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13 설사 上
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승인 2008.12.29  16:04:36
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정의

설사란 변비와는 반대로 배변횟수가 증가하고 자극에 의하여 장운동이 촉진되거나 수분의 흡수가 잘 일어나지 않아 물똥 내지는 죽 같은 변이 배출되는 증상을 일컫는다. 이때 발열, 복통, 구토가 수반되기도 한다. 정상인의 배변횟수는 1주일에 3번 내지 1일 3회 등 매우 다양하기 때문에 설사는 주어진 배변횟수에 의해 판단되는 것이 아니고 개개인의 일상적인 배변습관과 비교해서 그 차이가 많을 때 설사라 할 수 있다. 통상 성인의 정상 배변량이 200g이하이고 대변 내 수분은 무게의 60~85%를 차지한다. 대변의 무게, 강도, 빈도에 영향을 미치는 인자는 식사에 포함된 섬유질, 성별, 섭취한 약제 그리고 운동이나 스트레스 등이다.

1. 장의 운동생리
대장의 3가지 주요기능은 대장흡수, 대장운동, 배변반사이다. 대장에서 체액의 90%인 0.9L까지 흡수되므로 소장보다도 대장의 흡수능력이 더 높다. 1일 변의 양은 200mL이하이고 Na 5mEq와 K 8mEq를 포함하고 있다. 대장에서는 비추진성 율동적 분절운동과 추진성 연동운동이 있는데 이는 자율신경의 지배 하에 있고 근층간신경총(myenteric plexus)과 점막하신경총(submucosal plexus)을 경유하여 조절된다. 배변(defecation)은 일차적으로 배변반사에 의하여 일어나는데 이는 대장의 집단수축으로 대장내용물이 직장에 채워지면서 확장되어 생기는 자극으로 인한 배변욕구는 직장의 신장수용기에 전달되고 이것은 음부신경(pudendal nerve)과 골반신경(pelvic nerve)을 따라 천수(sacral cord)의 배변반사중추로 전도된다.

원심성 충격파는 결장 및 직장 평활근에 강력한 연동운동을 일으키고 항문내 괄약근(internal anal sphincter)의 긴장도를 감소시켜 배변한다.

원인

설사는 삼투압증가에 의한 설사, 이온을 분비하는 분비성 설사, 장운동 변화에 의한 설사, 장염에 의한 설사, 약물에 의한 설사 등으로 구분한다(표1 참조).

표 9-1. 설사의 원인



























삼투압성 설사


Lactose Intolerance (Lactase부족으로 인한 설사)


분비성 설사




-췌장암에 의한 vasoactive intestinal peptide(VIP)분비
-비흡수성 지방에 의한 지방변
-호르몬(secretin, calcitonin)
-세균독소
-과량의 담즙산염


염증성 설사



-장점막의 염증과 궤양
-세균과 바이러스의 감염


장의 운동기능


과민성 대장증후군



변화에 의한 설사



-당뇨병성 신경병증
-갑상선중독증



약물에 의한 설사



-사하제
-제산제(마그네슘함유제제)
-항생제(clindamycin, tetracycline, sulfonamides등)
-항고혈압제(reserpine, guanethidine, methyldopa)
-콜린성작용약(bethanechol, metaclopramide, neostigmine)
-quinidine, digoxin



표 2 설사의 급만성에 따른 병태생리











급성 설사



-가장 흔한 감염성 설사.
-음식이나 독소, 화학 요법, 장기간의 공복 상태에 따른 장관급양(entera feeding)의 재개.
-분변 매복(fecal impaction)에 따른 일류성 설사(overflow diarrhea), 또는 마라톤과 같은 특수한 상황에서 발생하는 설사 등


만성 설사



- 염증성 설사. 삼투성 설사(흡수 불량). 분비성 설사. 장운동 장애. 인위적 설사(factitious) ---> 대부분 과민성 대장 증후군에 의해.



병태 생리

1. 급성 설사 (대부분 감염성)
주로 단백질/칼로리의 결핍과 탈수를 유발시킨다. 환자는 전형적으로 오심, 구토, 복통, 발열 등이 나타나며 원인에 따라 수양성, 비흡수성, 혈성 설사를 하기도 한다.

2. 만성 설사
① 염증성 설사: 발열, 복부 압통, 대변 내 혈액, 백혈구의 존재, 장 점막 생검시 염증성 병변을 보인다.

② 삼투성 설사:
지방이나 탄수화물의 흡수 장애가 나타난다. 많고 불쾌한 냄새의 분변 및 체중 감소가 나타난다. 대변 내 수분의 삼투차이가 있다.

③ 분비성 설사:
탈수, 호르몬의 기타 전신적 효과가 나타난다. 삼투성과 달리 대변 내 삼투 차이가 나타나지 않는다.

④ 장관 운동의 변화: 설사와 변비의 교대 및 신경학적인 증상이 나타난다. 대표적인 것이 과민성 대장 증후군이다. 복통이 있으며 점액이 분비되고 배변 후 불충분한 느낌을 갖게 된다.

⑤ 인위적 설사: 대개 여성에서 나타나며 저칼륨증, 쇠약감, 말초 부종, 동반된 수양성 설사가 나타난다.

