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10 부신피질 기능저하증
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승인 2010.08.30  10:30:07
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개요

애디슨병(Addison’s Disease)은 양쪽의 부신피질이 거의 파괴돼 부신피질에서 만들어지는 호르몬이 부족해서 생기는 병이다.

부신피질은 세 부분으로 나누어져 있는데, 가장 바깥 부분이 구상대(Zona Glomerulosa)로서 알도스테론(Aldosterone)을 분비한다. 가운데 부분은 속상대(Zona Fasciculata)로서 이곳에서 글루코스테로이드(Glucosteroid)가 분비된다. 마지막으로 가장 안쪽이 망상대(Zona Reticularis)인데, 이곳에서는 C-19 성스테로이드(Sex Steroid)가 분비된다. 이 중에서 가장 중요한 두 가지의 호르몬은 코르티솔(Cortisol)과 알도스테론이다.

코르티솔은 당질코르티코이드(Gluco- corticoid)로서 영양소 대사·염증에 대한 신체의 반응 조절·간에서 혈당의 증가 자극·체내의 수분의 양을 조절하는 작용이 있다.

알도스테론은 무기질코르티코이드(Mineralocorticoid)로서 소듐(Sodium)을 재흡수하고, 포타슘(Potas- sium)을 체외로 배설하므로 체액의 전해질 평형과 혈압 유지에 중요한 역할을 한다.

그러나 부신피질이 파괴되면서 이러한 호르몬이 부족해 위의 조절기능이 제대로 이뤄지지 않는 상태가 애디슨병이다.

코르티솔의 분비를 조절하는 기전을 살펴보면 혈중의 코르티솔이 부족할 경우 네가피브 피드백(Negative Feedback)에 의해 시상하부에서 CRF(Corticotropin-Releasing Factor)가 방출되고, CRF가 뇌하수체 전엽을 자극해 ACTH(Adren- ocorticotropin-부신피질 자극 호르몬)를 유리시킨다.

이 ACTH가 부신 세포의 수용기(Receptor)와 결합하면 아데닐산시클라아제(Adenylate Cyclase)가 활성화되고 2차 전달 물질인 C-AMP가 생성돼 부신피질에서 코리티솔의  분비를 촉진한다.

그러나 애디슨병 환자에게서는 부신피질이 파괴돼 있기 때문에 ACTH가 충분해도 코르티솔이 분비되지 않는다. 알도스테론은 앤지오텐신(Angiotensin) II와 포타슘에 의해서 분비가 조절된다.

정상적인 사람에게서 코르티솔은 오전 5시와 9시 사이에 전체 분비량의 70%인 15~25mg가 분비되고, 오후 9시경에 나머지가 분비된다.

원인

애디슨병의 주요한 원인은 특발성 자가 면역(Iodopathic Autoimmune)이다. 면역체계가 부신피질 세포에 대한 항체를 생성해 항원 항체 반응으로 부신피질이 파괴된다. 이 과정은 한 달에서 수년에 걸쳐 진행된다.

애디슨병을 앓고 있는 50% 이상의 환자에게 혈중에 부신피질에 대한 항체가 발견된 것으로 이 사실을 알 수 있다. 두 번째 흔한 원인이 결핵(Tuberculosis)인데, 특히 개발도상국에서 가장 흔하다. 결핵균에 의해 부신에 염증이 생겨 부신이 파괴된다. 그리고 최근에는 AIDS와 같은 바이러스 질환도 원인이 되고 있다.

그 밖의 원인으로는 몸의 다른 부분에서 부신으로 전이된 부신종양(Adrenal Cancer), 항응고요법(Anticoagulant Therapy)로 인한 용혈, 수술로 인한 제거, 갑상선 기능항진이나, 갑상선 기능저하, 부갑상선 기능저하, 당뇨병과 같은 내분비 기능이상(Endocrine Disorder) 등이 있다.

