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3 류마티스성 관절염 上
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승인 2011.03.09  13:29:20
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개요 및 원인

류마티스란 관절을 중심으로 한 근육·뼈의 통증, 경직 및 변형이 일어나는 병을 통틀어 말하며, 그 중 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis, RA)-면역시스템이 비정상적으로 과도하게 지속적으로 일어나 인체까지 공격해 관절이 파괴되는 병이 가장 많다.

RA는 말초관절의 활액막에 대칭적으로 염증을 일으키는 원인 불명의 만성 전신성 다발 장기염증질환(Chronic Systemic Inflammatory Disease)이며 전신성이긴 하나 관절부위에 1차적으로 증상이 나타난다.

RA는 연골 파괴와 골 미란(Erosion)을 일으키고 결국 관절의 변형을 가져오는 활막의 염증을 갖는 것이 특징이다. 환자마다 다양한 임상증상을 나타내며 약에 대한 반응도 다양하고 재발률이 높다. 어른이나 어린이(Juvenile Chronic Arthritis)에 이르기까지 누구나 걸릴 수 있다.

미국의 통계에 의하면 환자율은 약 2~3%, 여자가 남자보다 2~3배 더 많으며, 여성의 경우 40~50세 사이에 가장 많이 발생한다.

아직 원인은 잘 모르지만 유전적 요소와 자가면역(Auto-Immunity), 그리고 세균감염에 의한 촉발과 관련이 있다. 따라서 전문가들은 이것들의 증거를 기초로 RA의 발병원인은 유전적으로 감수성이 있는 개체에서 감염체에 대한 반응현상에 따른 자가면역질환이라고 추측한다.

1) 유전적 요소
이 질환이 가족들이나 일란성 쌍둥이에게서 자주 발견된다는 점은 RA에 대한 유전적 요인이 있음을 보여준다.

MHC(Major Histocompatibility Complex, 조직 적합 유전자 복합체) Class II Alleles와 이로 부호화(Encode)된 HLA(Human Leucocyte Antigen, 백혈구 항원)이 RA 환자에서 자주 증가된다.

HLA-DR인 경우 정상인인 경우 25~30%인데 지해 RA 환자에서는 60~70%이다. MHC 대립유전자인 HLA-DR4(제2형 조직적합 항원 유전자-Class Ⅱ MHC Gene의 생산물)는 70%의 RA 환자에게서 나타났다. HLA-DR1은 HLA-DR4 음성(Negative)환자의 대다수(이스라엘인과 아시아의 인디언 등)에게서 나타나며 RA환자에서 증가한다.

따라서 HLA-DR4의 아류(Subtype)중 HLA-Dw4, Dw14, Dw15을 가진 사람이 RA에 걸릴 확률이 높다. 지역·인종적으로 HLA- DR4의 아류중  HLA-Dw14와 같은 아미노산 배열을 공유하는 HLA-DR1 또한 RA의 발병요인으로 중요하다는 것을 알 수 있다.

2) 자가면역 요소
RA의 자가면역에 관해서는 유발인자에 의해 인체 내에서 그 유발인자의 항체로서 IgG가 생산되고, 그 IgG가 다시 항원으로 작용해 IgG의 항체인 류마티스 인자(Rheumatoid Factor, RF)-항체의 기능을 가진 면역글로블린의 복합체-를 만들어 내는 듯하다.

IgG의 Fc Portion에 대한 자가항체(RF)가 B림프구에 의해 생산되며 이것이 RA환자 80%의 혈액과 활액세포에서 발견된다.

항원-항체 반응이 연속적으로 일어나면 면역 복합체(Immune Complex)가 생성되며, 이것이 보체와 결합하고 식균작용이 일어난다. 세포막은 파괴되고 그 결과 염증을 발생시키는 효소를 배출하게 된다. 이 효소가 류마티즘을 일으키는 원인이 된다.

