<지난호에 이어>

진단

쿠싱증후군의 유무와 병의 원인을 찾아내는 데 목적이 있다.

1) 뇨중 코르티솔 양 측정
이 시험은 24시간마다 채뇨시 뇨중에 있는 유리 코르티솔(Free Cortisol)을 측정하는 것이다. 쿠싱증후군에서는 소변 속에 유리 코르티솔이 증가하고 있다.

배설되는 코르티솔은 혈장중의 비결합형 코르티솔에 비례하게 된다. 감도가 매우 높기 때문에 가장 많이 사용하는 방법이다.

프리 코르티솔의 정상치는 20~100ug/ 24hr이고 이것이 120~125ug/24hr가 되면 쿠싱증후군이 된다.

잘못된 양성반응이 나오는 경우는 스트레스를 받는 경우, 내인성 우울증이나 히드로코르티손(Hydrocortisone), 초산코르티손(Cortisone Acetate)을 투여받는 경우이다.

2) 덱사메타손 억제검사
위의 뇨 실험에서 양성반응이 나오면 다음 단계로 덱사메타손(Dexamethasone) 억제 테스트(DST)를 한다. 뇌하수체 종양에 의한 ACTH 과잉생산이 원인인지 이소성 ACTH 생산 종양이 원인인지 구별하는 방법이다.

덱사메타손은 정상인에게서 ACTH 분비를 억제하고 혈장에서 코르티솔의 수치상승을 억제한다. 검사는 세 가지를 시행한다.

(1)Overnight Test
덱사메타손 1mg을 12시에 경구투여한 후 아침 8시에 코르티솔 레벨을 측정한다. 정상인 경우 코르티솔이 5㎍/㎗ 이하로 억제된다.

(2)저용량으로 2일 Test
덱사메타손을 0.5mg을 6시간 간격으로 8회(48시간) 투여하면서 24시간 뇨중 유리 코르티솔 또는 17-하이드록시스테로이드로 측정하고 정상인은 17-하이드록시스테로이드가 138umol/l(5ug/dl) 이하로 억제된다.

코르티솔이 5ug/dL 이하로 감소되거나 24시간 뇨중 코르티솔이 30ug/d 보다 억제되지 않으면 쿠싱증후군으로 확진한다(대부분 100ug/d이상).

(3)고용량으로 2일 Test
기저값의 반도 되지 않는 경우는 뇌하수체 미세종양에 의한 쿠싱증후군이라고 진단할 수 있고, 반대로 기저값 이상인 경우는 ACTH 비의존성이거나 이소성 ACTH 증후군이라고 진단할 수 있다.

그러나 이 검사는 환자가 우울증에 걸렸거나 알코올중독자이거나 임신, 또는 피임약 복용에 의해 에스트로겐의 양이 많은 경우에는 결과가 양성으로 나올 수도 있다. 반대로 페니토인(Phenytoin)이나 페노바르비탈(Phenobarbital) 때문에 덱사메타손의 대사체가 증가한다면 결과가 음성으로 나올 수 있다. 따라서 이 실험 전에는 이러한 약들을 최소한 1주일 전에 복용해서는 안된다.

3) CRH Stimulation Test
이 테스트에 의해서 이 질환이 뇌하수체 종양 때문인지 이소성 ACTH 증후군 때문인지 아니면 코르티솔 분비성 부신종양(Cortisol Secreting Adrenal Tumors)에 의한 것인지 구별할 수 있게 된다.

환자에게 1ug/kg이나 100ug CRH를 투여한다. 만약 환자가 쿠싱증후군인 경우 ACTH가 50% 늘어나고 코르티솔이 20% 증가될 것이다. 이 결과는 이소성 ACTH 증후군을 가진 환자는 Basal ACTH와 코르티솔이 높으며, CRH에 의해 영향 받지 않고 코르티솔 분비성 부신종양을 가진 환자에게서 ACTH가 감소한다.

4) 터어키안 저난화 단층촬영 또는 자기공명 촬영
거대종양의 경우는 고해상도 전산화 단층촬영으로 뇌하수체의 크기, 터어키안 밖으로 벗어난 정도, 공터어키안의 유무 등을 확인할 수 있지만 쿠싱병의 대부분을 차지하는 미세종양의 경우는 고해상도 전산화 단층촬영으로도 60%정도에서만 확인된다.

5) 하추체 정맥도 정맥혈 채취(Inferior Petrosal Sinus Sampling)
동시에 양측 하추체 정맥동 정맥혈을 채취하는 것으로 이 방법이 유용한 경우는 정상 터어키안 전산화 단층촬영 소견을 보이는 뇌하수체 미세종양의 수술 전 병소를 정하는데, 쿠싱증후군의 원인이 뇌하수체인지 이소성인지를 구별하는 데 가장 좋은 방법이다.

하추체정맥동에서 혈을 뽑아 그때의 ACTH양을 측정하고 이 양을 앞팔에서 뽑은 정맥혈에 있는 ACTH의 양과 비교한다.

만약 하추체에서 뽑은 혈에서 ACTH양이 더 많다면 뇌하수체에 선종이 있음을 의미하는 것이다. 양이 비슷하다면 그것은 이소성 ACTH 증후군이다.

