당뇨병의 치료

<지난호에 이어>

4) 약물요법
(1) 경구용 혈당강하제
당뇨병 치료의 기본은 식사요법과 운동요법이며 이 두 가지만으로 조절이 안될 때 약물요법으로 경구용 혈당강하제나 인슐린을 사용하게 된다. 경구용 혈당강하제를 쓰면서 식사와 운동요법을 시행하지 않으면, 혈당 조절이 안될 뿐만 아니라 약에 대한 내성이 생길 수 있다.

① 경구용 혈당강하제의 종류
경구용 혈당강하제는 먹는 인슐린이 아니라서 이것이 직접 인슐린처럼 작용하지 않는다. 경구용 혈당강하제는 크게 술포닐우레아(Sulfonylurea)계 혈당강하제인 ‘아마릴, 다이그린, 다이미크롱, 다오닐, 유글루콘, 글루레노름‘, 비구아니드(Biguanide)계인 ‘메트포르민’과 알파 글루코시다제 억제제(α-Glucosidase Inhibiter)인 ‘글루코바이, 베이슨’으로 나눌 수 있다.

술포닐우레아계의 혈당강하제는 췌장에도 영향을 주지만 췌장이외의 부위에도 영향을 주게 된다. 경구용 혈당강하제의 주된 작용은 췌장을 자극해 인슐린의 분비를 촉진하는 것이다. 이외에도 분비된 인슐린이 세포에 더욱 잘 결합하도록 해주고, 간에서 새롭게 당이 생성되지 않도록 하는 췌장외 작용도 있다. 이 경구용 혈당 강하제는 췌장을 자극해 인슐린을 촉진하는 것이 주된 작용인만큼 인슐린 분비기능이 거의 소실된 인슐린 의존형 당뇨병이나, 오래 앓아 인슐린 분비기능이 저하된 환자의 경우에는 효과가 없다.

경구용 혈당강하제가 효과가 있는 경우 자기 몸의 인슐린을 사용하는 것이기 때문에 주사로 맞는 인슐린보다는 안전하지만 모든 사람에게 적용되는 것은 아니다. 때로는 경구용 혈당강하제를 사용해도 인슐린을 분비하는 췌장이 반응하지 않아 인슐린으로 치료를 시작한 후 체중이 줄고, 혈당조절이 잘 되는 경우 다시 경구용 혈당강하제로 치료약물을 바꾸는 경우도 있다.

경구용 혈당강하제 치료를 받던 환자 중에는 약물사용을 하지 않고 식사요법만으로 치료가 되는 경우도 있다.

경구용 혈당강하제 사용대상 환자는 ▲당뇨병 발병 후 10년이 경과되지 않은 환자 ▲40세 이후의 성인형 당뇨병환자 ▲식사요법 및 인슐린 치료가 현실적으로 불가능한 성인형 당뇨병환자 등이다.

비구아니드계의 메트포르민은 췌장 베타세포의 인슐린 분비에는 영향을 미치지 않고 말초조직에서의 인슐린 작용을 강화시켜 혈당을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 간에서의 당 생산이 감소되고 근육에서의 당 섭취는 증가한다.

한편 메트포르민은 장관내 당흡수를 감소시키는 작용과 식욕을 저하시켜 체중감소에도 도움이 될 수 있다. 따라서 메트포르민은 비만형의 인슐린비의존형 당뇨병에 1차적으로 사용될 수 있다.

알파글루코시다제는 소장 점막 내세포에 위치하는 효소로 다당류를 단당류로 전환시키는 역할을 한다. 즉 음식으로 섭취한 탄수화물 중 다당류는 그대로는 장에서 흡수가 될수 없고 단당류로 분해돼야 흡수가 가능한데, 알파글루코시다제는 바로 여기에 작용한다. 따라서 알파글루코시다제 억제제는 장내에서의 당질 소화와 복합탄수화물의 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당폭을 감소시키게 된다.

국내에서는 아카보스(상품명: 글루코바이)와 보글리보스(상품명: 베이슨)가 널리 사용되고 있으며, 식후 급격한 혈당 상승과 이에 따른 인슐린의 과도 분비를 감소시킨다.

② 경구용 혈당강하제 용법과 용량
경구용 혈당강하제는 보통 아침식사 30분 전에 복용하지만 혈당의 조절정도에 따라 저녁식사 30분 전에 추가로 복용하는 경우도 있다.

경구용 혈당강하제는 처음부터 효과가 없을 경우가 있는데 이를‘1차 실패’라고 한다. 경구용 혈당강하제를 복용하다보면 처음에는 혈당 조절이 잘 되다가 점차 효과가 감소하는 경우가 있는데, 이를‘2차 실패’라고 하며 우리나라의 경우 평균 7~10% 정도다.

이러한 현상의 원인은 실제로 약효가 떨어지는 경우도 있으나, 때로는 환자들이 식사요법을 처음같이 열심히 하지 않거나, 약의 용량을 충분하게 사용하지 않기 때문일 수도 있다. 그러므로 정기적으로 혈당을 측정해 항상 약제가 유효하게 작용하고 있는지를 조사할 필요가 있다.

