것 등이 원인.
환자는 2일간 복용.
현기증이나 구토 등의 증상을 호소해 8일간 입원.

사례14
알말정(10) 3정/분 3×28일 처방을 아마릴정(1)으로 조제. 환자는 11일 동안 복용.
여행 중 욕실에서 의식불명이 되어 치료. 다음날부터 입원. 의식은 돌아왔지만 언어장애가 있어 그 후도 입원 치료.

사례15
소아과의 수기 처방전. 메프친(procaterol)과립 20㎍(역가) 14일분. 정확하게는 0.2g을 칭량해 교부해야 할 것을 2g 칭량한다. 환자(당시 9개월, 여아)는 3일분(7회) 복용.
불면과 구토 등의 증상을 호소해 구급구명센터에서 진찰. 2일간 입원한 후 회복 기미를 보인다. 환자의 부모는 해당 약국을 경영하는 회사와 그 모회사에 위자료 등 총액 약 330만엔의 손해배상을 요구하는 소송을 지방 법원에 제출한다. 신문에도 보도된다. 해당 약국은 폐업. 2003년 4월 15일 지방법원에서 제1회 구두변론을 한다. 회사 측은 "조제실수는 있었지만 모회사에는 책임이 없다" 등으로 한 답변서를 제출해 화해를 요구하면서도 일부 합의점의 여지를 나타낸다. 여아 쪽은 "약국의 성실한 대응이 없었고 지도하는 모회사에 "조제과오를 숨기는 목적이 있다" 등과 같은 모회사의 책임을 주장. 한편, 회사 측은 "쓸데없이 불안을 조장해서는 안 된다는 배려이며, 숨기려는 의도는 전혀 없다"라고 설명한다. 재판소는 7월에 화해 권고. 피고에게 150만엔의 지불을 명한다. 은폐 가능성은 언급하지 않았다. 모회사의 책임을 묻지 않아 약국을 경영하는 자회사의 부주의라고 판단된다. 2003년 9월 5일, 원고가 합의를 결심(사고로부터 약 1년, 소송이 일어나고 나서 약 5개월).

사례16
데파스세립 0.3g 테그레톨세립 1.4g, 리보트릴세립(0.5g) 0.3g 3×식후 14일 분의 처방. 처방전에 기재된 1일량을 14일분 칭량하는 중 전회 처방이 28일분이어서 28일분을 칭취해 분 3×14일분에 분포. 칭취한 약사와 분포를 실시한 약사가 다른 사람이었던 것이 원인. 환자는 2배량을 3일간 복용.
현기증, 혀가 마비되어 이야기를 할 수 없고 판단 능력의 저하 등이 발현. 친구가 데려와 야간에 진찰. 링거를 맞는다. 보행 불충분. 경과 관찰로 입원.

사례17
와파린(5mg) 1정을 와파린(1mg) 1정/분 1로 조제.
환자는 복용 중 나른함을 호소해 진찰, 입원, 링거액 치료, 와파린 투여 검사.

사례18
2002년 5월 21일, 약사가 항알레르기제(Oxatomide)의 용기에 신경안정제(Haloperidol)를 혼입한다. 같은 해 6월 25일 사정을 모르는 다른 약사가 당시 9세의 여아에게 투약.
약물중독에 의한 경련 발작을 일으킨다. 여아는 6일간 입원. 같은 체인의 2점포에서 같은 조제사고가 발생한다. 복용한 소아 환자는 합계 16명. 경련, 구토, 복통 등이 증상을 호소해 9세 여아를 포함해 2~9세의 3명이 입원. 이 사건에 대해 현 복지부와 경찰이 조사를 실시한다. 2003년 4월 16일, 당시 7세의 남아에게 신경안정제를 혼합한 약제를 복용시켰다고 해서 상해의 혐의로 약사가 체포된다. 동 약사는 6월 23일 당시 9세의 여아를 약물중독에 의한 상해혐의로 추가 송검 된다.

