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9 갑상선 기능항진증 下
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승인 2010.08.09  11:48:44
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<지난호에 이어>

증상 및 진단

(5) 근 골격 증상

사지근육의 위축으로 근력이 약화되며 피로와 쇠약감을 호소한다. 특히 근위부의 근병증이 흔하며 이는 거의 대부분의 환자에서 나타난다. 서구인에는 드물게 보이나 동양인에서는 갑상선 중독성 주기성 마비(Thyrotoxic Periodic Paralysis)가 흔히 나타나며 주로 남자에서 발생한다. 이 경우 임상상은 저칼륨혈성 주기성 마비와 매우 유사하다.

대개 심한 운동이나 고당질 식사, 과음 후에 안정하고 있는 동안 갑자기 발생하는데 감각은 정상이나 주로 하지의 양측성 마비가 온다. 상지를 침범하는 경우는 드물고 호흡근육이 마비되는 일은 극히 드물다. 수시간 내지 수일간 지속된 후 자발적으로 회복되며 후유장애는 없다.

주기성 마비는 반복하여 발생하지만 치료후 갑상선 상태가 정상으로 돌아오면 자발적으로 회복되므로 특별한 치료를 요하지 않는다.

만성 갑상선 중독증에서는 원위부 근병증이 나타나 주로 근육의 위축과 함께 근력의 약화가 나타나지만 안면 근육 및 호흡근의 침범은 거의 없다.

관절통이 흔하고 때로 갑상선 지단비대(Thyroid Acropachy)가 나타나기도 한다. 갑상선 호르몬의 과다한 분비는 골흡수를 촉진해 골무기질이 현저하게 감소한다.

이러한 소견은 주로 척추골에 나타나며 여성에서 더욱 현저하다.

(6) 소화기 증상
위장관 운동의 증가로 인해 빨리 공복감이 들고 배변 횟수가 증가되는데 때로는 설사를 하기도 한다. 위장관 통과 시간의 현저한 단축은 때로 췌장액 및 담즙의 소화효과를 떨어뜨려 지방변을 일으킬 수도 있으나 임상적으로 유의한 흡수장애를 일으키지는 않는다.

그레이브스병의 2~5%에서 무산증이 동반되기도 하며 드물게 악성빈혈이 동반되기도 한다. 많은 갑상선 중독증 환자에서 간기능 검사상 이상이 나타나며 이로 인해 만성 간질환과의 구별에 혼란을 일으키기도 한다.

(7) 내분비 증상
여성에서는 흔히 월경량이 줄고 불규칙해지며 이에 따라 희발월경 또는 무월경이 흔히 관찰된다. 대개 배란은 유지되지만 심한 경우에는 배란에도 장애가 와서 일시적으로 불임이 되는 경우도 있다. 이런 효과가 갑상선호르몬이 직접 난소에 작용해 일어나는지 혹은 뇌하수체나 시상하부에 작용해 일어나는지는 분명하지 않으나 모두 치료에 따라 좋아진다.

남성에서는 간혹 여성화 유방이 나타나는데 이는 갑상선중독증으로 인해 말초에서 여성호르몬 생성이 증가됐기 때문으로 생각된다. 성욕 감퇴가 흔히 관찰되며 이것이 갑상선호르몬의 증가 자체 때문인지 아니면 전반적인 신체상태의 변화 때문인지는 확실하지 않다.

(8) 피부와 부속기 증상
피부는 따뜻하고 땀이 많아 축축하다. 피부의 색소가 증가돼 전반적으로 약간 검어지며 피부결이 고와진다. 피부에 특별한 병변이 없이 가려움을 호소하는 경우가 많다. 손톱의 성장 속도가 빨라지나 연해지며 잘 부스러지고, 손톱이 평평해지며 줄이 잘 가고 때로는 숟갈처럼 위로 오목하게 되기도하며, 약 10%에서는 조갑박리증(Onycholysis)이 나타난다. 머리칼은 연해지고 잘 부스러지며 파마가 잘 풀린다. 20~40%의 갑상선중독증 환자에서 미만성으로 두발의 탈모가 나타나지만 중독상태에서 회복되면 다시 회복된다.

