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4 류마티스성 관절염 下
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승인 2011.03.09  13:45:22
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치료방법

1) 일반요법
일반요법을 간단히 정리하면 다음과 같다.

- 관절을 지탱하기 위해 자는 동안 부목을 사용한다.
- 뜨거운 물로 찜질을 하거나 마사지를 한다.
- 딱딱한 침구를 사용하고 없는 경우에는 2.5cm정도의 합판을 요 밑에 깔아 둔다.
- 되도록 맑은 날에만 행동한다(습기가 많은 날에는 증상이 악화될 수 있음). 관절염의 임상증상과 약의 부작용으로 빈혈, 골다공증 등이 있으며, 비타민의 흡수를 방해하기도 하므로 철분, 칼슘, 비타민 등이 들어있는 무기질을 충분히 섭취한다.
- 철분 함유식품 : 김, 카레, 깨, 두부, 미역 등
- 칼슘 함유식품 : 새우, 멸치, 다시마, 치즈, 파슬리, 양배추, 토마토, 레몬 등 만성 염증을 억제하는 불포화지방산이 많은 식물성 기름, 생선유 등의 섭취를 늘린다.

류마티스 관절염 분류의 기준










Ⅰ. 분류를 위한 지침
* 류마티스 관절염 환자로서 분류하기 위해서는 아래의 진단 기준 중 4가지 이상에 부합돼야 한다.
* 두가지 이상의 임상적인 진단을 가진 환자는 배제돼야 한다.



Ⅱ. 진단 기준
* 아침 강직(Morning Siffness): 아침 기상시 관절과 그 주위가 1시간 이상 지속되는 강직
* 3개 이상의 관절부위에 관절염: 의사에 의해 동시에 3군데 이상의 관절에 관절염이 있고, 단순히 골의 과성장(Overgrowth)뿐 아니라 연부 조직 종창 및 관절 삼출액이 있어야 한다. 관련된 14군데의 관절부위는 좌우측의 근위부지골간(Interphalangeal)관절, 중수수지(Metacarpophalangeal)관절, 손목(wrist), 팔꿈치, 무릎, 발목, 중족지골(Metatarsophalangeal)관절이 속한다.
* 수지부 관절의 관절염: 손목, 중수수지, 혹은 근위부 지골간 관절의 관절염
* 대칭성 관절염: 신체양측의 같은 관절 부위에 동시에 침범
* 류마티스양(Rheumatoid) 소결절(Nodule): 의사에 의해 관찰된 골 돌출부위나 신근(Extensor)표면, 관절주위부(Juxtaarticular Region)의 피하결절
* 혈청 류마티스 인자(Rheumatoid Factor): 정상 대조군에서 검사시 위 양성율이 5% 이하로 나오는 검사법에 의해, 혈청내 류마티스 인자의 양이 비정상적임을 규명
* 방사선학적 변화: 수지부 관절과 손목에 류마티스 관절염에 특징적인 변화가 관찰돼야 하며 이러한 변화로서 관절의 미란, 관절내(국한) 혹은 인접부 대부분에 탈석회화(Decalcification) 등이 포함돼야 한다."



2) 약물요법
- 비스테로이드성 소염제, 면역 억제제, 부신 피질 호르몬제, 관절염치료제 사용한다.
- 부신 피질 호르몬제는 단기간의 통증은 제거할 수 있으나 장기간 사용시 효과가 적으며, 관절의 점진적 파괴를 예방할 수 없고 위험한 부작용을 일으킬 수 있다.
- 관절 내로 부신피질호르몬제를 주사해 일시적인 통증을 완화한다.

치료의 과정은 증세의 경증에 따라 다소 차이는 있으나 처음은 1차 약인 아스피린으로 시작해 차츰 강한 항류마티스 항염제를 사용하고 다음 단계로 금(Gold)제제 또는 페니실라민(Penicillamine)을 시도하며 최후로 스테로이드 제제를 사용하는 치료방침을 지키는 것이 류마티스 관절염을 효과적으로 치료할 수 있는 가장 중요한 요인임을 강조한다.

