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8 신우신염 上
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승인 2011.01.05  11:43:17
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개요와 정의

소변은 신장(콩팥)에서 만들어져서 요관, 방광을 차례로 거쳐 요도를 통해 나오게 되는데, 소변이 만들어져 내려오는 경로에서 생기는 감염 질환을 요로감염이라고 한다.

요로감염증은 인체 내의 감염증에서 그 빈도가 호흡기감염 다음으로 많은 것으로 보고되고 있다. 근래에는 항생제의 오남용으로 각종 항생제의 내성균 빈도의 증가와 인체 저항력의 감소 및 병원 감염의 증가로 이에 대한 적극적 예방 및 치료가 요구된다.

요로감염은 그 위치에 따라 상부요로감염(급성신우신염등), 하부요로감염(방광염, 요도염, 전립선염 등)으로 나뉘는데, 방광염을 일으킨 세균이 요관에서 역류하여 신장과 요관이 연결되는 부위인 신우에 침범해 염증을 일으키게 하는 것을 신우신염이라고 한다.

흔한 질환 중의 하나로 모든 성인 여성의 40~50%가 한 번 이상 신우신염을 겪는다고 한다. 여성에서 더 흔한데 그 이유는 방광에서 소변 출구까지 즉, 요도의 길이가 남자보다 여자가 더 짧아서 세균이 거슬러 올라가기가 더 쉽기 때문이다.

신우신염은 사구체신염과 동의어로 쓰이기도 하나 엄밀히 말하면 사구체신염은 신장의 여과 부위인 사구체에 염증이 생기는 것을 말한다.

반면, 신우신염은 신장의 간질(Inte- rstitium)에 염증반응이 나타나는 것을 말한다. 간질은 신장의 구조적 지지체이며 신장내의 농도 경사를 만들어 내는 환경을 제공하는 역할을 한다. 그리고 요의 암모니아를 처리하는 데 중요한 역할을 한다.

급성 알러지성 간질성 신염(Acute Allergic Interstitial Nephritis) 등으로 신간질이 손상을 입으면 신장 내의 농도경사는 사라지고 암모니아를 제대로 처리할 수 없게 된다.

주요 발생 성별 및 연령층을 보면 어린이의 경우 남녀 차는 거의 없으나 사춘기와 장년기는 여성이 압도적으로 많이 발병되고, 노년기에는 남성 환자도 증가된다. 이는 여성의 경우 요도 길이가 짧은 해부학적인 차이와 임신의 영향이 크고 노인 남자는 전립선 비대증이 소변의 흐름을 저해할 때가 많기 때문이다.

종류와 원인

상부 요로 감염은 대부분 방광으로부터의 상행성 감염에 의해 발생하며 크게 급성 신우신염, 만성 신우신염, 그리고 특수한 형태의 신우신염으로 분류할 수 있다.

1) 급성 신우신염
급성 신우염의 원인은 세균이고 그 중에서도 그람음성 장내세균 특히 대장균(E.coli)의 감염에 의한 것이 많으며, 처음부터 급성 신우염이면 대장균에 의한 경우가 80~90%에 이른다.

그 외에는 프로테우스(Proteus), 크렙시엘라(Klebsiella), 엔테로박터(Enterobacter), 부생성포도상구균(Staphylococcus Saprophyticus) 등이 있다.

항생제 사용의 증가로 점차 원인균의 종류가 변해 최근에는 대장균을 비롯한 변형균이나, 녹농균과 같은 그람음성간균이 상당히 많은 비중을 차지한다.

세균이 신장으로 침입하는 경로는 혈관과 림프관, 그리고 요관을 통해서이며, 이중 요관이 특히 중요하다. 예를 들면 세균감염에 의해 요도염이나 방광염이 발생되고 어떤 원인에 의해 소변이 아래에서 위로 역류하는 이상 현상이 생기면 세균이 신장으로 역행해 신우신염이 발생하게 된다.

