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승인 2010.10.26  10:03:21
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<지난호에 이어>

임상증상 및 진단법

3) Cardiovascular Abnormalities
심혈관계(Cardiovascular) 발병증은 CRF에서 발생되는 합병증상이다. 고혈압이 일반적으로 발생되는데 주로 레닌 안지오텐신 조직의 활성화와 소듐 저류에 의한 과혈증(Hypervolemia)에 의해 발생된다. 심내막염(Pericarditis)은 요독증과 관련돼 종종 발생된다.

4) Hematologic Abnormalities
빈혈(Anemia)은 일반적으로 정색소성(Normochromic), 정상적혈구(Normocytic)이다. 그러나 때때로 혈색감소성(Hypochromic)이 나타난다. 빈혈은 주로 신장 질환에 의한 에리트로포이에틴(Erythropoietin) 호르몬의 생산 감소에 기인한 것과 Uremic Plasma에 의한 골수 억제에 의한 것이 있다. 또 약간의 요독증 환자는 위출혈과 비장기능의 항진에 의해 빈혈이 발생하기도 한다. 투석 환자에게 있어서는 철 부족으로 인해 빈혈이 발생되기도 한다.

5) Gastrointestinal Signs and Symptoms
요독증 환자는 초기에 보통 식욕을 상실한다. 그리고 주로 오심과 구토증상이 나타나는 것이 일반적이다. 기타 점막의 궤양 특히 소화성 궤양 등으로 위장관 출혈이 발생될 수 있는데 이는 출혈 소인과 아울러 심한 출혈의 가능성을 내포한다.

6) Dermatologic Changes
CRF의 환자의 피부는 전반적으로 빈혈로 인해 창백하고 출현 소인에 의해 쉽게 멍이 들거나 반상 출혈이 나타난다. 또 피부 소양증이 나타나는데 환자에게 많은 고통을 주며 치료가 잘 되지 않는다.

7) Neuromuscular Disturbances
이것은 요독증 상태(Uremia State)의 일반적 증상이다. 근증(Myopathy), 뇌질환(Encephalopathy), 말초장애(Peripheral Neuropathy) 등을 포함한다. 이 대부분은 투석(Dialysis)에 의해 회복 가능하다. 근경련(Seizure), 섬낭(Stupor), 혼수 등은 말기 요독증에서의 일반적 증상이다.

8) Infections
대부분의 환자는 병의 진행되는 동안 심각한 감염증으로 발전할 수 있다. 감염 감수성 증가는 체액성. 세포성 면역의 감소에 기인한다. 세포성 면역은 지연성 과민증(Delayed Hypersensitivity)의 이상으로 감소한다. CRF환자는 낮은 림프구(Lymphocyte)를 가지며 유미토겐(Mitogenic, 유사분열 촉진) 자극에 정상적으로 반응하지 않는다.

요독증에서 백혈구는 감소된 포식세포(Phagocytic) 기능을 가진다. 보통 백신에 의해 면역이 성립되나 B형 간염은 면역을 얻기 어렵다. 투석 환자는 다양한 수혈(Blood Transfusion)을 겪기 때문에 감염의 위험이 증가하기 때문에 B형 간염에 대한 주의가 필요하다.

만성신부전 진단법

혈압은 가벼운 증후에서 심각한 고혈압(Hypertension)이 나타난다. 신경학적 측면에서는 신경장애(Neuropathy)를 보여준다. 심장 또는 폐의 비정상적인 소리를 청진기로 들을 수 있다.

1)Urinalysis
뇨검사는 단백질 또는 다른 이상(Abnormalities)을 갖는다. 비정상적 소변의 징후(Symptoms)가 나타나는 것은 6개월에서 수년으로 다양하다.

①크레아티닌 레벨이 점진적으로 증가.
②BUN(혈액요소질소)이 점진적으로 증가.
③크레아티닌 청정작용이 점진적으로 감소.
④포타슘 테스트는 증가된 레벨을 나타낸다.
⑤동맥혈가스(Arterial Blood Gas)와 혈액의 화학적 분석(Blood Chemistry)은 대사성산증을 나타낸다.

2) 신장 크기 변화
신장 크기가 작아져 있으면 이는 대개 비가역적임을 시사한다. 그러나 다낭포성, 아밀로이드증, 다발성 골수종, 당뇨병성 신증은 CRF시 신장크기가 정상이거나 클 수도 있다. 이런 경우 신조직 생검사가 필요하다.

①신장, 복부(Abdom-ina) X-ray
②복부 CT 스캔
③복부 MRI
④복부 초음파

3) 테스트 결과
①신장(Renal) 스캔
②PTH: 혈장 농도가 정상인보다 증가.
③혈중 마그네슘 테스트: 혈장 농도가 정상인보다 증가.
④에리트로포이에틴: 호르몬 농도가 감소함.

만성신부전 치료법

치료는 증상을 조절하고 합병증을 최소화하며 병의 진전을 지연시키는 데 중점을 두고 있다. 신기능이 점차 손실됨에 따라 식이요법과 약물 요법만으로는 치료가 불충분하게 되면 투석이나 신장 이식 같은 신장 기능을 대신할 수 있는 치료법을 시행한다.

1) Diet
높은 단백질 섭취는 높은 혈중 뇨 농도를 나타내어 요독증 독소를 나타낼 위험이 있으므로 단백질 복용을 제한해야 한다. 더군다나 다른 무기 이온과 인(Phosphorus)의 복용은 높은 단백질 섭취와 연관돼 혈중 인(Serum Phosphorus)이나 산증(Acidosis)을 나타내므로 주의해야 한다.