6) Dexamethasone-CRH Test
높은 양의 코르티솔을 갖고 있어도 쿠싱증후군으로 발전하지 않는 경우가 있는데 이것을 가성 쿠싱증후군(Pseudo Cushing’s Syndrome)이라고 한다. 가성 쿠싱증후군이 생기는 경우는 우울증에 걸리거나 지나친 알콜 섭취에 의해서 생길 수 있고, 다낭성 난소 증후군에 의해서도 생길 수 있다.

가성 쿠싱증후군의 경우에는 즉각적인 치료가 필요 없으므로 이 테스트는 즉각적인 치료가 필요한 쿠싱증후군과 가성 쿠싱증후군을 쿠싱증후군과 구별해서 빠른 치료를 위한 테스트이다.

이 테스트는 덱사메타손 억제 테스트와 CRH 시뮬레이션 테스트와 합친 것이다. 이 테스트를 하는 동안 코르티솔 양이 증가한다면 쿠싱증후군이라고 말할 수 있다.

부신피질 호르몬 과다증의 치료

치료는 코르티솔의 과잉분비 원인에 따라 달라진다. 치료방법으로는 수술, 방사선치료, 화학요법, 그리고 코르티솔 억제 약물의 사용 등이 있다.

만약 이 질환의 원인이 다른 질병을 치료하기 위해 당질코르티코이드를 장기간 사용해서 생긴 것이라면 최소한의 약 용량으로 질환을 치료할 수 있게 해야 한다.

이 부작용을 치료했다면 하루 용량을 2배로 증가시키고 그 다음으로 부작용을 최소화하기 위해서 2일에 1번씩 투약한다.

1) 뇌하수체 선종
(1) 양측 수술(Bilateral Surgery)
뇌하수체 전엽의 주치료법이다. 그러나 그 중의 10%에서 과다색소침착과 터어키안 종양 확대가 나타나는 넬슨증후군(Nelson’s Syndrome)이 수술 후에 나타나게 되므로 이것을 방지하기 위해서 부신 척출술(Adrenalectomy)를 동시에 실시해야 한다.

(2) Transsphenoidal Adenomectomy
수술로 종양을 제거하는 방법이다. 성공과 치유는 80%이다. 종양 제거 후에 ACTH 생산이 반으로 줄어들지만 이것은 정상적인 현상이고 이때는 코르티솔을 투여해야 한다.

이것의 장점은 뇌하수체의 기능을 보존한다는 것이다. 이것의 부작용은 비만, 범하수체 기능 저하증(Panhypopit- uitarism), 시신경 손상, 또는 원인이 시상하부에 있는 경우에는 뇌하수체 종양이 다시 생기게 된다.

(3) Irradiation
어른에게서는 40~50%까지, 어린이에게서는 80%까지 치유되며 회복되는 기간은 수개월에서부터 몇 년 정도 걸린다. 양성 쿠싱증후군의 경우에 사용된다.

(4) Cyproheptadine
항히스타민제이고 세로토닌 길항제인  시프로헵타딘(Cyproheptadine)은 약 60%의 성공률을 보인다. 세로토닌의 길항제로서 시상하부에 작용해서 ACTH의 분비를 억제한다. 최대 용량인 24mg/day를 투여한다. 임상효과는 약물치료를 계속하는 동안 지속된다. 부작용에는 식욕증가, 몸무게 증가, 무력감 등이 있다.

(5) Bromocriptine
브로모크립틴(Bromocriptine)은 맥각에서 나온 알칼로이드의 유사체이다. 이것은 도파민 수용체의 촉진제(Agonist)이고 프로락틴 저해제이다.

뇌하수체 선종의 크기를 감소시키는 데 사용하고 과도한 ACTH 분비를 감소시킨다. 용량은 10~20mg/day이다. 부작용은 환자의 50%에서 오심이 나타나고 두통이 생기며, 치료초기에는 저혈압이 나타난다.

2) 이소성 ACTH 증후군
종양이 지연성 단계이면 수술로 제거하는 것이 좋다. 종양을 발견하지 못했거나 많이 전이 됐을 경우는 케토코나졸(Ketoconazole) 1,200mg를 용량을 나눠서 경구투여를 한다. 케토코나졸은 에르고스테롤(Ergosterole)과 콜레스테롤의 합성을 저지한다.

스피로놀락톤(Spironolactone)이 알도스테론의 경쟁적 길항제로 사용돼 이 질환의 치료에 사용되고 있다. 쿠싱병에서 나타나는 고혈압, 저칼륨혈증을 완화시킨다.

3) 부신종양
수술로 종양을 제거한다. 그러나 부신선종처럼 결과가 예상하는 것만큼 좋지는 않다. 종양이 있는 조직을 완전히 제거하지 못할 때도 있다. 전이가 있을 때는 방사선 치료를 한다.

4) 부신선종
수술로 선종을 제거한다. 부작용이 거의 없고 치유될 수 있는 확률도 높다. 부신선종을 가진 환자의 경우에는 반대편에 있는 부신이 위축돼 있기 때문에 수술 전이나 후에도 스테로이드 투여가 필요하다.

이 치료는 수술 후 2~3개월간 계속돼야 한다. 그 후에는 이틀마다 투여하는 방법을 사용해 4~6개월 동안 계속 투약한다.