(1) 1차 치료약물
- 많이 사용하는 약물은 아스피린(Aspirin), 에토돌락(Etodolac), 페노프로펜(Fenoprofen), 나프록센(Naproxen), 이부프로펜(Ibuprofen), 인도메타신(Indomethacin), 케토프로펜(Ketoprofen), 나부메톤(Nabumetone), 메클로페나메이트(Meclofenamate), 피록시캄(Piroxicam), 술린닥( Sulindac), 톨메틴(Tolmetin), 디클로페낙(Diclofenac), 옥사프로진(Oxaprozin), 플루르비프로펜(Flurbiprofen) 등이 있다. 그러나 이들 약은 병의 진행에는 아무런 영향을 줄 수 없다.

① NSAIDs의 일반사항
NSAIDs는 서로 화학구조는 다르지만 약리작용(해열·소염·진통), 부작용, 약물동력학적인 성질이 비슷하다. NSAIDs는 스타글란딘(PG) 및 류코트리엔(Leukotriene)의 합성, 호중구기능, 림프구 활성, 활성산소 형성, 사이토카(Cytokine) 생성 등의 염증매개체를 억제한다.

NSAIDs에 대한 환자의 반응은 다양하기 때문에 여러 가지 NSAIDs에 대한 약물요법을 통해 가장 좋은 약을 찾는다. 약물 선택시 상대적인 효능, 독성, 공존하는 약물, 공존하는 질병상태, 나이, 신장기능, 투여횟수, 비용 등을 고려해야 한다.

② NSAIDs의 복용법
식후에 복용한다. 위장관 부작용을 호소하면 식사 직후에 복용하도록 한다. 식사를 못할 경우는 우유나 가벼운 음식물과 함께 복용하도록 한다.

③ NSAIDs의 각 약물의 세부사항
가장 중요한 부작용은 위장관 출혈과 천공(Perforation)이다. 60%이상이 소화불량을 경험하며 30~50%가 위·십이지장 장애가 있다. 심각한 위장관 출혈은 1%정도이다. 위 손상은 직접적인 점막자극 효과와 PG 합성저해에 기인한다.

- 아스피린: 가격이 싸고 내약성이 크다. 천식환자의 5%정도가 천식이 악화된다. 이러한 환자는 인도메타신, 나프록센, 이부프로펜, 페노프로펜 등 다른 강력한 PG 억제제를 투여하는 것이 바람직하다.

- 인도메타신: 급성 신부전을 일으키는 가장 흔한 NSAIDs이다. 복용환자의 약 20%가 두통, 현기증, 오심, 위장관 통증(GI Pain), 정신기능장애 등을 보인다. 통풍, 강직성 척추염, 골관절염에 보다 좋은 효과가 있다. 특히 아침 기상시 관절이 뻣뻣해지는 데에 효과가 있다.

-
프로피온산(Propionic Acid) 유도체: 나프록센, 이부프로펜, 페노프로펜 등이 있다. 아스피린과 거의 같은 효과이며 부작용, 내약성이 적다.

그러나 일차적으로는 아스피린 치료를 받아야 한다. 페노프로펜은 간질성 신염(Interstitial Nephritis)과 신증후군(Nephrotic Syndrome)의 발병과 연관이 있다. 나프록센은 위장관 독성(GI Toxicity) 위험이 따른다. 이부프로펜은 효과가 완만하며 부작용 또한 NSAIDs 중 가장 적으나 반감기가 짧다. 나프록센과 페노프로펜이 케토프로펜 또는 이부프로펜보다 우수하다.

-
피라졸(Pyrazoles) 및 유도체: 페닐부타존(Phenylbutazone)과 옥시부타존(Oxybutazone)이 있다. 1주일 내에 효과가 없으면 약물사용을 중지해야 한다. 그러므로 1주일 이내의 치료를 요하는 단시일 치료요법에 사용된다.

-
페나메이트(Fenamates): 메페남산(Mefenamic Acid), 플루페나믹산(Flufenamic Acid) 등은 PG 생합성을 억제하고, 생성된 PG도 파괴한다. 부작용으로 설사가 있다. 치료효과는 다른 NSAIDs와 유사하다. 항혈액 응고제의 작용을 증강시킨다.

-
페닐아세트산(Phenylacetic acid) 유도체: RA치료에 있어서 디클로페낙은 아스피린과 동등한 효과를 나타낸다. 펜클로페낙 역시 디클로페낙과 유사하나 반감기가 길다. 이 두 약물은 경구투여로 신속히 흡수되며 혈장단백과의 결합이 크다.

