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7 사구체신염 下
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승인 2010.11.25  10:52:57
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<지난호에 이어>

임상증상 및 진단법

3) 만성 사구체신염
대부분 10~20대의 연령층에 호발하는 경우가 많다. 급성이 만성화되는 경우와 모르고 있다가 서서히 만성화로 진행되는 경우가 있다.

증세는 전신권태와 식욕부진이고 부종이 일어난다. 뇨량이 줄고 적갈색의 소변이 나온다. 합병증이 없는 경우 체온은 정상이다. 혈압은 150~200mmHg 이상 오르고 신장기능은 저하된다. 빈혈, 두통, 현훈 등이 있고 뇨독증을 일으킨다. 구역, 구토, 변비, 설사가 생기는 경우도 있다. 신장기능 장애로 부종과 뇨독증을 일으킨다.

무증상인 사람에서 검진상 비정상적인 요검사소견, 신기능 저하, 또는 고혈압의 우연한 발견에 의한 경우나 빈혈이나 고혈압 등 신질환 증상이나 징후의 완만한 발현의 결과 또는 보통 바이러스성이나 세균성 질환의 경과 중 사구체신염의 악화 후에 진단되는 경우가 많다.

치료방법

일반요법으로서 핍뇨, 무뇨, BUN의 상승, 고혈압 등이 나타날 때는 입원시켜 임상증상이 호전될 때까지는 절대 안정과 보온이 필요하다. 이때 뇨량의 변화, BUN의 상승도, 혈청전해질, 특히 K+치에 주의하면서 신장의 배설능력에 따라 수분, 전해질 및 식이에 대한 관리를 한다.

식이요법으로 가장 중요한 것은 식염의 제한으로 부종, 핍뇨가 심할 때는 무식염이어야 하며 이뇨가 되고 부종이 없어지게 되면 식염섭취량을 점차 증가하되 초기에는 2g/day이하, 안정기가 되면 5g/day전후로 한다. 부종이 완전히 없어지고 혈압도 정상화되고 뇨량도 충분히 배설되면 5~8g/day전후의 식염을 섭취하는 것이 좋다.

수분의 섭취량은 신장의 수분배설능력 여하에 따라 결정해야 한다. 그리고 BUN의 상승과 핍뇨가 나타나는 시기에 단백질을 제한해 칼로리 보급이 문제가 되기 때문에 칼로리 공급으로 당질과 지질을 섭취하도록 하는데 주로 당질을 투여해 칼로리원으로 한다.

대중요법으로는 부종과 울혈성 심부전의 예방을 위해 감염을 제한해야 한다. 또한 심한 고혈압이 합병했을 때는 심근의 기능을 저해하는 한편, 폐울혈 및 전신의 순환장애를 초래하기 때문에 적당한 혈압강하제를 투여한다.

1) 항생제
감염성 질환에 의한 사구체신염의 경우 항생제를 투여해서 균을 사멸시키는 것이 중요하다. 그리고 감염증이 합병돼 있을 때는 주로 베타 용혈성 연쇄구균에 의한 상기도염증이 본질환의 원인이 되는 경우가 많다. 이에 대한 치료를 철저히 함과 동시에 2차적 감염증에 대한 치료와 예방에도 힘써야 한다.

항생제중에는 폴리믹신(Polymyxin) B, 임포테리신(Amphotericin) B, 콜리스틴(Colistin), 바시트라신(Bacitracin) 같이 신독성이 강한 제제는 사용해서는 안되며 신독성이 약간 적은 카나마이신(Kanamycin), 스트렙토마이신(Streptomycin), 겐타마이신(Gentamycin) 등도 중등도 이상의 신기능장애가 있는 환자에게 사용할 때 주의를 요한다. 주로 신독성이 적은 항생제인 디크록사실린(Dicloxacillin), 나프실린(Nafcillin), 옥사실린(Oxacillin), 에리트로마이신(Erythromycin), 클린다마이신(Clindamycin), 클록사실린(Cloxacillin) 등을 쓴다.

2) 이뇨제
부종이 특히 심할 경우, 신부전을 수반하는 경우, 스테로이드제 만으로는 이뇨효과가 불충분한 경우나 폐울혈을 나타내는 경우에는 이뇨제를 투여한다. 대부분의 이뇨제는 신부전에 수반하는 사구체 여과치의 저하가 심할 때는 그 효과가 잘 나타나지 않으나 티아지드(Thiazide) 유도체는 Na+이뇨작용이 강력한데다 신독성을 나타내지 않으므로 많이 쓰여지고 있다. 특히 최근 푸로세미드(Furosemide)는 신부전상태에도 효과가 있기 때문에 사용되고 있다.

이뇨제는 이뇨 효과가 불충분할 때만 사용한다. 이뇨제로는 티아지드 유도체, 푸로세미드, 항알도스테론제 등을 사용하는데 가능한 약리작용이 온화한 것부터 소량씩 사용하는 것이 원칙이다. 그리고 이들 이뇨제는 대부분 전해질 균형에 영향을 미치기 때문에 신기능장애가 심한 환자에는 주의해야 한다. 또 이뇨제 사용시 혈압이 오르는 경우가 많으므로 메틸도파(Methyldopa)와 히드랄라진(Hydralazine) 등의 혈압강하제와 같이 사용한다.

3) 혈압강하제
고혈압 및 고혈압성뇌증에 대한 처치에서 급성신염에서 나타나는 정도의 고혈압은 혈압강하요법의 대상이 되지 않으나 만성신염에서 확장기 혈압이 110mmHg를 넘는 경우와 심한 상승을 나타내는 경우는 고혈압성 뇌증이나 고혈압성 심부전을 발생시킨다. 이의 예방을 위해 티아지드 유도체를 중심으로 해서 필요에 따라 레세르핀, 메틸도파, 히드랄라진 등이 사용된다.

