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10 궤양성 대장염 下
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승인 2008.11.24  15:15:20
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임상증상 및 진단법

1. 임상증상
질병은 상태에 따라 경증, 중등도, 중증 궤양성 대장염으로 구분지어 볼 수 있다(표2).

표 2. 궤양성 대장염의 중증도 평가


























































 


경 증


중등도 


 중 증


설사 


하루 3회 이상


하루 7회 이상


하루 11회 이상


혈변

조금 


심함


계속해서 출혈


체온  


정상


37.5 ℃ 이상


 37.5 ℃ 이상


맥박수


정상


분당 90회 이상


분당 90회 이상


혈색소


정상


정상의 75%이하


수혈이 필요함


ESR


정상


시간당 30mm 이상


시간당 30mm 이상


진찰소견


정상


복부 압통  


복부팽만, 반발 압통, 장음 감소


X-ray


정상


장 마비, Thrumb-prinying


장 마비, 장의 확장



임상적으로는 경증 궤양성 대장염이 궤양성 대장염의 가장 흔한 형태이고 전체 환자의 약 60%를 차지한다. 이런 환자들에게 질병은 주로 S상 결장과 직장에만 관계되고 출혈이나 심한 설사와 전신증상은 거의 없다.

중등도 궤양성 대장염은 전체 환자의 약 25%정도이고 다양한 정도의 직장 출혈과 함께 설사가 주 증상이다. 복부 경련이 더 심하나 배변에 의해 경감될 수 있다.

중증 궤양성 대장염은 10~15% 정도이고 증상 발현이 주로 갑작스럽다. 설사, 직장 출혈, 복부 경련이 심하다. 환자는 주로 열이 있고 탈수 상태, 심한 쇠약, 낮은 혈압, 빈혈로 맥박이 빨라지고 혈액 손실이 올 수 있고 급성 충격으로 사망할 수도 있다.

궤양성 대장염의 처음 발생은 비교적 급작스럽고, 약간의 결장 출혈에서부터 격렬한 설사를 동반하는 등 증상 범위가 다양하다. 대부분의 환자(60~75%)는 증상 없이 경감되는 다양한 단계를 거치며 매우 다양한 간헐적 증상이 있다. 소수(5~10%)는 간헐적으로 질병을 격렬하게 나타내며 계속적인 증상으로 고통을 받기도 한다.

대장염과 크론병의 임상 증상을 비교해 보면 표3과 같다.

표 3. 궤양성 대장염과 crohn's disease의 임상 소견 비교 


































































임상적 소견


궤양성 대장염


 crohn's disease


직장출혈


++


++


복통


++


+


만져지는 종피


+



++


누공



0



++


협착 


+/-



++


소장침범



++



++


직장침범



++(0.95)



+/++


장관외 증상


+



+


독성 거대 결장


+


+/-


장 절제 수술 후 재발



0


+


악성 종양


+


+/1


(0 : 거의 없다, +/- : 드물다, + : 종종 발생, ++ : 흔하다.)



2. 진단
궤양성 대장염의 특징적인 임상적, 내시경적 또는 병리학적인 소견은 없다. 그러므로 임상 증상과 경과를 종합하여 유사한 다른 질환을 하나하나 배제함으로써 종합적 진단에 이른다. 먼저 장의 염증이 정말 있는지 확인함으로써 과민성 대장증후군을 배제할 수 있으며, 염증이 있는 경우에는 감염성 질환 등의 다른 장염과 감별하여야 한다.

장염의 증상이 있는 환자에게서 내시경적 또는 방사선적인 검사를 시행하게 되는데 내시경 검사는 육안으로 점막의 병변을 자세히 관찰할 수 있을 뿐 아니라, 조직을 생검 할 수 있다는 장점이 있다.