병태 생리 및 임상 증상

애디슨병의 증상은 부신이 90% 이상 파괴됐을 때 비로소 증상이 나타난다. 모든 환자에게서 무력증(Asthenia)이 나타난다. 초기에는 스트레스가 있을 때만 나타날 정도로 산발적이지만 부신기능이 점점 떨어짐에 따라 점차 쇠약해지고 늘 피로를 호소하게 된다. 체중 감소와 식욕 부진이 대부분의 환자에게서 나타난다.

색소침착(Hyperpigmentation) 또한 중요한 증상이다. 햇빛에 노출된 부위나 팔꿈치·무릎·발가락과 같이 압박을 받는 부위, 손바닥, 손톱 밑, 구강 점막, 혀, 유두 등에 다갈색 혹은 청동색의 색소침착이 생긴다. 특히 혀에 검은 색의 색소침착이 생기는 것은 진단에 도움이 된다.

저나트륨 혈증(Hyponatremia), 고칼륨 혈증(Hyperkalemia), 저혈압이 대부분의 환자에게서 나타난다. 소듐 저류와 포타슘 배설에 관여하는 호르몬인 알도스테론의 분비가 감소되면서 소듐과 물이 재흡수되지 않아 소변(Urine)으로 과다하게 배설된다. K+의 재흡수가 지나쳐 체액의 심한 전해질 불균형이 일어난다. 또한 조직 내로 K+가 유출돼 정상적인 삼투압이 유지되지 않아서 혈액량이 감소돼 저혈압이 나타난다. 그리고 글루코스테로이드의 생성이 감소되면서 일부 환자에게서 심박 출량이 감소되고 글루코네오제네시스(Glucon- eogenesis, 포도당신생합성)가 감소돼 혈당치가 감소해 저혈당이 나타난다.

그밖의 증상으로 오심·구토·설사 같은 위장관계 이상, 염분 갈망(Salt Craving), 현기증, 정적혈구성 빈혈, 심장이 작아지는 경향, 혈중 BUN과 크레아티닌의 증가, 탈수, 부신의 석회화 등이 있다.

진단법

1) Rapid ACTH Stimulation Test
부신피질 부전인지 아닌지를 정확하게 알아낼 수 있는 방법으로 α-1,24 ACTH (Cortrosyn) 250μg를 I.V주사하고, 주사 즉시와 주사 후 30분에 혈장의 코르티솔 농도를 측정하는 방법이다. 30분의 혈장 코르티솔 측정치가 20μg/dl 이상(Normal)이면 부신피질 부전이 아니고, 20μg/dl이하(Abnormal)일 때는 에디슨병인지 아닌지를 판단하기 위해서 혈장 ACTH 농도를 측정하고, Long ACTH Test를 해야 한다.

2) 혈장 ACTH 농도의 측정
Rapid ACTH Test가 비정상일 때 원발성 부신기능저하증(Primary Adrenal Insufficiency, 애디슨병)인지 속발성 부신기능저하증(Secondary Adrenal insu- fficiency, ACTH가 분비되지 않아 생기는 부신피질 부전증)인지를 구별해주는 방법으로 혈장 ACTH 농도가 증가돼 있으면 원발성 부신기능저하증(애디슨병)이고, ACTH 농도가 정상이거나 감소돼 있으면 속발성 부신기능저하증이다.

3) Long ACTH Test
Rapid ACTH Test가 비정상일 때 애디슨병인지를 확정하는데 도움이 되는 진단인데 α-1, 24 ACTH(Cortrosyn, 500μg)를 48시간 동안 계속해서 주입(Infusion)하면서 ACTH를 주입하기 전과 주입시간의 두 번째 24시간(주입 시작 후 24시-48시) 동안의 소변 중의 17-히드록시 코르티코스테로이즈(Hydroxycorticosteroids, 17-OHCS: 코르티코스테로이드의 대사산물)의 값을 측정하는 것이다.

정상적인 사람은 혈장 코르티솔l 농도가 20μg/dl 이상이어야 하고, 24시간 동안의 소변의 17-OHCS 값이 40mg 이상이어야 한다. 그러나 속발성 부신기능저하증 환자는 중간의 24시간의 소변 중에 17-OHCS 값이 20mg정도이다

속발성 부신기능저하증은 ACTH의 부족에 의해 생긴 것으로 ACTH를 주입함에 따라 부신피질에서 코르티코스테로이드를 생성하므로 혈중에서도 코르티솔이 검출되고, 대사산물인 17-OHCS도 소변 중에서 검출된다.