그레이브스병에서는 백반증(Vitiligo) 및 원형 탈모증이 동반되는 경우도 흔하다. 피부병증(Pretibial Myxedema, Graves’ Dermopathy)은 서구인에서 비교적 드문 소견이나 동양인에서는 더욱 드물며 그레이브스 병에서 나타난다.

경골의 전면에 주로 나타나나 다른 부위에서도 드물게 볼 수 있고, 피부가 국소적으로 두꺼워지며, 국소적으로 융기된다. 황갈색 또는 보라색에 가깝게 변색되고, 모낭이 뚜렷해지며 모발이 굵어진다. 때로 병소 부위에 동통 또는 압통이 있다.

(9) 눈 증상
비침윤성, 특이적 침윤성 안구질환증세를 보인다. 상위안검 근육에 교감신경자극이 증가하면 안검이 경련하고, 움츠러들게 돼 결과적으로 눈을 동그랗게 뜨고 놀라는 특이한 표정을 짓게 한다. 이와 같은 안구변화는 안구기능에 장애가 없으며 갑상선 중독증을 조절하면 회복된다.

2) 갑상선 기능 항진증의 진단
갑상선 결절이 있는 경우의 갑상선 중독증은 자율 기능성 결절에 의하거나 혹은 하시모토 갑상선염에 의한 갑상선중독증(Hashitoxicosis)일 가능성이 있다. 무통성 갑상선염은 50% 이상에서 출산후 수개월 사이에 일어나며, 아급성 갑상선염은 특징적으로 동통과 압통을 동반한 갑상선종이 발열, 근육통 등의 전신 증상과 함께 나타나므로 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 그러나 그레이브스병과의 감별을 위해서 방사성 옥소의 갑상선 섭취율을 측정해보는 것이 좋다.

치료방법

갑상선기능 항진증의 가장 큰 원인인 그레이브스병은 자가항체가 갑상선을 자극해 발생되는 질환이므로 원칙적으로 자가항체를 제거시키거나, 생성을 억제시키면 근본적인 치료가 가능하다. 그러나 불행히도 현재로서는 근본적인 치료법은 없는 실정이다.

갑상선 호르몬의 분비를 정상화시키면 비록 근본적인 치료는 아닐지라도 모든 임상 증상을 없앨 수 있으므로 치료가 가능하다. 이러한 목적으로 갑상선 호르몬의 합성과정을 억제하는 약물을 투여하거나, 호르몬의 생산 장소인 갑상선 조직을 파괴 또는 제거시키는 방법 등이 활용되고 있다.

1) 약물치료

(1) Antithyroid Drug
항갑상선제의 투여시 효과는 용량과 갑상선 상태에 따라 다르며 개개인에 따라서도 다소 차이가 난다. 항갑상선제를 투여해 갑상선 호르몬의 합성을 차단해도 이미 만들어져 갑상선 여포 내에 저장돼 있는 호르몬은 계속 방출되므로 임상 증상이 완화되고 혈청내의 갑상선 호르몬치가 감소하기 까지는 어느 정도 시간이 소요된다.

① Thioamides
Thioamides에는 Propylthiouracil(PTU), Methimazole(MZ)이 있다. MZ은 PTU보다 10배정도 강하며, 이들은 같은 약효량을 투여했을 때 임상적으로 같은 효과를 보인다. 이론적으로는 MZ보다 PTU가 우선적인데 이는 PTU가 말초에서 T4가 T3로 전향하는 것을 막기 때문이다. PTU는 말초에서 T4에서 T3로의 전환을 억제하므로 초기에 다량 투여하면 MMI보다 빨리 T3의 감소가 나타나지만, 이러한 효과는 치료를 계속함에 따라 뚜렷하지 않게 되어 장기적으로는 거의 차이가 없다.