증상과 진단

변의 횟수, 양, 색깔, 냄새 등과 더불어 <표 9-1>에서 열거한 사항들을 고려하여 진단한다. 변의 양이 많은 경우는 소장에 병변이, 그리고 적은 양인 경우는 하행성 대장과 직장에 병변이 있음을 알 수 있다. 혈변은 염증성, 감염성, 종양성 질환을 암시하며 shigella감염(예: 이질)은 냄새가 없는 혈변과 농변을 야기시키며 salmonella(예: 장티푸스)와 Escherichiacoli 감염은 녹색의 묽은 변을 발생시킨다. 과민성 대장증후군일 때는 혈변이 없는 점액성 변을 볼 수 있다. 변실금(fecal incontinence), 야행성 설사(nocturnal diarrhea)는 신경계 질환에 의한 직장괄약근의 기능이상 때문에 발생할 수도 있다.

표3. 설사의 진단과 약물선택을 위해 알아야 할 사항








-나이 (유아, 소아, 성인, 노인)
-설사의 기간(만성, 급성)
-설사의 심각성 정도
-증상
-오심과 구토
-발열
-복부경련



-방귀(flatulence)
-탈수(저혈압, 빈맥, 혼미)
-과거의 설사경험
-최근에 여행경험
-가족 중에 같은 증상의 발생여부
-약력
-현재 복용중인 약물



설사가 3일 이상 계속되는 경우를 만성설사라고 일컫는다. 급성설사인 경우는 묽은 변, 방귀(flatulence), 피로감, 복통 등을 수반한다. 배꼽주위와 오른쪽 하복부의 통증과 장음의 발생(audible bowel sound)은 소장질환에 의한 설사이고 이급 후 중, 하복부와 천골부(sacra)의 통증은 대장질환에 의한 설사이다.

만성설사인 경우는 체중감소, 식욕결핍, 만성 허약이 관찰된다. 또한 설사는 나이와 관계가 있는데 대장암에 의한 설사는 대부분 성인에서 발생하고 바이러스감염에 의한 설사는 소아에서 많이 발생한다. 소아, 노약자에서 만성설사의 발생은 예후가 좋지 않다. 그 이유는 수분, 전해질, 산염기 평형과 심혈 관계의 이상을 야기시켜 죽음을 초래할 수 있기 때문이다. 원인불명의 설사인 경우, 특히 만성설사인 경우는 변 검사를 통해 기생충의 유무, 혈변, 점액성 변, 지방변, 삼투압, pH, 전해질분석, 균 배양을 실시한다. 대장염의 진단을 위해 내시경과 생검을 실시하기도 한다.

표.4. 기원이 불확실한 만성 설사의 원인들







-약제. 하제의 남용
-현미경적 or 교원적 결장염
-세균 과증식
-탄수화물 흡수 불량
-담즙산 흡수 불량(담낭 적출술과 회장 절제술 후 포함)
-당뇨병성 설사
-만성 특발성 분비성 설사
-변실금



치료 방법

1. 치료의 원칙
여러 가지 설사의 형태에 따라서 다음과 같은 원칙으로 치료한다.

(1) 식이에 의한 설사인 경우는 lactose, fructose, sorbitol, caffeine 등의 설사유발성분이 함유되어 있는 음식을 피해야 한다.

(2) 세균성설사는 화학요법제나 항생물질을 투여한다. 이때는 설사가 생리적 방어작용으로 일어나는 현상이므로 이를 억제시켜서는 안된다.

(3) 수분, 전해질, 산염기 평형을 유지한다.

(4) 복부경련, 고창, 발열 등 설사와 함께 나타나는 증상을 완화시킨다.

(5) 설사의 근본적인 원인을 치유한다.

2. 체액의 보급
특히 소아와 노약자에 있어서 설사에 의한 탈수는 아주 위험하다. 따라서 설사가 심하여 탈수 증세가 있을 경우 소실된 수분과 전해질, 영양분 등은 보급해 주어야한다. 미약한 설사의 경우 보리차와 같은 맑은 액 2~3L를 처음 24시간 정도 보급하고 그 다음에 유동식으로 주며 2~3일 정도 이내에 정상식을 시도한다. 중증의 설사의 경우 경구 수분 보급제를 주고 아주 심한 경우에는 dextrose를 함유하는 등장액을 정맥 주사한다.

약물요법

1) 장운동억제제(antimotility)
Loperamide는 장벽의 근육에 직접 작용하여 연동운동을 억제하고, 이동속도를 감소시키며 수분과 전해질 손실을 줄인다. 다른 opioid 약물과는 달리 혈액-뇌 관문을 통과하지 않는 장점이 있다. 부작용으로 오심, 구토, 변비, 복부경련이 있으며 간초회 통과효과가 크기 때문에 간 장애 환자에게 투여 시 주의해야 한다.

2) 흡착제(adsorbents)
Kaolin는 흡착성질이 있는 aluminum silicate로, polycarbopil은 친화성 polyacrylic resin으로 구성되어 있어서 그 무게의 60배에 해당하는 수분을 흡수함으로써 설사를 치료한다. 부작용으로는 상복부 동통(epigastric pain)과 복부 팽만(bloating)이 있다.

3) 분비억제제(antisecretory)
감염물질에 노출되어 발생하는 여행자 설사(traveler's diarrhea)는 bithmuth subsalicylate로 치료한다. Bithmuth subsalicylate는 분비억제와 항균작용으로 세균성 설사에 적용하는데 이때 환자에게 혀와 변의 색이 어둡게 변한다고 복약지도를 한다.

4) Lactobacillus제제
Lactobacillus제제들은 대장의 정상균으로서 이들은 장기능을 정상으로 이끌고 병원균의 성장을 억제하는 작용이 있다.

5) 기타
Psyllium이나 다른 친수성제제는 대변의 경도를 증가시키고, clonidine과 α2-adrenaline성 작용제는 아편 금단으로 인한 설사나 당뇨병성 설사 치료에 쓰인다.

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