3) 세균감염에 의한 촉발 요소
환자 80%가 엡스타인-바 바이러스(Epstein-Barr Virus), 마이코플라즈마(Mycoplasma), 거대세포 바이러스(Cytomegalo Virus), 파보 바이러스(Parvo Virus), 풍진 바이러스(Rubella Virus)에 대한 항체를 가지고 있다. 그 중 엡스타인-바 바이러스(EBV)가 가장 많다.

RA 환자의 혈액에서 EBV에 감염된 B세포의 증가가 나타나고 EBV에 감염된 세포에서 핵항원(EBNA)에 대한 항체가 나타난다. 최근에는 EBV 단백질(Protein)이 HLA-DR4(Dw4)와 같은 5개의 아미노산을 공유하는 것이 알려졌다. 그러나 이 바이러스가 RA를 일으킨다는 직접적인 증거는 없으나 관절구조에 계속적인 염증이나 미생물체의 생산물이 할막조직 내에 남아있어 만성 염증을 나타낸다는 것 또한 무시할 수 없는 사실이다.

병태생리

관절에 림프구들이 침윤돼 활막세포에 손상을 입히게 된다. 활막염이 유발되면 그 결과 화학추성인자가 형성되고 활성화된 활막세포 표면에 세포유착분자 발현이 항진되어 관절 안으로 림프구와 단핵구(Monocyte)들이 이동돼 활막세포에 부착된다.

활성화된 활막세포 표면에 MHC Ⅱ형 항원분자와 림프구 활성에 관여하는 부수분자들이 발현돼 침윤된 T세포를 활성화시킨다. 활성화된 보조 T세포는 B세포를 자극해 항체를 생성하게 한다. 만들어진 항체의 일부는 자신의 IgG 불변 부위에 대한 IgG 자가항체로, 이들이 면역 복합체(Immune Complex)를 형성한다.

자신의 IgG에 대해 만들어진 자가항체를 류마티스 인자(RF)라 하며, 이들 면역복합체는 보체를 활성화하여 염증반응이 생기게 된다. 염증반응으로 모여든 염증세포들은 리소좀(Lysosome) 단백분해효소,  프로스타글란딘(Prostaglandin), 활성산소(Oxygen Radical)들을 분비해 관절의 콜라겐과 연골에 손상을 입힌다. 또한 IL-1은 콜라겐 분해효소를 활성화해 콜라겐 파괴를 더욱 촉진시킨다.

*류마티스 관절염의 발현 과정

































 

발현



세부사항



1


활막(Synovial) 조직 염증



- 후 모세혈관 소정맥(Postcapillary Venule)의 부착력 증가
- T임파구의 화학주성(Chemotaxis)
- T임파구의 활성화와 증식
- B임파구의 분화와 항체형성
- 조직적합 항원의 표현증가
- 대식세포의 활성화



2


활액(Synovial Fluid) 염증



- 후 모세혈관 소정맥(Postcapillary Venule)의 부착력 증가
- 다형 백혈구(PMN)의 화학주성
- 다형 백혈구의 활성화"



3


활막 증식



- 섬유 아세포(Fibroblast) 증식
- 신생 혈관 형성(Neovascularization)



4


연골과 골 손상



- 연골세포(Chondrocyte)의 활성화
- 섬유아세포의 활성화



5


전신적 발현



- 조골세포(Osteoblast), 파골세포(Osteoclast)의 활성화
- 발열, 전신 증상
- 급성기 반응물질(Acute Phase Reactants)




임상 및 진단

1) 임상증세
류마티스성 관절염의 주증세는 관절에 나타나지만 전신적인 질환이므로 신체 어느 곳에나 증세가 나타날 수 있고, 또한 매우 다양한 전신증세를 동반한다. 초기 증상은 쇠약감(Fatigue), 관절강직(Stiffness), 막연한 관절통, 근육통 등이 수주에서 수개월동안 서서히 시작되며 대개 다발성 관절통이 나타난다.

