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3 급성 신부전증 下
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승인 2010.10.14  15:17:38
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합병증

2) 전해질 이상
고칼륨혈증과 저칼슘혈증이 문제가 크다. 고칼륨혈증은 K의 배설이 신부전으로 인해서 배설되지 못해 혈중농도가 높아진다. 이와 함께 신부전 환자에게 자주 생기는 대사성 산성증이 나타날 때 증상이 악화된다.

칼륨 혈중농도가 6.0mEq/L시에는 무증상이나 그이상시 서맥, 심실세동, 감각이상, 호흡부전 등이 일어난다. 저칼슘혈증은 고인산혈증과 같이 나타난다.

치료방법

급성신부전으로 인해 신장이 심하게 손상을 받을지라도 신속 정확하게 치료하면 형태학적 또는 기능적으로 신장은 완전히 회복될 수 있다. 우선 급성 신부전의 원인이 신전성, 신성 또는 신후성 신부전인지를 알아야 한다.

1) 예방
급성 신부전에 걸려 치료를 하는 것보다 예방을 하는 것이 경제적으로나 신체적으로도 더 좋다. 아미노글리코사이드(Aminoglycoside)계와 사이클로스포린(Cyclosporine) 투여시는 혈중농도를 모니터링하고, 시클로옥시게나제 저해제, ACE 저해제, 혈관확장제 등을 투여시 심혈관계 질환을 가지고 있는 사람은 주의해 투여하고, 암포테리신B의 투여전에 Na를 투여해, 약물에 의한 신사구체 손상을 감소시킬 수 있다. 신결석의 위험이 있는 환자에게 알로퓨리놀(Allopurinol)을 투여하는 것도 신장손상을 예방하는 방법이다.

2) 치료
(1) 신전성 급성 신부전
신전성의 원인이 되는 혈역학적 이상과 신기능을 악화시키는 약물을 제거하고 합병증을 예방·치료, 출혈, 화상 등으로 혈액량, 체액량 감소시 생리식염수, 농축적혈구 투입으로 체액의 양을 유지시켜 준다.

(2) 신성 급성 신부전
치료요인을 제거하는 것이 중요하다. 요량을 증가시키고, 세뇨관 폐쇄를 막기 위해 이뇨제 투입, 세포내 Ca 축적으로 인한 파괴를 막기 위해서 칼슘길항제(Calcium Channel Blocker)를 투여, 급성 사구체신염으로 인한 신부전시 글루코코르티코이드 투여 등으로 신부전에 수반되는 중상에 따라 치료하는 것이 중요하다.

(3) 신후성 신부전
요로폐쇄를 완화시켜 신기능을 회복한다.

3) 지지요법(Supportive Theraphy)
핍뇨성 급성 신부전에서 자주보이는 혈관내 용적부하, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 대사성 산증은 진단 초기부터 모니터링과 예방이 필요하며, 영양상태 평가와 영양요법이 필요하다.

(1)혈관내 용적부하
과부하를 치료하기 위해서 물과 Na의 섭취를 제한시키고 이뇨제를 사용한다. 환자의 상태에 따라 Na는 1~2g/day, 물은 1L/day로 제한하고 이뇨제는 루프 이뇨제를 사용한다.

이뇨제의 지속적 정맥투여시 저용량의 도파민을 투여하기도 하나(1-5㎍/kg/min) 투여효과는 명확하게 확립돼 있지 않다.

(2) 전해질 이상
고칼륨혈증의 경우 경미한 상태(혈중농도 5.5mEq/ℓ이하)시엔 칼륨섭취의 제한과 칼륨보존 이뇨제의 제한으로도 치료가 가능하다. 혈중농도 5.5-~6.5mEq/ℓ이거나, 심전도의 이상이 없을 시 칼륨결합 이온교환 수지를 Sorbitol 20%에 섞어 경구 투여한다.

혈중농도가 6.5mEq/ℓ이상이거나 심전도의 이상시 응급시엔 NaHCO3를 정맥주사하고 투석(Dialysis)을 시행한다. 대사성 산성증 또는 저칼슘혈증을 동반하는 고인산혈증시에는  NaHCO3를 투여한다.

(3) 영양요법
급성신부전 환자가 완전히 회복될 때까지 질소성 대사산물의 생성을 최소화시키는 영양요법이 필요하다. 질소성 대사물의 축적을 막기 위해서 단백질양은 0.6~0.8g/kg㎏/day로 제한하고 열량은 탄수화물로 충분히 공급한다. 투석을 하는 환자의 경우는 단백질 제한을 하지 않는다.

(4) 약물용량 조절
급성 신부전의 경우는 원인이 다양하기 때문에 약물의 약물동력학적 변화가 많이 일어난다. 따라서 약물 투여시 투여 용량, 투여 간격을 조절해야 한다.

주로 신장으로 배설되는 약물은 용량 조절이 필수이며, 신장에 독성이 있는 약물은 사용을 금한다. 만일 신부전에 세균 감염이 합병되면 신장에 독성이 없는 항생제를 투여한다.

급성 신부전 환자의 가장 주요한 사망원인은 세균감염, 특히 패혈증이다. 세균 감염의 원인이 되는 방광 카테터를 빨리 제거해 감염을 예방한다.