사례19
Candesartan:(8mg)과 가스론N(irsogladine) 각 1정/분 1×아침 식사 후를 약봉투에 「조석 식후·각 1정」으로 기입．환자는 조석 식후에 복용．
컨디션 불량을 호소한다．

사례20
페니토인세립(97%) 0．25g/분 2×56일 분의 처방． 28일분(56포)밖에 분포할 수 없는 기계였기 때문에, 28일분 칭량해야 했는데 56일분을 칭량해 28일분으로 분포해 버렸다．결과 환자는 2배량을 복용한다．
복용 후 현기증, 어지럼증, 졸음이 있어 의사에게 호소한다．페니토인 혈중농도가 5㎍/ml에서 25㎍/ml를 상회하고 있다고 병원에서 연락을 받는다．복용 2일 후에 환자의 컨디션이 회복되고 증상도 안정된다．

사례21
Phenytoin:100mg/g「주약량」 150mg/2× 아침저녁 식후 28일분」이라고 기재된 처방전 산(散)(10%)을 1．5g(1일량) 칭량해야 할 것을 세립(97%)로 조제. 환자는 8세 11개월의 여아．
복용 후 무려 15일간 입원．

사례22
환자는 요통과 당뇨병.「볼타렌, 무코스타 각 3정/분 3, 글리미크론 0.5정/분 1． 제포라스, 모피라토겔, 모라스테이프」의 처방． 무코스타 처방을 록소닌(loxoprofen)으로 조제．
환자는 복용 4일째 위통, 머리가 무거워져 움직일 수가 없게 된다．

사례23
Sodium valproate 1000mg, 엑세그란(100) 2정 2×아침저녁 식후 60일 분」라고 기재된 처방．Sodium valproate 1000mg을 「1x」로 조제해 교부했다．
환자는 엑세그란과 함께 아침저녁으로 복용했기 때문에 결과적으로 2배량(1일 2000mg)을 복용한 것이 된다． 환자는 12일간 복용해 약이 부족해져 오조제를 발견．
약국에서는 해당 환자에게 진찰, 검사를 받도록 권한다．
[참고] Sodium valproate(세레니카R) 처방은 역가표시． Sodium valproate의 용법·용량은 「1일 1회 발프로산나트륨으로서 400mg~1200mg」． 세레니카R과립은 40%이므로 중량으로서의 1일량은 1000mg~3000mg．

사례24
「데파스세립 0．05g(역가 0．5mg)분2」의 처방을 데파스세립(1%) 0.5g으로 조제해 교부．결과적으로 환자(73세 여성．원질환으로 폐섬유증을 가지고 있어 산소 흡입을 일상적으로 실시하고 있다)는 10배량을 복용한다．
환자는 아침 분을 복용한 뒤 식사하면서 졸아 힘이 없어 화장실에서 혼자 일어서지 못했다．소파에 기댄 상태．목마름도 호소한다．병원에서 진찰하고 입원．

사례25
환자는 25세 여성．노아르텐D(난포 호르몬·황체호르몬 배합제)의 처방을 놀바덱스D(항악성종양제(호르몬 요법약)를 조제한다．약국에서 조제한 약제 교부 2일 후 약력 정리 중에 조제실수를 알았다．
환자는 복용 다음 날에도 출혈이 많아 다른 병원에서 진찰을 받는다．(산부인과에서 진찰) 시간적, 정신적인 피해를 주장．또, 진찰시에 교통사고를 당해 그 후 불면 등을 호소한다．

사례26
처방전상 지시는 「푸시딘레오 연고(충자부), 로코이드 연고(충자부 다음)」임에도 불구하고 약사가 복약지도 시에 「로코이드 연고를 바르고 그 위에 푸시딘 레오 연고를 발르라」라고 설명한다. 환자는 1세 반의 유아. 환자의 부모에게서 「벌레 물린 부분의 악화(붉은 부분이 퍼졌다)는 도포 순서에 있다」고 지적을 받는다．
엄마의 휴직 수당과 환부의 붉은 색이 성인이 되어도 남아있으면 어떻게 하는가 하는 점에 대한 보상이 요구된다．