주로 슬관절, 족관절, 주관절, 완관절, 수지관절 등에 관절통이 나타나는데, 특히 손에서는 근위지절의 여러 마디가 방추형으로 부으면서 통증이 생긴다. 대개 주먹 쥐는 힘이 약해져 조그만 물건을 드는 데도 불편을 느끼며, 주먹이 줘지지 않고 물건을 잘 떨어뜨리는 일이 자주 있다. 이러한 관절 통은 이곳저곳으로 옮겨 다니며 증세를 나타내는 것이 특징이다.

아침에 일어나면 관절운동이 유연하지 못하고 뻣뻣해지는 현상이 나타나며, 쉽게 피로감을 느끼고 전신무력감이 보이며, 모든 일에 의욕이 감퇴되는 현상을 볼 수 있다. 또한 관절동통이나 종창이 대개 대칭으로 나타난다.

관절 이외 인대나 연부조직의 막연한 동통으로 시작되는 경우도 있다. 이런 경우 흔히 ‘신경통’이라 부르기도 한다.

관절염은 시간이 경과하면서 관절주위 근위축을 가져오며, 인대의 수축, 강직변화를 일으켜 차츰 운동제한을 보이고 슬관절이나 주관절에서는 서서히 굴곡수축을 일으킨다. 사지말단은 혈관염이나 순환장애로 수족냉감이나 청색증이 나타나기도 한다. 피부가 약해져 쉽게 모세혈관이 파괴돼 피멍이 잘 들고 거칠게 된다.

이상의 증세들은 다양한 임상경과를 거치며 서서히 만성적으로 진행돼 차츰 관절의 변형과 종창, 심한 근위축, 관절파괴 등을 일으키게 된다. 관절통이 지속되는 동안 주관절배면이나 족부에 연주조직종양 같은 피하결절을 보이는 경우도 있다.

이외에도 고관절, 흉쇄관절, 측두하악관절, 경추관절 등에서도 자주 증세가 나타난다. 따라서 40대 중년에서 지속적 또는 반복되는 관절종창과 대칭성 관절동통, 그리고 운동제한과 함께 이동성 관절통의 특성을 보이며, 아침에 기상시 관절이 뻣뻣해지며(Morning Stiffness), 전신피로감과 함께 피하 피멍이 잘 들고 관절주위 근위축 등의 증세를 보이면 일단 류마티스성 관절염으로 의심할 수 있다.

2) 관절 외 증상
거의 혈청양성반응(혈청에 RF가 존재)인 환자에게서 나타나는 합병증으로 RA 환자의 35% 이상에서 피하결절이 발견된다. 이러한 결절은 손, 천골부위, 눈, 폐, 심장에서도 나타날 수 있다. 폐관련 증상으로는 흉막염, 섬유증 등이 있고, 심장질환으로는 심내막염, 심근염 등이 있고 혈관염도 발생한다.

3) 진단
RA의 확실한 실험실적 검사방법은 없다. 적혈구 침강속도(ESR)가 증가하면 염증상태임을 나타내며 진단의 중요한 지표가 된다. RF가 RA 환자의 약 80%에서 발견된다. 그러나 건강한 사람이나 다른 질환에서도 RF 양성이 나타날 수 있다.

RF치가 고역가(高力價)인 환자는 음성 환자보다 증상이 중하고 예후도 나쁜 경향이 있다. 결절이 있거나 혈관염이 있을 때에는 거의 언제나 양성이다. X레이로 진단과 예후를 아는 데 사용한다. 연골의 침범뿐 아니라 장기환자에게서는 부전탈구(Semiluxation)와 변형을 볼 수 있다. 활액분석(Synovial Fluid Analysis)에서는 백혈구의 증가로 혼탁한 모습을 띄며 낮은 포도당(Glucose) 함량을 보인다. 미국 류마티즘 협회(American College of Rheu- matology)에서 87년 개정된 RA 기준을 다음과 같이 제시하고, RA와 RA이외의 류마티스 질환을 가진 대조군을 구분하는 데 91~94%의 예민도와 89%의 특이도를 보인다.

<다음호 계속>




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