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2 급성 신부전증 上
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승인 2010.09.27  13:06:39
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개요 및 원인

1) 급성 신부전의 정의
급성신부전은 질소성 노폐물(Nitrous Wastes)과 수분 등의 대사 노폐물(Metabolic Waste Product)의 배설과 산-염기 평형유지를 위한 신장기능이 몇 시간에서 몇 주 정도의 짧은 기간에 급격하게 감소돼 일어나는 임상증후군을 말한다.

급성 신부전이 일어나면 혈액뇨질소(BUN)와 혈중 크레아티닌(Creatinine)의 농도가 상승하며, 이 상승의 정도가 급성신부전의 지표로 삼는다.

급성 신부전의 정의는 다양하고 논란이 많으나 일반적으로 하루 혈중 크레아티닌 농도가 0.5mg/dL상 상승하고 BUN의 농도가 10mg/dL 이상 상승시를 급성 신부전증이라고 정의한다.

2) 급성 신부전의 원인
급성 신부전은 신장 저관류의 이상(신전성 급성 신부전) 신장실질의 이상(내인성 급성 신부전), 급성 요로폐쇄(신후성 급성 신부전)에 의해서 일어나는데, 이들이 일어나는 원인은 대략적으로 <표1>과 같다.


























신전성 급성 신부전(Prerenal Acute Renal Failure)


순환 혈액량 감소



-출혈, 화상, 탈수
-위장관에서의 체액손실 : 구토, 설사, 외과적 배액
-신장으로의 체액손실 : 이뇨제, 삼투성이뇨(당뇨병)
-혈관외 공간으로의 체액격리 : 췌장염, 복막염, 저알부민혈증"


심박출량 감소



-심근, 심막판, 심막의 질환, 부정맥, 심장압박(Cadiac Tamponade), 폐동맥고혈압, 폐색전증, 양압 기계적 환기"


신장-전신혈관 저항비의 증가



-전신성 혈관이완 : 패혈증, 혈압강하제, 혈관 확장제, 마취제
-신혈관 수축 : 고칼슘혈증, Norepinephrine, Epinephrine 등
-복수를 수반한 간경화"


Renal Hypoperfusion


-Cyclo-oxygenage Inhibitor, ACE Inhibitor



고점도 증후군
(hyperviscosity syndrome)


다발성 골수종, 적혈구증가증



















 신후성 급성 신부전 (Postrenal Acute Renal Failure)


요관 폐쇄


결석, Blood Clot, 암 등


방광경부 폐쇄


전립선비대증, 결석, 암


요도 폐쇄


협착, 선천성 요도판막, 포경
























신성 급성 신부전(Intrinsic Acute Renal Failure) 


혈관계(Vascular)



*신혈관 폐쇄 - 신동맥 폐쇄(혈관염), 신정맥 폐쇄(혈전증,혈관압박)
*신미세혈관계 질환 - 혈관염, 용혈성 요독증후군, 경피증 등"


사구체(Glomerular)


사구체 신염 - SLE, 항사구체 기저막질환, 감염


세뇨관(Tubular)



급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis)
  허혈 - 신전성 급성 신부전과 동일
  독성물질 - 외적요인(조영제, Cyclosporine, Cisplatin 등)
                  내적요인(용혈, 요산 등)


간질(Interstitial) 



*세뇨관내 침착/폐쇄 - 골수종단백, 요산, Oxalate, Methotrexate
*간질성 신염
  알러지( β-lactams, Sulfonamides, 이뇨제, ACE Inhibitor 등)
  감염 (렙토스피라병, 칸디다증)
  침윤(림프종, 백혈병) 특발성
*급성 신우신염(Acute Pyelonephritis)



종류 및 병태생리

급성 신부전은 진단과 치료의 편의를 위해 발생하는 원인에 따라 다음과 같은 세 가지로 분류한다.

1) 신전성 급성 신부전(Prerenal ARF)
전체 급성 신부전 환자의 50%를 차지한다. 신장자체의 기능에는 이상이 없으나, 신장에 흐르는 혈류의 양이 감소해(신저관류 Renal Hypofusion) 발생한다. 흔히 핍뇨(Oliguria : 50~400㎖/day)를 수반한다. 예를 들면 심한 구토와 설사로 인한 탈수증이나 출혈로 인한 쇼크, 울혈성 심부전 등에서 급성 신부전을 일으킨다.

탈수, 쇼크 등으로 인해 신장의 혈류량이 줄어들고 사구체 여과치(GFR)가 떨어진다. 이 경우는 신속히 신혈류량을 증가시키고, 원인을 제거하면 신기능이 다시 회복한다.

2) 신성 신부전(Intrarenal ARF)
전체 급성 신부전 환자의 40%를 차지한다. 이 경우는 신장 자체의 질병이나 손상에 의해서 발생하는 경우이며, 손상을 입은 1차적 부위에 따라 혈관, 사구체, 세뇨관, 간질로 나눈다. 이때는 핍뇨가 일어나지 않는다. 소변량은 정상이나 혈중 요소질소치가 상승한다.