(5) 투석
급성 신부전의 회복을 빠르게 해주거나 예후를 향상시키는 것처럼 보이나 실제로는 그 원인의 치료가 아닌 일시적인 상태호전 방법이다. 투석에는 복강투석과 혈액투석이 있으며, 혈액투석이 빈번하게 사용되고 있다.

투석은 요독증후군의 치료와 고칼슘혈증, 대사성산증에 주로 사용되며, 혈액투석시에는 일시적 저혈압의 유발로 신저관류를 악화시킬 수 있다.

4) 신장이식
신장이식은 급성 신부전환자보다는 말기 신부전 환자의 치료 방법으로 현재 널리 보급되고 있으며, 말기 신부전 환자의 대체요법 중 가장 이상적이고 좋은 치료법이다. 장기 제공은 죽은 자와 산사람의 것으로 한다. 후자의 경우는 보통 신장 이식을 받는 환자의 부모, 형제, 자매로부터 신장을 얻게 되는데 보다 좋은 항원 관계와 선택 기준에 의해 이식 생존율은 70%인 반면 사자(死者) 이식은 50% 이하이다.

신장이식의 주요 합병증은 이식거부이다. 거부 반응을 감소시키기 위해 환자에게 아자치오프린(Azathioprine), 프레드니솔론과 같은 면역억제 약물들을 매일 투여해야 하지만 이 요법은 백혈구 감소증, Cushingnoid 현상, 위장관 궤양, 췌장염, 백내장, 둔부괴사 및 과혈당증과 같은 여러가지 부작용이 생긴다.

게다가 환자가 면역 억제를 받기 때문에 광범위 세균의 감염을 일으킬 수 있고, 종종 이러한 감염은 그람(Gram) 음성균에 의해 나타나는데, 치료에 유용한 일차 약물은 신장독성을 일으킬 수 있는 아미노글리코시드와 세팔로스포린계 약물이다. 진균류 감염도 흔히 일어나며, 암포테리신B의 치료는 신독성 성질로 인해 이식 생존에 위험을 더해준다.

주요 사용약물

급성 신부전의 치료시에 주로 사용되는 약물은 전해질의 불균형(과도한 혈중 Na+, Cl- 농도)을 해결하거나 혈관의 과부하를 제거하는 데 이용된다. 대표적으로 쓰이는 제제로는 만니톨(Mannitol), 푸로세미드(Furosemide), 딜티아젬(Diltiazem) 등이 쓰인다.

1) Mannitol 제제
만니톨은 대표적인 삼투압성 이뇨제이다. 뇨세관에서 재흡수가 되지 않는 것을 이용해서, 뇨중에 고농도 존재시 뇨의 삼투압이 높아져서 물의 재흡수를 방해하고, 물의 재흡수 방해와 함께 Na+, Cl- 등의 전해질의 흡수를 저하시켜서 전해질 배출을 유도한다.






























상품명



제조사



용량



용법



대한 D-만니톨주



대한약품



d-mannitol 15,20,25%%



1회1~3g/kg점주


중외 만니톨주



중외제약


d-mannitol 15,20,25%%


1회1~3g/kg점주



금기



정제: 소화성궤양 환자, 임산부
주사제: 급성 두개골혈증, 심한 울혈성 심부전, 심한 탈수환자



주의



정제: 소화성궤양 기왕력환자
주사제: 요폐색 환자, 두개손상 환자



2) Loop성 이뇨제(푸로세미드 제제)
헨리고리(Henle’s Loop)의 상행각에서 Na+, Cl- 의 재흡수를 억제해서 수질에서의 Na+, Cl-, 요소의 농도구배감소 작용을 유도해 전해질 배출과 혈관의 과부하를 제거한다.





















































상품명 제조사 용량 용법
디락스 정 한국유나이티드제약 1정당 40mg 1일 1회 1정
라시딘 정 국제약품 1정당 40mg 1일 1회 1정
라식스 정 한독약품 1정당 40mg 1일 1회 1정
라식스 주 한독약품 20mg/2ml 1일 1회 IV, IM
후릭스 정 일양약품 1정당 40mg 1일 1회 1정
후릭스 주 일양약품 20mg/2ml

1일 1회 IV, IM


금기 무뇨 환자, 저나트륨, 저칼륨 환자
주의 설사, 구토 환자

3) Calcium Channel Blocker
Ca2+의 세포내 유입을 억제해 세포내의 K+의 배출을 억제하고, 혈관수축을 억제해 혈관의 과부하를 줄이고, Ca2+의 세포내 축적으로 인한 신세포의 파괴를 막기 위해 사용한다.















































상품명 제조사 용량 용법
넬슨 딜티아젬 서방정 한국넬슨제약 90mg diltiazem HCI 1일 1회 1정
카르디벤 서방정 한국유나이티드제약 90mg diltiazem HCI 1일 1회 1정
헤르벤 서방캅셀 한일약품 180mg diltiazem HCI 1일 1회 1정
카디아젬 서방캅셀 환인제약 180mg diltiazem HCI 1일 1회 1정
유영 딜티아젬 주 유영제약 50mg diltiazem HCI 1회 10ml 3분간 점주
금기 중증 울혈성 심부전 환자, 저혈압 또는 쇼쿠 환자, 심근경색 환자
주의 울혈성 심부전 환자, 중증 간부전 환자

 

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