작용기전은 요오드가 산화돼 티록신(Thyroxine)에 결합하는 것을 막으므로 갑상선 호르몬의 합성을 억제한다. 이 약물들은 근본질환을 치료하지는 못하나 차도가 있을 때까지 잠정적으로 질병을 경감시킨다.

a.투약 방법: 하루 PTU 300-800mg을 4회에 나눠 투여하기 시작하든가 MZ 40-80mg을 3회로 나누어 투여하기 시작하나, 갑상선이 보통크기의 4배 이상 커져 있는 심한 경우에는 하루 PTU 1200mg 정도의 다량을 몇 회로 나눠 투여한다. 임상증세의 호전에 따라 점차 양을 줄여 결국 PTU 유지량으로 1일 50-300mg을 나눠서 또는 한꺼번에 투여한다. 증세가 약화되고 순환 티록신 농도가 낮아지는 보통 4~8주까지는 항갑상선제 투여량을 감소시키지 않아야 한다.

b.부작용: 가장 흔한 부작용은 과민 반응으로서 3~5%의 환자에서 나타난다. 피부소양증, 담마진 등의 피부발진이 가장 흔하며 대개 투여 시작 첫 4주에 일어난다. 투여를 중단했다가 다시 시작한 경우에도 동일하며 과거에 부작용이 있었던 경우에는 더욱 심하게 나타난다. 일부 환자에서는 미만성 탈모, 관절통, 근육통, 경한 발열 등이 나타나기도 하며 관절염, 혈관염 또는 전신성 낭창과 흡사한 증상도 드물게 나타날 수 있다.

관절염, 혈관염, 낭창성 반응 등의 부작용이 나타나면 반드시 복용을 중단해야 한다. 심각한 부작용으로 과립구 감소증이 있으며 약 0.1% 정도의 환자에서 나타난다. 이는 투여 용량이나 기간, 연령 등과 관계없이 나타날 수 있으며 예고없이 갑자기 나타나므로 예측이 어렵다. 극심한 경우 과립구가 전혀 없는 무과립구증으로 나타난다. 대개는 인후통을 동반한 고열로 나타나며 즉시 항갑상선제의 투여를 중단하고 적절한 항생제를 투여하면 대개 회복된다.

② Monovalent Anions
임상적으로 항갑상선작용이 충분한 것은 KCIO4(Potassium Perchlorate) 뿐이다. 매일 1g씩의 과염소산염(Perchlorate)을 투여하면 갑상선에 농축돼 선의 요오드의 결합을 막고 선으로부터 비유기성 요오드를 분비하게 한다. 과염소산염은 요오드의 경쟁적 저해제이기 때문에 이의 항갑상선 효과는 요오드를 투여함으로써 극복된다.

③ 요오드화물(Iodides)
과량의 요오드는 갑상선내로 요오드의 이동을 억제하고 옥소의 산화 및 유기화를 억제하며 이미 만들어져 갑상선내에 저장돼 있는 갑상선 호르몬의 방출을 매우 신속하게 억제한다. 주로 마지막 작용에 의해 과량의 요오드는 혈액내 갑상선 호르몬치를 매우 신속하게 떨어뜨리게 된다.

이러한 효과는 대부분 치료후 2~4주가 지나면서 없어지게 되며 투여하던 옥소를 중단하는 경우 이미 투여한 요오드는 갑상선 호르몬을 만드는 원료로 사용되고 저장되며, 방출되지 못하던 호르몬의 방출이 급격히 증가해 오히려 증상의 악화를 가져온다.

따라서 요오드만을 단독으로 사용하는 일은 극히 드물며 현재 요오드를 갑상선 기능항진증의 치료에 사용하는 경우는, 첫째, 수술의 전처치로서 충분한 양의 항갑상선제를 투여한 후 수술직전 준비 단계에서와 둘째로 갑상선 중독성 위기에서 다량의 항갑상선제와 병용해 사용하는 경우에 한정된다.

a.투약방법: Lugol’s Soln을 매일 5~10적씩 투여한다. 요오드만으로의 성공률은 30%정도이고, 모든 환자중 1~2%만이 이 치료법이 적당하다. 치료효과는 2~7일로 비교적 빠르며 따라서 갑상선 급성발작(Thyroid Storm)에 사용할 수 있다. 수술에 앞서 10~14일간 요오드를 매일 투여하면 선내 혈관형성이 감소하고 선이 견고하게 돼 수술을 용이하게 한다.

b. 부작용: 피부반점, 약물에 의한 열, 타액선염, 결막염, 비염, 콜라겐성 혈관질환


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