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8 주의력결핍과 운동장애 下
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승인 2012.01.06  13:35:22
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<지난호에 이어>

약물치료

ADHD에 사용하는 약물은 중추신경흥분제(CNS Stimulant)로도 불리운다. 소아의 ADHD 치료에 효능과 안전성이 입증됐으며, 성인에게서 반응정도는 70~80%정도로 나타난다. 중추신경자극제는 작용발현이 신속하고 증상 개선효과가 확실한 장점 때문에 ADHD의 1차 치료제로 쓰인다. 주의집중을 관장하는 뇌 신경전달 물질인 도파민과 노르에피네프린을 활성화하는 방식으로 작용하고 대뇌 각성효과도 나타낸다.

집중력 강화제의 효과는 신경심리검사를 통해 검증이 되며, 주의력, 인지적 충동성, 반응 시간, 단기 기억, 언어적 및 비언어적 학습 기능 등을 모두 향상시키는 효과가 있다.

1) 메칠페니데이트(Methylphenidate)
뇌에서 정보를 처리하는 신경전달물질을 증가시켜 자신에게 필요한 정보를 뇌에서 잘 걸러내게 함으로써 수업시간에 공부를 열심히 하게 하거나, 숙제나 운동을 할 때도 다른 외부 자극에 신경을 덜 쓰게 하고 집중하게 할 수 있다.

세계적으로 지난 50년간 사용을 통해 그 효과와 안전성이 입증된 ADHD 치료의 1차 약제이다. 위장관을 통해 신속히 흡수돼 약물 복용 후 30분 이내에 효과가 나타난다. 기존 제재는 약효가 체내에서 유지되는 시간이 한계가 있어 하루 2~4회 복용해야 했으나, 최근에는 아침 1회 복용으로 하루 내내 증상조절이 가능한 서방형제제가 개발돼 치료 성공률을 높이고 있다.

주요 부작용으로 불면이 있다. 불면은 집중력 강화제 복용시 단기적으로 불면 증세가 나타날 수 있으나, 미국에서의 최신 연구에 따르면 일정 기간 이상 경과하면 불면 증세가 자연히 없어지는 경우가 대부분인 것으로 나타났다. 반동 효과(Rebound Phenomena)는 기존의 메칠페니데이트 제제는 하루 여러 번 약물을 투여하는데 복약 사이에 약효가 떨어지면서 ADHD 증상이 보다 심하게 느껴지는 경우가 있다.

이런 증상은 의사가 처방한 복약 시간을 지키지 않거나 임의로 약을 중단할 때도 생길 수 있다. 무엇보다 거르지 않고 꾸준하게 약물을 투여하는 것이 중요하며, 하루 안에서 반동 효과가 나타나는 경우는 1회 복용으로 작용시간이 긴 제형의 약물로 교체하면 도움이 될 수 있다.

식욕저하는 일부 환자의 경우 약물 투여 초기 2~3개월 동안 식욕저하가 복통이나 오심과 함께 발생할 수 있으며, 그로 인해 체중 감소가 가능하다. 기타 불쾌감이나 울음, 어지러움증 또는 민감성이나 불안 및 안절부절 등이 나타날 수 있다.

(1) 투약 전 검사
① 약물 투여 전 및 증량하기 전에는 환자의 심장 박동수, 혈압, 신장, 체중 등을 측정한다.
② 틱(Tic)장애를 포함한 이상운동(불수의적 운동장애)에 대해 진찰하고, 틱 가족력을 알아본다.
③ 장기간 약물을 투여할 경우 부모나 교사가 이상운동이 일어나는지 수시로 확인해야 하며 이상이 있을 경우 전문의의 진단을 받아야 한다.
④ 특별한 문제가 없는 것 같더라도 1년에 한 번 전반적인 소아과 검진을 받는 것도 바람직하다.
⑤ 페몰린을 투약할 경우는 6개월에 한 번은 간기능 검사를 시행해야 한다.