<표 1> 경구용 혈당강하제의 작용에 영향을 미치는 약품의 종류

(2) 인슐린 치료
인슐린은 혈당을 체내의 세포 속으로 들어가게 해 에너지를 만드는 연료로 사용케 하는 필수적인 호르몬이다. 따라서 인슐린을 스스로 만들어 공급할 수 없는 당뇨병환자는 인위적으로 체외에서 인슐린을 공급해야 한다. 다음과 같은 경우에 인슐린 주사가 필요하다.

a. 인슐린의존형 당뇨병환자

b. 인슐린비의존형 당뇨병환자
- 경구용 혈당강하제로 혈당조절이 안되는 환자
- 경구용 혈당강하제에 대한 심한 부작용이 있는 환자
- 당뇨병의 급성 합병증이 동반되어 있는 환자
- 당뇨병의 진행된 만성 합병증이 동반된 환자
- 심한 감염증, 외상, 큰 수술, 동반된 다른 질환 등에 의해 육체적 스트레스가 증가된 상태
- 간장 및 신장 기능 이상으로 경구용 혈당 강하제를 복용할 수 없는 환자
- 임신 또는 수유중인 환자

c. 영양실조성 당뇨병환자

d. 임신성 당뇨병환자

인슐린 주사를 맞는 당뇨병환자는 혈당 조절 정도에 의해 인슐린의 종류와 용량을 수시로 조정해야 한다. 또한 특별한 경우(과도한 운동, 잔칫집에서 과식 등)에는 인슐린 용량을 적절히 조절해야 한다.

① 인슐린의 종류
인슐린은 작용시간에 따라 속효성 인슐린, 중간형 인슐린, 지속성 인슐린, 혼합형 인슐린 등 크게 4가지로 나눌 수 있다. 인슐린의 공급원에 따라서는 소 인슐린, 돼지 인슐린, 사람 인슐린(반합성 및 생합성) 등 3가지로 분류할 수 있다.

지속형 인슐린은 효과가 36시간 이상 지속되는 인슐린으로 작용시간이 너무 길어서 보편적으로 잘 사용되지 않는다. 중간형 인슐린은 피하주사 후 30~60분에 효과가 나타나기 시작해 6~12시간에 최대에 도달하며 18~24시간 동안 효과가 지속된다. 속효성 인슐린은 피하주사 후 15분 내에 효과가 나타나기 시작해 2~4시간에 최대에 도달하며 6~8시간동안 효과가 지속된다. 속효성 인슐린은 중간형 인슐린과 혼합요법으로 사용하거나, 혈당이 급격히 올라가서 빠른 시간 내에 혈당을 떨어뜨리기 위해서, 수술시 혹은 인슐린 펌프 등에 주로 사용된다

<표2>국내에서 사용되는 인슐린의 종류와 특성

② 인슐린의 보관
냉장고 또는 서늘한 곳에서 보관해야 하며, 사용중인 인슐린은 실온에서 약 1달 정도 약효가 유효하다. 인슐린을 얼리거나 뜨겁게 하면 약효가 떨어지며, 너무 세게 흔들어서는 안된다.

③ 인슐린 치료의 부작용
a. 저혈당: 일반적으로 혈당이 50mg/dL 이하로 떨어질 때 나타난다. 탄수화물 섭취와 운동량 조절이 돼 있지 않은 소아 당뇨병일 때 흔하다.

b. 소모기 현상: 길항 호르몬 분비에 의해 저혈당 후에 발생되는 반응성 고혈당을 일컫는다. 야간에 저혈당이 발생하고 아침 공복시에 혈당치가 상승하는 현상이다.

c. Dawn현상: 당뇨병 환자의 혈당치가 오전 2~3시경에 최저로 된다. 따라서 인슐린 수요도 최저치가 된다. 그러나 아침이 되면 항 인슐린 호르몬의 분비 항진으로 혈당이 상승한다. 대체로 아침 6시경 이후에 혈당이 급격하게 증가한다.

d. 인슐린과 면역학적 문제: 하나는 인슐린 작용을 저해하는 항체이며 이것은 치료 6주 2~3개월 후에 모든 당뇨병환자의 혈청 내에 생긴다. 이 항체는 외부서 투여한 인슐린과 결합해 무효화시킬 수 있다. 또 하나의 항체는 알레르기 반응 전달 현상과 밀접한관계가 있다.

e. 지방 이영양증(Lipodystrophy): 지방조직의 위축 때문에 주사부위에 불규칙적인 요철이 생기며, 이는 인슐린으로 치료하고 있는 환자의 28~35%에서 볼 수 있다. 여자와 어린이에게서 많이 나타나며 주사 부위를 자꾸 변경하면 피할 수 있다. 주사한 부위는 3~4주 내에는 다시 주사하면 안된다.

(3) 인슐린 펌프치료
인슐린 치료시 인슐린을 체내에 공급하는 방법에는 인슐린주사를 매일 아침에 한 번 맞는 방법, 아침·저녁으로 두 번 맞는 방법, 아침·점심·저녁으로 세 번 맞는 방법, 아침·점심·저녁·취침 전으로 네 번 맞는 방법, 인슐린을 지속적으로 투여하는 방법 등이 있다.

혈당을 사람이 따로 측정하고 측정된 혈당수치에 따라 미리 계산된 방법으로 인슐린이 저절로 체내에 계속 투여되도록 하는 기계, 즉 인슐린펌프가 개발돼 있다.

인슐린펌프는 인슐린이 24시간 계속해서 체내에 투여되도록 하는 기계로 적은 양의 속효성 인슐린을 지속적으로 피하주사하면서 동시에 식사에 맞춰 인슐린 주사량을 조절해 주사하기 때문에 체내에서 자연스럽게 분비되는 인슐린과 거의 흡사한 혈중농도를 유지해 혈당을 훨씬 정상에 가깝게 조절할 수 있다.

인슐린의존성 당뇨병과 임신성 당뇨병이 주 대상이며, 인슐린을 맞고 있는 인슐린비의존형 당뇨병환자의 경우 기존 1~2회의 인슐린 주사요법으로 혈당조절이 안될 때 사용할 수 있다.