급성 신우신염은 거의 대부분이 하부요로 감염에 속발돼 오며, 세균이 요관을 따라 신우로 상승 역류하여 신실질을 침범해 발생한다. 때로는 타부위 감염이 혈행성으로 전파돼 오며 극히 드물게는 위장관감염이 림프관을 통해 전파돼 발생하는 경우도 있다. 혈행성 신감염의 경우에는 그람양성균이 흔하며 특히 포도상구균이 대종을 이룬다.

방광세균이 신우와 신실질내로 상승하는데 가장 중요하고, 흔한 첫째 기전은 방광요관 역류이며 이것은 세균을 상부 요로로 실어 나르는 역할을 한다. 둘째는 요로폐색이며 여기에는 신우요관결석, 선천성 요관협착, 신경성방광, 임신중의 요관폐색 등이 포함된다. 셋째는 세균의 독성인데 대부분의 신감염 유발 대장균은 요로상피에 부착해 요에 의해 세균을 씻겨내려 가는 것을 막고, 내독소를 생산해 요관 연동운동을 마비시킴으로써 요관폐색의 상태를 유발한다.

2) 만성 신우신염
만성 신우신염을 정의하기란 어려움이 있으나 급성 신우신염에 대한 치료가 부적절해 지속적인 세균 감염 및 방광 요관 역류가 반복되면서 신반흔이 생기고, 신실질과 신배의 파괴를 가져오는 것을 말한다. 다른 질병이 없는 건강한 성인의 경우에는 드물다. 실제로 만성신우신염의 대부분은 소아기에 시작해 성인이 된 후까지 서서히 진행해 발생한다고 알려져 있다.

3) 특수한 형태의 신우신염
(
1) 기종성 신우신염
신장 내에 공기를 형성하는 괴사성 신우신염으로 드물지만 치사율이 40%에 이르는 위험한 질환이다. 대부분 당뇨병을 가진 환자에게서 발생하며 단순한 방사선사진으로 진단이 쉽게 내려진다. 치료는 조기에 신장을 적출하는 수술이 필요하다.

(2) 국소성 세균성신염
신장은 몇 개의 방으로 나눠지는데 그중 단일부위에 발생하는 신농양의 전구질환이라 생각되는 질환이다. 암으로 오인되는 경우도 흔하나 컴퓨터사진으로 감별이 가능하며 적절한 항생제로 치료한다. 신농양으로 진행될 수 있다는 점에 유의해야 하며, 특히 다수의 방을 침범한다면 광범위한 농양이 형성돼 패혈증 등으로 인한 사망의 위험성도 있다.

(3) 황색 육아종성 신우신염
황색 육아종성 신우신염은 보기 드문 만성의 질환으로 요로결석, 당뇨, 요로폐색 등이 있는 사람에서 호발하며 주로 중년 여성에서 발생한다. 첨단의 검사로도 암과 감별이 되지 않으므로 암이라 생각하고 수술로 제거하는 것이 바람직하다.

주된 임상증상은 중년여성에서 측부통, 발열, 종물감 등이 있다. 신 적출 후 예후는 비교적 양호하다.

(4) 괴사성 신유두염
신유두 괴사란 신장의 한 부분에 혈액의 공급이 되지 않아 생기는 급성 허혈성 질환으로 심한 세균성 감염에 병발해 발생하며 주로 당뇨를 가진 사람에서 호발한다.

원인으로는 세균의 감염이기보다는 진통제 등의 약물의 남용, 기존의 신질환에 2차적으로 발생하는 것 등으로 알려져 있다. 괴사 자체가 질병이기보다는 하나의 증후군이며, 치료 또한 그 원인에 따라 다양하다.

(5) 신농양
신농양은 농양의 위치에 따라 발생원인과 치료가 다르며, 예후 또한 다르다. 신피질(외층)에 발생하는 농양은 주로 피부의 세균감염이 혈행성으로 전파돼 발생하며, 전신상태가 허약한 사람에서 발생한다.