사례27
8월 31일 「프로테카진(10) 2정/취침전·14일분」처방에 「파프포(10)」을 오투약. 9월 18일 「프로테카진(10) 1정 취침전·28일분」처방. 이 때 재고가 부족해 1일분만 투약하고 나머지는 우송한다. 9월 20일 구토 증상으로 「오령산」이 처방된다. 그때 8월 31일 9월 18일 약이 다른 것 같다는 환자의 지적으로 오투약이 발견된다.
9월 21일, 증상이 변함없어 9월 22일~23일 연휴인 관계로 입원, 치료, 검사를 받는다. 9월 24일 증상은 회복기미를 보이고 식사도 할 수 있게 된다. 9월 27일 퇴원. 9월 30일, 몸이 무겁고 두통이 있어 자택에서 자고 있다. 휴직. 10월 3일 증상은 변함없어(두통) 일어나는 것도 힘들어 병원을 변경하고 재 진찰.

사례28
「페니토인산(10%) 2g/분 2× 아침저녁 식후」처방을 페니토인세립(97%) 2g으로 조제. 환자는 2회(저녁식사 후, 다음날 아침 식후)복용. 환자의 엄마가 용태 변화를 알고 복용을 중지한다. 판매 중지중인 페니토인세립을 조제약 선반에 진열하고 있었던 것. 감사한 약사가 양만 확인한 것이 원인.
해당 약국에서는 ①페니토인 세립의 폐기 ②가루약·과립제 별로 이른바 극량, 상용량의 라벨을 붙인다. ③감사하는 약사도 알 수 있도록 가루약·과립 별로 표를 붙여 계량한 약제와 표를 함께 감사하는 등의 재발 방지책을 꾀했다.

사례29
「세로크엘(25) 아침 0.5정 저녁 1.5정/28일 분」의 처방전을 「세로크엘(25) 아침 1정 저녁 3정/14일 분」으로 오조제. 환자는 같은 내용의 처방전을 해당 약국에서 과거 4회 조제 받았다. 환자는 83세 여성. 환자의 가족이 「약제정보제공문서와 약봉투에 28일분으로 기재되어 있지만 약이 14일분 밖에 없다」고 해 오조제를 알았다.
복용 전에 알았기 때문에 건강 피해는 없음. 약국이 응대 시 불손함(조제실수를 안정하려고 하지 않는 등)으로 인하여 그 후 협의에 난항. 환자 가족은 도도부현 약사회에 의견서 제출.

사례30
「디곡신산(0.1%)」의 배산(倍散) 계산을 잘못한다.
환자는 68세 남성. 병원 진찰에서 맥박 이상 때문에 입원. 그 후 회복 경향을 보이지만 계속해 입원. 환자는 「관리약사의 연락은 있지만 사장으로부터 연락이 없다」고 약국 측의 성의가 없음을 불평.

사례31
환자는 0세 아이 「박트림과립 160mg분 2×14일분」의 처방을 「(중량) 1.6g/일」로 조제해 교부. 약제교부 1시간 후 약력을 다시 보고 0세 아이에게는 양이 많은 것으로 알고 FAX로 병원에 문의. 1시간 반 후, 병원에서 FAX회답이 온다. 「박트림과립 0.16g/일」이 올바르다고 판명. 환자 집에 전화로 연락했으나 부재였기 때문에 FAX로 연락한다.
환자는 FAX교환으로 연락 시까지 시간이 걸린 것 등에 대해 불평한다. 다만, 환자는 복용하지 않아서 건강 피해는 없음.
[참고]박트림 1일 2회 1회 2g
1g 중 설파메토사졸 400mg, 트리메토프림 80mg 함유

사례32
「Phenytoin산」10%(1.4g/일) 처방전을 페니토인세립(97%)」으로 조제한다.
복용한 남아는 구토 등의 증상으로 입원한다.

사례33
「데파킨세립 200mg(=20%) 3g/일분 3」을 「테그레톨 세립 500mg(=50%) 3g/일분 3」으로 조제해 교부한다. 환자는 11세 여아(전간).
환자는 1회 복용에서 맛이 평상시와 다른 것을 알았다. 2번째 복용 후 귀가 나빠지고 눈의 초점이 맞지 않게 되며 의식이 없어지는 등의 증상이 나타난다. 부모가 응급으로 병원에 이송. 다음날 의식을 회복한다.