(2) 투여 용량
가장 중요한 것은 전문의의 처방량에 따르고 임의로 처방량을 늘이거나 줄이지 않는 것으로, 처방된 양을 정해진 시간대에 빠지지 않고 먹는 것이 원칙이다. 일반적인 메칠페니데이트의 초기 하루 용량은 체중(kg)당 0.3mg이다.

보통 3~5일 간격으로 환자의 임상상태를 관찰하고 하루에 5mg씩 증량하되, 통상적으로 체중 1kg당 하루 1mg 이상은 투여하지 않는다. 식전, 식후, 식사 중간 투여는 차이가 없다.

(3) 약물 복용시 전문가와 상의
① 정신병 병력이 있었을 경우
② 정신병을 의심할 만한 증상이 있는 경우
③ 환자 본인과 가족, 또는 동료가 약물 남용의 병력을 가진 경우
④ 환자와 가족 중에 틱 장애나 뚜렛 장애가 있는 경우
⑤ 심장이나 심혈관질환, 혈압에 이상이 있는 경우
⑥ 집중력강화제의 부작용을 심하게 경험한 경우

(4) 다른 약물과 복용시 주의점
일반적으로 집중력 강화제는 작용시간이 짧고 체내에 축적되지 않아 다른 약물과 함께 사용해도 특별한 문제가 없으나 다음과 같은 제제들과 함께 쓸 때는 주의를 요한다.

① 항경련제와 항응고제와 병용시 Phenytoin, Phenobarbital과 같은 항경련제나 와파린의 약물대사를 저하시켜 혈중농도를 증가시킬 수 있으므로 혈중 약물농도를 자주 측정해야 한다.

② 항우울제와 병용시 집중력강화제의 약리 작용이 동시에 강화될 수 있으며, 특히 Imipramine의 경우 정서적 불안정이나 불안초조, 공격적 행동, 정신병이나 정신착란 등이 드물게나마 나타날 수 있다. Fluoxetine도 메칠페니데이트와 약리작용 상승효과가 있어 병용하는 경우 심한 불안초조 증상이 나타날 수 있다. 단기아민산화효소억제제(MAOI)는 집중력 강화제제의 대사를 감소시켜서 약리작용 상승효과가 있다.
③ 교감신경흥분제와 병용시 집중력강화제와 약리작용 상호 상승효과가 있다.
④ Theophyline과 병용시 빈맥(빠른 맥박), 어지러움증, 불안초조감 등이 나타날 수 있다.
⑤ 항히스타민과 병용시 집중력강화제의 약효를 저하시킨다.

2) 암페타민(d-Amphetamine)
메칠페니데이트와는 달리 중독성이 있어 한국에서는 처방이 허용되지 않고 있다. 미국에서는 처방되고 있으며, 메칠페니데이트에 비해 보다 어린 나이(만 3~4세 정도)의 ADHD 아동에 투여할 수 있고, 간질을 동반하거나 환자에게 쓰인다. ADHD 외에도 기면증(밤낮을 가리지 않고 졸림이 심한 수면질환) 및 비만증에도 사용이 허가돼 있다.

3) 페몰린(Pemoline)
국내에서는 약 10% 정도만이 페몰린을 처방받고 있으며, 메칠페니데이트나 암페타민에 비해 화학적 구조에서 차이가 많다. 단점으로는 약물 투여 시작 후 효과가 나타날 때까지 3~4주가 소요되고, 전체적인 임상 호전율이 떨어지고, 간독성의 부작용이 있어서 2차 약제로만 사용된다. 이 약물을 복용하는 경우에는 사전에 간 기능을 점검하고, 정기적으로 간 기능 검사를 실시해야 한다.