파열되어 신장의 주위로 농양이 파급되기도 하며 증상으로는 고열, 오한, 측부통 등이 있으나 소변검사는 이상이 없는 경우가 대부분이다.

대부분의 신농양은 기능을 하는 신장의 수질(내층)에 생기며, 이것의 원인으로는 피부의 감염 등이 아니라 신장 자체의 이상 즉, 방광요관 역류, 요관폐색, 결석 등에 의한 2차적 염증으로 발생한다. 신우신염의 모든 증상을 다 보일 수 있다.

또한 신장의 이상이 아니더라도 전신적인 질병이 있거나 요관의 내시경 검사 후에도 발생할 수가 있다. 신피질 농양과는 달리 소변 검사에서 항상 농뇨를 보이므로 감별이 가능하다.

초기의 신농양은 약물치료가 가능하며 그 위치에 따라 감수성이 다르므로 약물의 선택에 신중을 요하는 것이 중요하다. 그러나 농양이 초기에 발견되기란 우리나라 의료실정에는 어려우며 대부분은 어느 정도 농양이 성숙돼 증상이 심할 때, 또는 일반적인 신우신염의 치료에도 반응이 없을 때 발견되므로 약물치료만을 하는 경우는 드물다.

이런 경우에는 초음파를 이용해 경피적으로 가느다란 관을 농양이 있는 곳까지 넣어 배농하는 것이 최선이나 이 방법으로 만족할만한 배농이 안되거나 너무 진행된 농양은 절개해 배농을 해야 한다.

신농양은 암과의 감별도 중요할 뿐만 아니라 패혈증, 세균혈증 등으로 생명에도 지장을 주는 질환이므로 약물로 잘 낮지 않거나 자주 재발하는 경우에, 혹은 심한 증상이 있을 경우에는 초음파검사 등을 해보는 것이 좋다.

신우신염의 병태생리

급성 신우신염은 급성 화농성질환으로 염증이 주로 간질성이고 신우와 실질이 급히 울열되고 종창되며, 일부 세뇨관이 파괴돼 농양을 형성한다. 그러나 사구체는 대개 침범되지 않는다. 수질과 피질에 화농병소가 출현해 줄과 쇄기모양을 이루고, 휜줄이 울혈된 수질선들에 둘러싸여 있다.

염증이 신장 유두부로 확산돼 혈관의 혈전과 신조직의 괴사가 일어나 집합관과 신배가 파괴될 수 있다. 유두괴사는 신장의 양극에서 가장 심하며, 요로 폐쇄가 동반된 예에서 흔하다. 육아 조직형태로 치유될 수밖에 없는데, 간질조직의 침범과 세뇨관의 파괴는 회복이 불가능하다.

보우만(Bowman) 피막의 섬유화와 원형세포침윤이 관찰되며, 암적색의 함몰된 반흔이 섬유조직의 수축에 의해 형성되고, 반흔 사이의 신표면은 평활하고 정상처럼 보인다.

만성 신우신염은 되풀이되는 염증의 침습과 치유의 결과로 이것은 수질의 파괴와 더불어 신원과 세뇨관이 점진적으로 파괴돼 신장은 수축되고 회백색으로 된다. 치유기에서 보인 것과 비슷한 변화이지만, 더 진행되고 심하게 된다.

때로 최근의 감염으로 급성 화농성 병소가 보인다. 집합관의 파괴로 끝이 막혀 상부 세뇨관이 확장되고, 교질성 원주가 생겨 갑상선 조직과 유사해 진다.

폐쇄형과 비폐쇄형으로 나눌 수 있는데, 비폐쇄형은 신우에 염증이 있으나 확장되지 않은 반면, 폐쇄형은 염증이 확장돼 신우와 신배의 변형, 수질위축, 점막의 비후와 과립화, 피막의 비후와 유착이 보여진다.

<다음호 계속>

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