사례34
「디곡신산 0.1%(1mg/g) 0.1g분 2 아침저녁 식전 28일분」이라고 기재된 처방전. 환자는 7세 남아. 0.1g 칭량해야 할 것을 1g 칭량한다. 약국에서 0.01%산(0.1mg/g)을 제조하고 있었기 때문에 1g으로 칭량하고 있다고 생각했지만 실제로는 0.1%산(1mg/g)을 1g 칭량하고 있었다.
디곡신 중독 증상으로 입원·요양. 심장 상태가 좋아지고 있었으므로 디곡신 투여를 종료시키려고 했으나 디곡신 중독.

사례35
「데파스 세립(1%) 1g 분 1 취침 전 14일분」이라고 기재된 처방. 의사는 데파스 세립 1mg을 처방할 의도였지만 사무원이 1g으로 잘못 쳐 처방전을 발행한다. 처방전을 받은 약국은 의문조회를 하지 않고 조제해 교부한다.
환자는 1회 복용 후 자동차 자손 사고 및 과량 투여에 의한 여러 증상을 일으킨다. 환자는 의원에 진찰. 컨디션의 이변은 약의 부작용이라고 생각한다고 호소해 의사는 「만약을 위해 약의 복용은 멈추도록」지시한다. 환자는 약 1개월 후 데파스 세립(1%) 1g의 약 반량을 복용. (환자는 데파스 1mg는 복용했던 적이 있었기 때문에 처방약은 1mg이라고 믿어 버려 만약을 위해 약 반량을 복용했다)환자는 다음날 이상 행동을 취했다.

사례36
Levothyroxine S정(50) 3.5정/일 49일분을 전량 조제하는 것을 잊는다.
환자는 갑상선기능저하. 증상 악화로 인해 입원. 입원 치료 결과 회복 기미를 보인다. 후유증 가능성에 대해서는 불명.

사례37
11월 15일 오전 산제, 흡입액, 연고가 처방된 처방전을 받는다. 약사 A가 조제한다. 11월 16일 오후 약사 B가 감사한다. 처방전에 가루약은 4종류가 처방되고 있었지만 페리아크틴산(cyproheptadine)만이 흡입액(인타르 흡입액과 베네트린 흡입액)의 사이에 기재돼 있었기 때문에 조제되지 않은 것을 발견해 페리아크틴산을 조제했다. 처방 내용은 「페리아크틴 100배산(=산1%) 3mg분 3 14일분」중량은 1포 0.1g의 소량이기 때문에 유당을 부형해서 1포 1g을 만들려고 했다. 그 때 페리아크틴 100배산과 유당을 바꿔치기해서 1포에 0.1g의 유당과 0.9g 페리아크틴 100배산으로 한다.(본래, 유당의 부형은 필요 없음. 결과적으로 9배량이 된다.) 가루약 분포전의 감사는 실시하지 않았다. 조제 후 감사는 실시했지만 1포당 중량이 맞았기 때문에 조제 실수는 발견되지 않았다.
1회분을 복용한 환자는 평소 복용하던 것과 맛이 다른 것을 알고 토해냈다. 그 후 하루 졸음이 있었지만 그 이상의 건강 피해는 없음.

사례38
크레메진캅셀(200mg)1일 3회 10일분(합계 30캅셀)을 조제해야 하는데 잘못해 후트론캅셀(200mg)을 조제한다. 환자는 8일간 복용.
입원. 그 후 차도를 보인다.

사례39
갑상선 치료약 처방을 잘못 해석해 간장치료약 1개월분을 조제해 교부. 환자는 잘못된 약을 2주간 복용했지만 병상이 개선되지 않자 통원 의료기관의 의사에게 상담. 잘못된 약을 복용하고 있었던 것을 알았다.
2주간 복용에 대한 검사에서 좋지 않은 결과가 나왔으나 그 이상의 건강 피해는 없음. 그 후 조제 및 약제교부를 약사 부재 시 비약사가 한 것이 발각돼 해당 약국은 스스로 폐업한다.

