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2 골관절염
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승인 2011.03.09  13:19:23
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개요 및 정의

골관절염(Osteoarthritis, OA)은 퇴행성 관절 질환(Degenerative Joint Disease, DJD) 또는 비대성 관절염(Hypertrophic Arthritis)이라고 일컬어지는 관절 질환이다. 주로 무게를 지탱하는 관절(Weight-bearing Joint)의 연골(Cartilage)에 이상이 생겨 통증, 활동의 제한, 기형(Deformity), 퇴행 등을 수반한다. 류머티스 관절염이 관절 속 활액막에 생기는 염증인데 반해서 퇴행성 관절염은 연골이 퇴행하는 병이다.

원인 및 위험인자

골관절염은 다음의 두 가지 경우에서 발생한다. 첫 번째로 관절연골과 연골하골의 생물 물질적 성상(Biomaterial Property)은 정상이나 관절에 과도한 부하가 가해져서 조직이 파괴(Fail)되는 경우가 있다. 두 번째로 가해진 부하가 생리적으로 견딜만하지만 골이나 연골의 물질적 성상이 감당하지 못하는 경우이다.

골관절염의 가장 중요한 위험인자는 연령이다. 연령이 증가할수록 골관절염의 유병률이 점차 증가한다. 45세 이하 여성에서 방사선학적 검사로 진단을 실시해보면 단지 2%만이 골관절염을 가지고 있다. 그러나 45세에서 64세 사이에서는 30%였고, 65세 이상에서는 68%였다. 남성에서는 비슷한 양상이지만 노인층에서 다소 낮다.

외상 및 반복적인 관절 사용 모두 골관절염의 위험인자이다. 인간과 실험동물에서 보면 전방십자인대(Anterior Cruciate Ligament)부전과 반골연골(Meniscus) 손상이나 제거가 무릎 골관절염을 일으킨다. 관절 연골의 손상은 부상 시기에 또는 그 후에 발생하지만 관절이 불안정하면 정상 연골까지도 퇴화한다.

직업과 관련해 반복적으로 사용하는 관절에도 골관절염을 일으킬 수 있다. 발목 골관절염은 발레 무용수에 흔하고 중수수지(Metacarpopharyngeal) 골관절염은 권투 선수에서 흔하다. 반면 일반인들에겐 이 두 곳의 골관절염은 흔하지 않다.

비만도 골관절염의 위험인자 중의 하나이다. 기본검사에서 체중 수치(Body Mass Index)가 최고값을 보이는 군에서 36년 후에 무릎골관절염이 생길 비교위험율(Relative Risk)은 남성은 1.5이고 여성은 2.1이다. 심한 무릎골관절염이 생길 비교 위험도는 남성에서 1.9이고 여성에서는 3.2이다. 이것은 비만이 가장 심한 무릎관절염의 큰 원인임을 시사한다.










골관절염에서 연골의 변화



수분함량의 증가
단백효소의 증가 (예) Neutral Metalloproteinase
Glycosaminoglycan의 감소
Proteoglycan 응집정도의 감소
Proteoglycan 단일체의 크기감소
교원질 함량의 변화
톱니모양의 연골 변형



골관절염의 임상 및 진단

대부분의 관절염이 그렇듯이 관절에 병이 생기면 통증이 있고 관절을 사용할 때마다 아픔이 더해지고 반대로 쉬면 덜하다. 날씨가 춥거나 습하면 더 아프게 느껴지고 운동을 하면 남보다 쉽게 피로해진다. 손가락에 관절염이 생기면 끝마디가 불거져 나오기도 하고 움직일 때마다 툭툭 소리가 날 수도 있다.

골관절염을 진단할 때는 주로 임상과 방사선사진 소견을 기초로 한다. 초기에는 방사선사진 소견은 정상일 수 있지만 관절연골이 없어짐에 따라 관절강이 협소해지는 것을 확실히 볼 수 있다. 그 외 다른 특징적인 방사선사진 소견은 연골하 골경화증(Subchondral Bone Sclerosis), 연골하 낭종, 그리고 변연성 골돌기체(Marginal Osteophyte) 등이 있다.