반면, 애디슨병의 경우는 혈장의 코르티솔과 소변의 17-OHCS가 거의 검출되지 않을 것이다. 왜냐하면 애디슨병은 부신피질 자체가 파괴된 것으로 부신피질 자극 호르몬인 ACHT를 주입해도 코르티솔이 생성되지 않기 때문이다.

이 테스트를 하는 동안에는 환자를 보호하기 위해서 덱사메타손(Dexamethasone)을 매일 0.75mg를 투여해야 한다.

치료 방법

애디슨병이라고 생각되는 응급 환자가 들어왔을 때는 ①혈액을 채취해서 코르티솔과 ACTH, Na+ K+ 등의 혈액 화학치를 측정한다 ②식염수에 5%의 덱스트로오스(Dextrose)가 든 것을 처음 6시간 동안 2L 정도 주입한다 ③덱사메타손 4mg을 I.V.로 6~8시간 동안 주입한다 ④ Rapid ACTH Test를 한다 ⑤복부의 엑스레이 촬영, 혈액응고(Coagulation) 검사, 투베르쿨린(Tuberculin) 테스트, 피부진균(Fungal Skin) 테스트 등을 한다 ⑥Rapid ACTH Test가 비정상인 경우 Long ACTH Test를 한다 ⑦히드로코르티손(Hydrocortisone)과 플루드로코르티손(Fludrocortisone) 치료를 시작한다.

애디슨병의 응급 치료는 처음 며칠 동안은 과량의 당질코르티코이드 치료를 하고 환자의 상태에 따라 그 용량을 조금씩 줄여 나간다(처음 24시간은 매 6시간마다 히드로코르티손 100mg을 I.V 주사하고, 안정되면 매 6시간마다 50mg으로 감량해서 주사하고, 4~5일이 지난 다음 경구 유지 용량으로 감소시킨다).

히드로코르티손의 유지 용량은 하루에 20~30mg으로 3분의2는 오전 5시에 주고, 3분의1은 오후 4~6시에 준다. 적당한 체액과 전해질 균형을 유지하기 위해 충분한 무기질코르티코이드가 투여돼야 하는데, 그렇게 하기 위해 9α-플루드로코르티손을 1일 50~100ug를 오전에 투여한다.

환자의 체중, 누웠을 때와 서있을 때의 혈압, 전해질을 지켜봐야 한다. 환자에게 애디슨병이 잠재적인 치명성을 갖고 있고, 매일 치료를 필요로 하는 질환이라는 것을 이해시켜야 한다.

속발성 부신기능저하증

부신피질이 파괴돼 생기는 부신피질 부전증을 애디슨병(원발성 부신기능저하증)이라고 한다면, 내분비 질환에 의해서 부신피질 자극 호르몬인 ACTH가 분비되지 않아서 생기는 부신피질 부전증을 속발성 부산기능저하증이라고 한다.

이 경우는 애디슨병과 증상이나 치료 방법 등이 비슷하다. 그러나 다른 것이 있는데 속발성 부산기능저하증에 서는 코르티솔이 부족하기는 하지만 알도스테론은 정상적이라는 것이다. 따라서 피로, 무력감, 감정의 변화, 저혈당, 기립성 저혈압과 같은 증상은 나타나지만, 고칼륨혈증은 나타나지 않는다.

또한 ACTH가 제대로 분비되지 않기 때문에 ACTH와같이 분비되는 β-LPH가 분비되지 않아 색소 침착이 나타나지는 않는다. 이것이 속발성 부신기능저하증과 애디슨병을 구별하는 특징 중 하나이다.

속발성 부신기능저하증의 치료는 애디슨병과 비슷하다. 그러나 무기질코르티코이드 치료는 할 필요가 없다. 그리고 TSH(Thyrotopin)와 고나도트로핀(LH, FSH)이 부족하다면 보충 요법의 치료를 해야 한다.

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