사례40
컴퓨터 입력시, 다른 환자의 이름을 입력해 다른 환자의 이름이 기재된 약제정보제공문서를 교부. 해당 약국은 나중에 약제정보제공문서의 실수를 알았지만 환자에게 연락하지 않았다.
약제는 처방전대로 교부했지만 환자는 2~3일 복용하고 속이 메스꺼워졌다.

사례41
테그레톨정(200mg) 1일 4정(아침 1정, 낮 1정, 저녁 2정)의 처방을 「아침 2정」으로 교부했다. 해당 약국에서는 조제 후 바로 교부하지 않고 환자 집에 배달하기로 하였기 때문에 평소의 체크가 소홀했던 것으로 원인 분석을 하고 있다.
환자는 현기증 등의 증상을 호소하고 컨디션이 안 좋아진다. 테그레톨에 의한 혈중농도 상승으로 4일간 검사 입원

사례42
프레탈정(100mg)의 처방을 프레탈정(50mg)으로 조제한다. 환자는 관동맥협착에 의한 치료를 받고 있어 스텐트를 삽입하고 있다. 프레탈은 그 스텐트의 부위에 혈전이 일어나지 않게 하기 위한 것.
이 오조제와 같은 시기에 환자는 관동맥협착을 일으킨다. 정신적 고통과 장래에 대한 불안에 대해 금전적 보상이 요구된다.

사례43
원내 사례. 환자는 심한 호흡곤란으로 입원중인 미성년의 남성. 테오필린 제제의 경구 투여에 대해 처방전의 100배량을 조제한다. 원약과 배산의 실수가 원인(신문보도).

사례44
원내 사례. 2000년 7월, 방광암으로 입원하고 있던 남성 환자에게 잘못해 10배량의 항암제 Vinblastine (5mg을 50mg)이 투여된다. 주치의가 지시서에 판독하기 어려운 문자를 기입. 간호사가 5mg을 50mg으로 착각하고 약국에 가지고 가는 주사처방전에 잘못 쓴 것이 원인. 50mg은 허용량의 약 2.5배에 해당되지만 약사나 주치의도 파악하지 못하고 환자에게 주사한다(신문보도).
환자는 급성폐렴으로 중태가 되어 신장 기능 저하로 사망. 주치의인 비뇨기과 의사와 해당 조제를 한 약사(34)가 업무상 과실치사 혐의로 지방 검찰청에 서류 송검된다.

사례45
환자는 71세 여성 「글리치론정 6정/1일 3회 매식후 28일분」의 처방을 「글리미크론」으로 조제한다. 1포화 지시 있음.
약제를 교부한지 5일 후의 밤, 환자는 쓰러져 병원에 실려 가서 처치. 다음날 재진찰 후 입원.

사례46
의원의 의사가 혈압강화제 「알말」을 혈당강하제 「아마릴」로 처방한다. 환자는 원외 처방전을 근처 약국에 가지고 가 조제 받는다. 진찰한 밤과 다음날 아침에 1정씩 복용. 약국에서는 「혈당치를 내리는 약」이라고 설명했지만 환자는 잘 이해할 수 없었던 모양.
저혈당 발작으로 의식장애에 빠진다. 구급차로 시내 병원에 이송. 포도당 주사로 혈당치가 돌아왔기 때문에 일단 귀가. 이송된 의료기관의 의사로부터 처방실수 혐의가 지적되었기 때문에 복용은 멈추었지만 이튿날 아침 약을 토하고 의식을 잃어 다시 같은 병원에 이송되어 1주간 입원한다.

사례47
약국 직원이 처방전을 잘못 읽어 극약으로 분류되는 주사약(앰플)을 원래 환자의 가족에게 건네준다. 앰플은 해당 환자가 마취과로 국소마취의 처치를 받았을 때 이미 주사된 것으로 여성 환자의 가족이 처방전과 함께 당일 처치 내용을 기재한 용지를 약국에 제출했기 때문에 약국 직원이 앰플도 교부해 버렸다.
환자가 알았기 때문에 사고는 일어나지 않았다.