골개조(Bone Remodeling)에 의한 관절의 변형과 불완전탈구도 보일 수 있다. 관절연골이 얇아지면 방사선사진에서 경대 퇴골(Tibi- ofemoral) 관절강이 좁아져 보인다고 생각돼 왔다.

그러나 연골하 경화증이나 낭종, 골돌기체와 같은 골 변화의 방사선 사진 증거가 보이지 않는 초기 골관절염 환자는 관절강 협착만으로는 관절연골상태를 정확히 예견할 수 없다. 마찬가지로 다른 골관절염의 방사선사진 소견이 없는 골증식증(Osteophytosis)은 골관절염보다는 노화에 의한 것일 수 있다.

위에서 지적했듯이 골관절염에서 방사선 소견의 심각성, 증상의 심각성과, 기능적 능력 사이에는 흔히 큰 차이가 있다.

그래서 40세 이상 사람의 90%이상에서 체중을 지탱하는 관절에 골관절염의 방사선사진 변화가 보이지만 이들 중 단지 30%만이 증상이 있다.

검사실 소견은 골관절염 진단에 도움이 되지 않지만 특수한 검사는 속발성 골관절염의 원인질환을 밝히는데 도움을 줄 수 있다. 원발성 골관절염은 전신적이지 않기 때문에 적혈구 침강속도(ESR), 혈청 생화학검사, 혈액수치(Blood Counts), 그리고 소변검사는 정상이다. 활액(Synovial Fluid)의 분석은 단핵구가 대부분인 약간의 백혈구 증가증(<2000 WBC/μL)을 보인다.

치료

골관절염에 대한 치료는 없다. 치료 목적은 통증의 경감, 운동성의 유지와 장애의 최소화이다. 이를 위하여 휴식과 정서적 안정, 물리요법, 균형된 식사 등의 비약물요법과 함께 약물요법이 병용돼야 한다. 치료방침은 환자 개개인의 상태에 따라 맞춰져야 한다.

증상이 경한 환자에게는 확신을 심어주고 관절보호에 관한 교육과 필요할 경우 진통제를 투여하는 것만으로 충분할 수 있다.

골관절염은 장기간의 약물복용이 요구되기 때문에 약물선택에 있어서 주의가 필요한다. 일반적으로 골관절염치료의 제1 선택약으로 NSAIDs계 약물을 사용한다. 이에 효과를 못 본 경우 부신피질 호르몬제의 관절내 투여를 실시하거나 새로운 연골로 교환하는 수술을 실시한다. 환자 개개인의 약물 적응도에 따라 최소한의 부작용으로 효과를 극대화시킬 수 있는 효과적인 약물치료를 수행하고 지속적으로 환자치료과정을 관찰해야 한다.

1) 비약물요법
전신적인 휴식과 관절부위의 휴식은 증상의 완화와 치료에 있어서 중요한 것으로 하루에 여러 차례 전신적인 휴식을 취해 관절부위의 근육을 이완시켜 주고 지팡이나 부목을 대어 관절부위의 압박을 감소시켜줘야 한다.

또한 환자들은 규정된 물리요법을 받고, 관절에 과도한 압박을 주지 않기 위해 비만인은 균형된 식사를 통해 체중을 감소시켜야 한다. 휴식과 함께 관절운동과 근육의 힘, 지구력을 유지하기 위해 가벼운 운동을 실시하면 연골의 재수화(Rehydration)와 회복과정을 촉진시킬 수 있다.

이때 지나치게 관절을 부담시키는 운동, 예를 들면 무거운 것을 들어올리는 것은 피해야 하며 운동에 대한 내성이 증가하고 질병이 완화돼 감에 따라 좀 더 어려운 운동을 해나가는 것이 좋다.