-
피록시캄: 비교적 최근에 개발된 약으로 기존 NSAIDs와 화학적으로 관련이 없다. 1일 1회 복용으로 진통, 항염작용이 잘 유지된다. 반감기가 긴 것이 특징이다.

2차 치료약물의 용법·용량







































Drug


용법·용량



Sodiun
Aurothiomalate


시험용량(Test Dose)으로 10mg, 회복이 될 때까지 매주 50mg을 준다. 완전한 회복이 나타날 때까지 2주요법으로, 그리고 나서 점진적으로 3, 4, 6주 요법을 쓴다.


Auranofin


매일 6mg 투여, 6개월 후에도 호전이 되지 않으면 9mg까지 증가시킨다.


Sulphasalazine 


매일 500mg 투여, 최대 하루용량 3g까지 매주 500mg씩 증가시킨다.


D-penicillamine 


처음 한 달 동안은 매일 125~250mg 투여, 회복이 될 때까지 매 4~12주마다 같은 용량만큼 증가시킨다. 유지용량은 매일 500~750mg (최대 1.5g), 회복시에는 매 12주마다 125~250mg씩 감소시킨다.


Hydroxychloroquine


매일 400mg 투여, 더 이상의 호전이 없을 때에는 200mg까지 감량한다. 최대용량 6.5mg/kg/day.


Chloroquine


매일 150mg 투여를 기본으로 한다.


Methotrexate


매주 7.5mg 투여, 6~8주후에는 매주 2.5mg씩 매주 25mg까지 증가시킨다. 증세가 호전되면 최소 용량까지 감량시킨다.


Azathioprine


매일 1.0~2.5mg/kg 투여, 8주후에도 증상이 호전되지 않으면 최소 유효용량까지 매달 0.5mg/kg/day씩 증가시킨다.



(2) 2차 치료약물
① 2차 치료약물의 일반사항
본격적인 치료제라 할수 있는 약으로서 류마티즘 억제제, 회복유도제, 지효성 항류마티즘약 등으로 불린다. 대표적 약물로는 하이드록시클로로퀸(Hydroxy- chloroquine), 설파살라진(Sulfasalazine), D-페니실라민, 금 복합체, 메토트렉세이트(Methotrexate) 등이 있다. 독성 때문에 NSAIDs의 치료로 실패했을 경우에만 쓰이고 약사의 영역은 아니다. 효능과 독성을 함께 고려해서 사용해야 한다.

② 각각에 대한 세부사항
-
금염(Gold Salt): 금은 RF가 양성인 환자에게만 사용해야 하며 아주 심하게 손상받은 관절에는 효과가 없기 때문에 RA초기에 사용해야 한다.

-
항말라리아제(Antimalarials): 하이드록시클로로퀸과 클로로퀸이 있다. 망막손상과 실명의 위험이 있기 때문에 3개월마다 안과검진을 받아야 한다. 경미한 부작용으로는 피부발진, 빈번한 위장관 압박증, 두통, 정신기능 장애이다. 금치료를 받고 있는 환자에게는 항말라리아제를 줘서는 안되는데 피부발진이 나타나면 진단하는 데 곤란을 주기 때문이다.

-
페니실라민: 금과 약효, 부작용이 비슷하고 금처럼 효과의 발현이 느리다. 음식이 있으면 흡수를 방해하기 때문에 공복시 먹는다. 골수, 신장에 영향을 주며 중증 근무력증, 굿패스처 증후군(Goodpa- sture’s Syndrome), 홍반성 루프스(Lupus Erythematosus) 같은 다른 자가면역질환을 일으킬 수 있다.

-
면역 억제제(Immunosuppressive Agents): 대부분 세포독성이 있고 잠재적인 부작용의 위험 때문에 신중히 사용해야 한다. 메토트렉세이트는 낮은 용량에서도 속효성이며, 아자치오프린(Azathioprine)은 난치의 RA치료에 이용된다.

-
코티코스테로이드(Corticosteroid): 가장 강력한 항염증제이나 장기요법으로는 쓰지 않는다. 처음 사용하면 극적으로 증세가 호전되지만 계속하더라도 경과가 달라지거나 관절의 파괴를 방지하지는 못한다. 심한 관절외 합병증 특히 혈관염이 있으면 대량 쓸 경우 효과가 있다.





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