3) 신후성 신부전(Postrenal ARF)
전체 급성 신부전 환자의 10%를 차지한다. 양쪽 요로의 폐쇄나 한쪽 신장만이 기능을 하는 환자에서의 요로폐쇄에 의해서 일어난다. 사구체 여과율이 감소한다.

임상증상 및 진단법

1) 임상증상
①갑자기 소변의 양이 심하게 감소하고(핍뇨의 발생), 이러한 핍뇨가 약 10~14일간 지속된다. 핍뇨기 이후에는 사구체 여과량이 증가하고 이뇨가 시작된다. 급성 신부전일 때 소변량이 정상인 비핍뇨성 신부전이 생길수도 있다(신성 신부전).

②뇨중에 단백과 적혈구가 있고 몸이 나른하며 식욕이 없어진다.

③구역질과 구토, 경련이나 혼수 상태에 빠질 수 있다(신전성 급성신부전).

④급성 폐부종으로 인한 호흡곤란.

⑤세균감염을 일으키기 쉽다.

⑥급성으로 중독된 상태가 되면 뇨독증을 일으킨다(갈증, 기립성 저혈압, 점막건조등의 증상보임).

⑦전해질 이상으로 고칼륨혈증이 있으면 심장 부정맥이 나타나고, 저칼슘혈증, 고뇨산혈증, 대사성 산혈증이 나타난다. 감소된 뇨량이 갑자기 증가하면서 탈수 상태에 빠져위험하게 된다.

⑧의무기록참조: 요량의 감소, 몸무게 감소, 시클로옥시게나제 저해제(Cyclo-Oxygenase Inhibitor)나 ACE 저해제 복용여부

⑨기타 일반증상: 빈맥, 피부탄력감소, 경동맥압 감소

2) 급성 신부전의 진단법
(1) 혈액화학검사
각 종류의 급성 신부전에서 최고 농도 도달시간에는 차이가 있으나 혈중 크레아티닌 농도와 BUN 수치는 모두 상승한다.

두 수치중에 BUN은 여러 가지 영향을 받으나 크레아티닌의 배설은 오직 사구체의 여과능에 따라 일어나므로 급성신부전의 판단시 혈중 크레아티닌 농도의 변화를 더 중요시 여긴다.

혈액화학치검사시 중요한건 전해질 검사로서 중요한 것은 Na, K, Ca, P, HCO-3 이온 등이다.

인체에서 신진 대사의 산물을 배설하는 기관으로서 폐와 신장이 있으며, 이들은 외부 환경의 변화에 대해서 내부 환경을 항상 일정하게 유지하려는 항상성 기능을 가지고 있다. 그러나 신부전이 발생시 체액과 전해질의 균형이 깨져서 신체에 이상을 초래한다. 신부전으로 고칼륨혈증이 발생시엔 심장의 심근세포에 영향을 미친다.

(2) 요검사
요검사는 신전성, 신성, 신후성 급성 신부전의 원인을 분류하는 데 중요한 인자이다. 사구체에서는 여과된 Na를 대부분 재흡수를 하지만 세뇨관이 손상됐을시 재흡수율은 떨어진다. Na배설분율(FENa)은 이를 나타내는 가장 확실한 인자이다.

(3) 방사선 검사와 신생검
초음파촬영술(Ultrasonography), 전산화 단층 촬영술(CT), 자기공명영상(MRI) 등은 폐쇄성 요로병변의 존재확인을 하는 데 유용하게 사용하며, 신장의 크기, 모양, 피질의 두께, 신혈관의 폐색 등을 확인하는 데 쓰인다.

신생검(Renal Biopsy)은 신전성 또는 신후성 급성 신부전이 아니면 서도 원인이 위의 거론된 진단법으로 원인을 찾지 못한 신성 신부전의 진단에 사용한다<표2>.



























































진단학적 지수



신전성 고질소증



신성 고질소증


Na배설분율


1 이하


1 이상


뇨중 Na농도(mEq/L) 


10 이하


20 이상


뇨Creatinine/혈중Creatinine


40 이상


20 이하


뇨 요소질소/BUN


8 이상


3 이하


뇨비중


1.018 이상


1.012 이하


 뇨삼투질농도(mmol/㎏H2O)


500 이상


350 이하


BUN/혈중 Creatinine


20 이상


15 이하


뇨침사


정상 or Hyaline원주


갈색과립원주, WBC, RBC, 세포파편


뇨 RBC


없음  


있음


뇨 WBC


없음  


있음



합병증

급성신부전 시에는 Na, K와 물의 배설, 양이온의 항상성, 요산성화기전등에 장애를 가져온다. 따라서 혈관내 용적과부하, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 고마그네슘혈증, 대사성산증 등이 흔히 나타나며, 질소성 대사산물이 배설되지 못하고 축적돼 요독성 증후군이 나타난다.

1) 혈관내 용적과부하
물과 전해질(특히 Na)의 배설감소로 혈관내 용적이 과부하가 된다. 특히 핍뇨나 무뇨증의 환자의 경우시 많이 나타나며, 다양한 약물을 정맥주사시나 NaHCO3의 투여시에 문제가 크다. 정맥압의 증가, 말초부종, 몸무게증가 등이 오며 심할시 폐부종이 온다.

<다음호에 계속>

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