4) 기타 약물
ADHD의 1차 치료제는 집중력 강화제(중추신경흥분제)이며, 그 중에서도 특히 메칠페니데이트가 임상에서 가장 많이 쓰이고 있으나, 다른 약물들도 ADHD 증상의 복잡성에 따라 2차 치료제로서 처방이 될 수 있다. 대표적인 약물로는 다음과 같은 것들이 있다.

(1) 항우울제(Antidepressants)
항우울제는 원래 우울증, 학교공포증, 공황 발작 등의 불안장애, 야뇨증, 식이장애, 강박장애, 인격장애, 충격 후 스트레스성 장애(Post-Trauma Stress Disorder, PTSD) 그리고 주의력결핍과잉행동장애의 치료에 사용된다.

삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressants, TCA’s)로는 Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine 등이 있다. 삼환계 항우울제 투여를 고려하는 상황은 약물남용의 가능성이 있는 경우, 집중력강화제로 효과를 보지 못한 경우, 기분장애 병력이 있는 경우, ADHD에 정서장애가 동반된 경우, 기분장애, 틱, 또는 뚜레 장애의 가족력이 있는 경우, 기타 부작용이 현저하여 중력강화제를 계속 투여하기 어려운 경우 등이 있다.

(2) 항정신병 약물(Antipsychotics)
항정신병 약물은 정신병적 증상들(망상, 환각)과 와해된 생각 등을 조절하는데 효과적이다. 자폐장애, 정신지체, 뇌 손상을 가진 환자 중에 ADHD가 있을 경우 이를 조절하기 위해 전통적인 또는 비전형적인 향정신병 약물을 쓴다.

이 약물들은 뚜레 증후군(Tourette’s Syndrome)에서 나타나는 근육경련이나 발성틱에도 효과가 있다. 때때로 심한 불안을 치료하는데 사용되기도 하며, 매우 공격적인 행동을 줄여줄 수 있다.

전통적인 항정신병 약물로 Chlorpromazine, Fluphenazine, Haloperidol 등이 쓰이고, 비전형적 항정신병 약물로 Clozapine, Risperidone 등이 쓰인다.

(3) 기분 안정제와 항경련제
기분안정제는 조울증 삽화(Manic-depressive Episodes), 기분의 지나친 기복, 공격적 행동, 충동조절 장애, 분열정동장애(Schizoaffective Disorder)와 정신분열증(Schizophrenia)에서의 심한 기분 증상을 치료하는 데 도움이 된다.

리튬(Lithium Carbonate)이 대표적인 기분 안정제의 예인데, 조증(기분이 들뜨고, 말과 생각이 많고 빨라지고, 과대망상을 나타내는 증상)을 동반한 ADHD에 효과가 있다. 일부 항경련제는 심각한 기분의 변화를 조절하는 데 사용된다.

(4) 항불안제(Anti-anxiety Medications)
항불안제는 심한 불안을 치료하는데 효과적이다. 항불안제는 Benzodiazepines, 항히스타민제, 비전형적 항불안제 등 몇 가지 종류가 있다.

(5) 수면제(Sleep Medications)
수면 문제에 도움을 주기 위해 다양한 약물들이 짧은 기간동안 처방될 수 있다.

(6)기타
기타 자극제 또는 항우울제에 반응하지 않거나 적응하지 못하는 환자의 3차 선택 약으로 Clonidine이 쓰이며, 자극제의 사용과 관련된 수면장애 및 뚜레증후군 환자에게 유용하다.

특징은 메칠페니데이트와 병용시 메칠페니데이트의 용량을 40%까지 감소시킬 수 있고 반동효과를 감소시킨다.

치료 시작 2~3주 후 효과 발현하며, 붙이는 약(패치 제제) 사용으로 환자의 순응도를 높이고 혈중농도를 일정하게 유지할 수 있는 장점이 있다. 틱 증상을 동반하거나 틱 가족력이 있을 때 유용하다고 알려져 있다. 또한 수면장애 동반 경우나 다른 약물로 인한 불면증 치료에도 효과적이다.

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