혈압은 증상이 호전됨에 따라 자연 강하하므로 혈압관리를 엄격하게 할 필요는 없으며 적절한 혈압강하제를 선택해 투여하면 된다.

4) 면역억제제
(1) Corticosteroid
코르티코스테로이드는 면역억제 성질을 가지므로 많은 염증질환에 사용된다. 기전은 다음과 같다.
- 항원(Antigen)의 프로세싱 또는 내부항원(Endogenous Antigen)의 방출에 영향을 준다.
- 림프구(Lymphoid Cell)의 기능과 그것이 순환계로부터 국소화된 세포성 면역반응이 일어날 수 있는 부위로 이동하는 것에 영향을 준다.
- 면역복합체의 제거와 대사를 변화시킨다.

코르티코스테로이드의 면역억제효과의 작용 발현(Onset)은 세포독성제(Cytotoxic Agent)의 발현이 지연되는 반면에 신속하고 스테로이드 유도체의 성질들은 다양하다.

스테로이드 유도체에서는 당량의 감소와 소듐(Sodium) 저류도 감소하고 배설 반감기는 증가한다.

또한 지속시간도 길어진다. 항염증 작용은 새로운 유사체들에서 증가하는데 체내에서 생성되는 중요한 활동성 당코르티코스테로이드인 코르티솔은 소듐 저류의 성질 때문에 면역억제약으로 사용되지 않는다.

그 유사체인 프레드니솔론(Predniso- lone)은 중량기준으로 코르티솔보다 더 효과적이고 소듐 저류작용을 감소시킨다. 다른 유사체인 프레드니손(Prednisone)은 간에서 프레드니솔론에 대한 생활성을 요구한다. 프레드니솔론과 프레드니손은 격일요법으로 사용해야 하는데 격일 스테로이드 치료법은 중요한 항염증반응을 일으키고 부신억제(Adrenal Suppression)나 감염증가의 위험과 같은 좋지 못한 부작용들을 최소화시키는 면역억제 활성을 돕는다.

코르티코스테로이드의 역효과는 주로 미용과 관련된 합병증들인데 체중증가, 얼굴 생김새와 신체균형의 변화, 여드름(Acne), 다모증(Hirsutism) 등이다. 장기간의 코르티코스테로이드 치료로 나타나는 최악의 합병증은 감염, 백내장, 죽상동맥경화증과 골다공증에 이르는 무혈관괴사증이다. 부작용을 최소화시키기 위한 시도로는 격일 요법으로 약의 용량을 줄여가고 최소 용량을 사용하는 것이 좋다.

(2) Cytotoxic Agents
세포독성 약물들은 처음에는 종양질환치료를 위해 개발됐지만 뚜렷한 면역억제 작용이 있어 많은 염증질환치료에 사용돼 왔다. 세포독성 약물인 시클로포스파미드(Cyclophosphamide), 클로람부실(Chlorambucil) 같은 알카리화제와 아자티오프린(Aathioprine) 같은 항대사약물이 사용된다. 이들의 면역학적 신장질환에의 작용과 그 치료는 면역반응의 Cellular limb에 직결되는 것 같다.

① Cyclophosphamide
시클로포스파미드는 경구로 혹은 비경구로도 쉽게 흡수되고 간장내에서 대사되기 전까지 불활성인 상태로 존재한다. 합성 알킬화 대사물질(Alkylating Metabolites)은 활성적이고 DNA를 가교결합(Cosslinking)할 수 있다.
어떤 대사물은 더 면역억제적이거나 부작용이 더 있을 수도 있다. 세포독성약물(Cytotoxic Drug)의 역효과는 주로 감염이 있고 이 약은 부분적으로 순환 과립성백혈구(Circulating Granulocytes)와 단핵백혈구(Monocyte)의 수를 감소시키고 골수억제를 초래한다.

다른 부작용으로는 용혈성 빈혈과 방광섬유증이 있다. 알카리화화제인 클로람부실도 면역억제약으로 사용돼 왔는데 이 약의 부작용은 시클로포스파미드의 부작용과 유사하나 클로람부실은 용혈성 방광염을 일으키지는 않는다. 그래서 이 약은 면역 억제치료가 더 많이 요구되는 용혈성 방광염 환자에게 격일로 사용된다.

② Azathioprine
아자티오프린도 시클로포스파미드와 함께 면역억제를 위해 자주 사용되며 아자티오프린의 6-메르캅토퓨린(Mer-captopurine)의 대사는 약물 활성에 필수적이다. 이 약은 경구로도 잘 흡수되고 정맥용으로도 사용될 수 있다. 대사물은 신장으로 배설되며 대사되지 않고 배설되는 양은 극히 적다. 골수저하, 간염, 탈모증, 구내염 등의 독성을 나타낸다.

5) 기타치료제
심부전 등에서는 디기탈리스(Digitalis)제를 사용하는데 말기의 신염에서는 배설이 지연돼 디기탈리스 중독을 일으킬 가능성이 있으므로 투여량과 투여기간에 주의를 기울여야 한다.

그밖에 프로스타글란딘(Prostaglandin) 합성저해 작용으로 추측되는 기저막의 단백투과성 억제효과가 기대되는 인도메타신(Indomethacin)을 사용할 수 있으며 트라넥사민산(Tranexamic acid)은 항플라스민(Plasmin) 작용으로 모세혈관벽의 투과성을 억제하고 혈뇨, 단백뇨의 감소를 일으킬 것으로 생각된다.

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