(1) S상 결장 내시경 검사
만성 설사가 있는 환자와 직장 출혈이 있는 모든 환자에게 반드시 시행해야 한다.

a. 궤양성 대장염 환자의 경우 병변과 정상 점막의 경계부위, 병변 부위에는 정상부에 비하여 점막의 부종과 발적이 뚜렷하며, 점막하층 혈관상이 투영되어 보이지 않은 혈관소실을 볼 수 있다.

b. 비만성 염증부, 점막의 부종과 발적에 더하여 과립상이 관찰된다.

c. 염증이 심하면 점막의 파쇄성이 증가되어 내시경 접촉 시 쉽게 출혈된다.

d. 황색의 농성 삼출물이 크론병과는 달리 모양이 불규칙하며 궤양 주위의 남은 점막에도 부종, 발적이 있으며 혈관상의 소실을 볼 수 있다. 혈관상이 소실되고 다량의 삼출물이 묻어 있다.

e. 가성 또는 염증성 플립

(2) 방사선검사(radiology)
방사선 검사는 barium meal이나 barium enema 처리를 한 후 행해지게 된다. 팽기 형성(haustrations) 점막이 불규칙성이나 궤양 등이 보인다.

(3) 실험실적 검사
백혈구 수의 증가, 적혈구 침강비율의 증가나 혈청알부민의 경감 등이 보인다. 대변중의 미생물 검사도 행해지게 된다.

3. 감별진단
궤양성 대장염의 경우 다른 대장의 유사 질환과 감별할 필요가 있다.

(1) 크론병
임상적으로 혈변이 주가 되지 않고 복통, 체중감소 설사가 주증상이며 항문 주위 누공, 장관-피부 누공 등의 특징적 임상상이 동반되어 감별은 쉬운 편이다.

내시경 소견이나 X-ray 검사상 종주형의 긴 궤양과 주위의 Cobblestone 모양의 점막이 특징이며, 이 병변이 연속적이 아니고 병변이 있는 부위가 띄엄띄엄 대장이나 소장의 일정 부위에 발생한다는 점이 감별에 도움이 된다.

크론병의 또 하나의 특징은 병변이 장의 전층(transmural)으로 파급되어, 점막 하층 섬유화로 인해 장관이 좁아져 폐색 증상이 오고 주위의 장관, 방광, 질, 피부로의 누공을 형성한다는 점이다.

(2) 급성 제한성 장염
대장 점막 생검 소견시 궤양성 대장염과 달리 crypt 구조의 변형이 없고, 배세포 감소도 심하지 않으며 염증 세포가 다형핵 백혈구와 단핵세포로 섞여 있다.

(3) 허혈성 대장염
Barium X-ray 검사상 점막하 출혈에 의한 thumb printing이 특징적으로 나타나며, 내시경 소견상 점막 부종과 출혈에 의한 bule belb이 초기에 관찰되어 감별이 어렵지 않다.

(4) 방사선 장염
내시경 소견상 직장 점막의 심한 부종, 출혈, 궤양, 직장협착 등이 있어 내시경 소견으로만으로는 감별에 어려운 점이 있으므로 방사선 조사의 감별이 뒤따라야 한다.

(5) 베쳇씨 장염
임상적으로 장염과 함께 구강 궤양, 안구 병변, 성기 궤양, 피부 병변 등이 다발성으로 나타난다. 경계가 분명한 궤양(aphthoid 또는 punched-out ulcer)이 다발성으로 국한되어 소장과 대장에 나타난다. 조직 소견상 궤양, 림파구 침윤, crypt 농양 등이 나타나고 혈관염이나 혈관주위염 등이 특징이다.

(6) 대장결핵
궤양성 대장염과의 감별은 비교적 쉬운 편이다. 대장이나 소장에 지도 모양의 불규칙한 궤양과 주위의 비후성 점막이 나타나게 된다. 조직 소견 상 건락성 괴사를 동반한 육아종, acid fast bacilli가 발견된다.