2) 약물요법
골관절염의 약물치료는 증상 위주로 한다. 관절통은 흔히 단순한 진통제(즉, 아세트아미노펜)만으로도 조절될 수 있다. 더 심한 통증에는 덱스트로프로폭시펜염산염(Dextropropoxyphene Hydrochloride)이 사용되기도 한다. 마약은 골관절염에 잘 사용되지 않는다.

(1) NSAIDs(비스테로이드성 항염증약물)
① Aspirin
진통 효과를 위해서는 325~650mg을 1일 4회 투여하고 항염증 효과를 위해서는 1일 3.6g 이상을 투여한다. 주요한 부작용으로는 위염, 위궤양 등의 위장장애, 간장애, 이명 등이 있으며 치료농도범위는 15~30mg/dl이다.

② Acetaminophen
오직 진통효과만을 기대할 수 있으며 650mg을 1일 4회 투여한다. 일반적으로 부작용은 적지만 간질환 환자에게는 심각한 간염을 초래할 수 있다.

③ 기타 NSAIDs
작용기전은 아스피린과 동일하지만 아스피린은 비가역적으로 사이클로옥시지나제를 억제하는 반면 다른 NSAIDs계 약물은 경쟁적 저해를 한다. 특정약물에 대한 환자의 반응들이 매우 다양하므로 하나의 NSAIDs계 약물을 최소한 2주간 적용해 최대 용량으로도 반응이 없거나 부작용이 심하면 동일하거나 다른 화학적 분류의 NSAIDs계 약물이 처방돼야 한다.





















































































비스테로이드성 항염증약물(NSAIDs)의 상용량과 최대용량



약물



반감기



상용량(mg)



최대용량(mg)


Salicylates


     

Aspirin
Salsalate
Sodium Salicylate



0.2-0.3
3-20
3-20"



2600-3900
2000-3000
2400



6000
4800
4800


Propionic Acid 


     

Ibuprofen
Fenoprofen
Naproxen
Ketoprofen
Flurbiprofen
Nabumetone



1-3(tid-qid)
2.5(q4-6hr)
13(bid)
3-5(tid-qid)
3-4(tid)
qd



1600-2400
1600-2400
750-1000
150-300
200-300
1000



3200
3200
1500
300
300
2000


Heterocyclic Acetic Acid


     

Etodolac
Indomethacin
Sulindac
Tolmetin
Diclofenac



7(bid-qid)
2-5(bid-qid)
18(bid)
1(tid)
25-33(bid-tid)



600-1200
100-150
300-400
1200-1600
150-200



200
200
400
2400
200


Anthranilic Acid



 



 



 


Meclofenamate


1-3(tid-qid)


200-300


400


Pyrazolone



 



 



 


Phenylbutazone


50-100(tid-qid)


100-200


400



Oxicam



 



 



 


Piroxicam


38-45(qd)


10-20


 20



두 가지의 NSAIDs를 병용할 경우 효능은 증가하지 않고 오히려 부작용만이 가중되기 때문에 병용하지 않는다.

(2) Corticosteroids
다른 약물치료에서 효과가 없는 환자에게 부신피질호르몬제를 관절내 투여로 적용하는 일상생활 활동에 심한 제한을 받는 환자들의 단기간 처치법으로서 전신용 부신피질호르몬제는 추천되지 않는다. 이 경우 통증과 염증을 일시적으로 완화시켜 주고 관절의 움직임을 좋게 해주기 때문에 무리하게 관절을 사용함으로써 방심해 골관절염이 더욱 악화되는 경우도 있다.

관절내 투여는 보통 1~2% 리도카인(Lidocaine) 등 국소 마취제와 함께 적용되고 현탁제로 투여할 경우 보통 주사후 24시간 이내에 작용이 발현되며, 1주 후에 최대에 도달하고 2~4주 동안 작용이 지속되므로 4~6개월 간격으로 투여한다.

관절내 부신피질 호르몬제의 장기간 사용은 관절병, 감염, 주사 후 작열감, 건파열 등의 부작용을 일으킬 우려가 있다.




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