그러나 너무 적은 양의 단백질 공급시 체중, 신장, 근육의 감소를 유발할 수 있으므로 하루에 0.6g/kg의 단백질을 복용해야 한다.

고칼로리 음식은 낮은 질소의 섭취에 있어서도 질소의 활용을 상승시킬 수 있으므로 권장할만하다. 또 수용성 비타민B, C, 그리고 엽산도 공급해 줘야 한다. 비타민D는 심한 신장 골이영양증(Osteodys- trophy)의 치료에 있어서 꼭 공급해 줘야 한다.

고혈압이나 부종이 나타나지 않았다면 소듐 복용을 심각하게 제한할 필요는 없다. 식사에서 1.5~2g/day 정도의 소듐을 공급해 주는 것이 좋다. 그리고 포타슘의 혈중 농도가 높아지지 않도록 제한해야 한다.

2) Hypertension
①이뇨제 투여
②β-adrenorecepter blockers 투여
③칼슘길항제(Calcium Antagonists): β-adrenorecepter blockers와 같이 투여
⑤ACE Inhibitors: 혈관 확장과 소듐 리텐션(Sodium Retension)을 감소시킴
④혈관확장제(Vasodilators): 위와 같은 순으로 사용하며, 단 항고혈압제 중 신혈류량을 감소시키거나 칼륨 배설을 억제하는 약제는 사용을 금한다.

3) 요독증
①식이요법 실시: 40g/day 이상의 단백질 복용을 금한다(뇨의 농도 상승 방지). 그러나 너무 적은 양을 복용할 경우 내생 단백질 이화작용(Endogenous Protein Catabolism)을 유발
②소듐, 포타슘 복용 제한
③수용성 비타민 공급
④음료수 제한으로 인한 변비 발생시 완하제 복용
⑤소양증이 나타나면 단백질과 인의 섭취 제한하고 인결합제 복용 또는 항히스타민제 복용

4) Anemia
결핍성 빈혈: 철(Iron)이나 엽산(Folic Acid)을 투여한다.
비결핍성 빈혈: 적혈구 수혈이 사용됨, 플루이드(Fluid)나 철의 과잉공급으로 항체 형성을 촉진시켜 문제를 일으킴
에티트로포이에틴(rhuEPO)의 사용: 유전공학 기술로 신부전증 환자 rhuEPO를 개발함. 철과 같이 투여한다(골수 요구량 증가로 인해).

5) Fluid Retension
①체중, 혈압, 요량, 부종을 자주 관찰해 적절한 수분과 염분 섭취 조절
②부종 발생시 이뇨제 투여
③유기산 축적에 의한 산증 발생시 중탄산염 1~2g/day 투여
④혈중 마그네슘을 상승시키는 마그네슘 함유 제산제나 완하제 사용금지

6) Neurological Problem
①단백 섭취 제한, 비타민 투여
②진정제, 항경련제 등의 적절한 사용으로 증상에 따라 치료

7) Osteodystropy
①고인산혈증(Hyperphosphatemia)시 위장관에서 인산염을  흡수·차단하는 인삼염 결합제(Phosphate-Binding Agent)를 투여한다.
②비타민D의 유도체 알파칼시돌(0.25~1㎍/day) 또는 칼시트리올(1~2㎍/day) 투여 치료는 인 결합제제를 투여해 혈청 인치를 정상화한 후 칼슘이나 비타민D 또는 활성형을 투여해야 한다.

8) 혈액 투석
기계를 이용해 혈액 속의 과잉수분과 노폐물을 반투막을 통해 투석액으로 여과 또는 제거한다. 보통 1회에 4~5시간씩, 1주 2~3회의 투석이 필요하며 식사요법과 적절한 투약이 동반돼 한다. 수분 및 전해질의 불균형, 소화기계 증상, 출혈성 경향 등은 호전되나 동맥 경화증이나 빈혈은 호전되지 않는다.

9) 복막 투석
복막 내에 투석액을 주입하고 복막을 통해 체내의 수분과 노폐물을 제거하는 방법이다.

일반적으로 이화작용이 심한 상태이거나 개복수술을 받은 경험이 있는 환자, 심한 폐질환 및 늑막삼출이 있는 경우에는 복막 투석보다 혈액 투석이 유리하나 혈액 투석에 적당한 혈관이 없을 때, 혈액 투석 중 빈번한 저혈압, 부정맥, 협신증 등 심혈 관계가 불안정할 때, 출혈성 경향이 있거나 최근 3개월 이내에 뇌수술을 받았을 때, 그리고 당뇨병성 신부전일 때는 복막 투석이 보다 유리하다.

10) 신장 이식
신장 이식은 혈연관계가 있는 사람이나 사체로부터 신장을 공여받아 환자에게 옮겨 주는 방법으로 만성신부전의 거의 모든 문제를 해결할 수 있는 이상적인 치료법이다.

그러나 적절한 신장 공여자가 있어야 하고 수술에 따른 위험성, 신장 이식 후 거부 반응과 이를 억제하기 위해 사용하는 면역억제 요법에 따른 감염, 악성종양의 발생 등의 합병증, 이식된 신장에 신장염이 재발하는 경우 등을 신중히 고려해야 한다.

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