치료방법

1. 일반요법
(1) 과격한 운동, 정신적 긴장, 편식, 불결한 음식, 날 음식 등은 피하여야 한다.
환자들은 장기간의 설사 복통 때문에 진통제, 지사제 항생제 등을 의사의 처방 없이 마음대로 먹는 수가 많으므로 이들을 중지토록 해야 한다.

(2) 식이 및 경정맥 영양
식이 치료는 적절한 영양공급 뿐 아니라 환자의 증상 완화 측면에서 고려되어야 한다. 일반적으로 음식은 고칼로리이어야 하며, 적어도 100mg의 단백질, 비타민과 무기질을 적절히 가지고 있어야 한다. 심한 복통과 설사가 없는 한, 한두 잔의 커피, 알콜, 과일, 채소, 과일쥬스 등은 금할 필요가 없다.

(3) 심리적 안정
규칙적인 생활을 하고 휴식과 수면을 충분히 취하며 스트레스가 적고, 무리하지 않는 환경에서 지내도록 한다.

2. 약물요법
약물은 발병기전을 조정하기보다는 질환의 이차적 증상들을 개선하는데 중점을 두고 있다.

(1)Sulpasalazine(salicylazosulfapyrine: SASP)과 5-amminosalicylic acid
이 제제는 궤양성 대장염의 경감을 위한 가장 효과적인 약물이다. 5-aminosalicylic acid(5-ASA)와 sulfapyridine(SP)의 diazo 결합되어 있는 집합체로 경구투여시 SASP 복용량의 2-10%만이 intact form으로 흡수되고, 나머지는 대장에 도착하여 대장 내 세균에 의해 azo-bond가 환원되어 5-ASA와 SP로 분해된다.

이 약제의 경우 5-ASA가 활동성 물질로 생각되고 있다. 즉, 5-ASA가 궤양성 대장염의 염증성 매개체로 생각되는, arachidonate의 대사 산물인 prostaglandin과 leukotrienes의 생성을 억제하여 항염증 작용을 나타내는 것으로 보고 있다.

Sulfasalazine의 부작용은 투여 후 12~14%에서 나타나며 주로 SP에 의해 야기된다. 용량 의존적인 부작용으로서는 소화불량, 구역, 구토, 두통, 가역성 정자수 감소가 있고, 과민성 반응으로 발열, 백혈구 감소, 피부발진, Stevens-Johnson 증후군, 폐, 간, 심근 및 췌장의 염증성 병변 등이 올 수 있다.

(2) Corticosteroids
중등증 내지 중증의 궤양성 대장염치료에 이용한다. 급성발작 시에도 이용할 수 있으며 경구, 정맥주사나 직장주입으로 다 가능하다.

작용기전은 조직 내에서 염증성 세포로부터의 염증 매개체인 prostagladin이나 leukotriene 등의 생성을 억제하고 cytokine이나 염증성 단백 분해 효소의 분비를 억제하며, 혈관내피 세포의 변화를 일으켜 염증 세포의 부착과 이동을 억제하는 등 복합 기전으로 항염증 작용을 나타내는 것으로 보고 있다.

경구로 prednisolone, methylprednisolone이 주로 사용되며, 병변이 직장이나 S상 결장에 국한되어 있을 때는 hydrocortisone의 관장치료가 시행된다.

장천공이 있거나 복막염, 농양 등의 합병증이 있을 때는 steroids는 금기이며, 부작용으로 당뇨병, 고혈압, 골다공증, 정신증 등이 올 수 있다.

(3) 면역 억제제
주 치료제로 사용하기보다는 steroid의 치료 요구량을 감소시킬 목적이거나, 누공 같은 합병증이 있을 때, 재발 방지용으로 이용된다. 주로 사용되는 약물은 azathioprine, 6-mercaptopurine 등이며 이 약제들은 장기간 사용시 백혈구 감소, 임파종 발생 등의 부작용이 있으므로 주의를 요한다.

(4) 기타
Sodium cromoglycate, sucralfate, clonidine, chloroquine 등이 궤양성 대장염 치료에 시도되어 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나 추시가 필요한 상태이다.

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