<지난호에 이어>

1. 간부전의 정의
간부전은 심각한 간의 역기능의 마지막 단계의 상태이다. 간부전은 심한 간손상과 역기능으로 인한 전신적 부작용을 포함한다. 선재한 간질환 없이 발병할 수도 있고, 만성 간손상에 의해 발병할 수도 있다. 가장 좋은 상황에서도 간부전의 치사율은 50%를 넘는다. 간을 대신할만한 유용한 대체물이 없기 때문이다. 간이 빠르게 재생되지 않는다면, 오직 간이식만이 생존의 기회를 제공할 것이다. 만약 간이식을 받지 않는다면 치사율은 80~90%에 이른다.

2. 간부전의 종류
1) 급성 간부전
급성 간부전은 선재한 간질환 없이 갑자기 환자에게 발병한다. 대량의 간세포의 파괴가 일어나며 정상적인 기능을 할 수 없을 정도로 심각한 간세포의 손상을 보인다.

① fulminant liver failure - 간성 뇌장애의 징후가 2주 이내 에 나타날 때
② subfulminant liver failure - 간성 뇌장애의 징후가 2주~8주 이내에 나타날 때
③ late onset liver failure - 간성 뇌장애의 징후가 8주~24주 이내에 나타날 때

2) 만성 간부전
만성 간질환을 앓고 있는 환자에게서 점진적으로 여러가지 간 기능의 감소를 가져오는 만성 간부전은 대개 간성 뇌장애의 간헐적인 증상발현을 보인다. 간성 뇌장애는 간경변시 생길 수 있으며 일반적으로 문맥압 항진증을 나타낸다. 또한 만성 간질환의 마지막 단계를 나타낸다.

만성 간질환을 가지고 있는 환자는 역시 간기능의 급성 대상부전으로 발전될 수도 있다. 급성 대상부전은 패혈증, 신장기능의 악화, 위장관내 출혈, 약과 알코올, 바이러스 감염에 기인한 급성 간괴사, 허혈 등의 단일이유나 복합이유로 발병한다.

3. 간부전의 원인
1) 급성 간부전의 원인
바이러스성 간염 혹은 치료제나 간에 해로운 화학물질에 의한 간손상 등 특정원인이 급성 간부전 원인의 60~80%를 차지한다. 그러나 보통의 경우 원인은 애매하다. 가장 흔한 원인은 B형 간염 바이러스이다. 급성 간부전의 원인의 10%가 acetaminophen에 의한 것이며, isoniazid, halogenated anesthetics, phenytoin, propil thiouracil, sulfonamides 같은 약물이 일으키는 대량의 간세포 괴사 역시 급성 간부전의 원인의 약 10%를 차지한다. 급성 간부전은 alcohol과 acetaminophen, aceta-minophen과 isoniazid, isoniazid와 ripampin과 같은 약물의 상호작용으로 생기기도 한다. 가장 잘 알려진 급성 간부전의 이유로는 독버섯(amanita phalloide)이 있다.

드문 원인으로 Epstein-barr virus, herpes simplex virus, cytomegalovirus, 허혈성 간세포 괴사, Budd-chiari syndrom, 자가면역성 간 질환, wilson’s disease, 이상고열 등이 있다.

임신으로 인한 급성 지방간, Reye’s syndrom, 특정 약물(tetracycline, flaluri-dine, valproate) 등은 간세포의 괴사 없이 급성 간부전을 유발하기도 한다. 또한 급성 간부전은 만성 간질환을 가진 환자에게서 급성 대상부전의 결과로 생기기도 한다. 급성 대상 부전은 대개는 감염, 복막염, 위장관내 출혈, 간 신증후군, 단백질 과다 축적, 부적당한 이뇨제 사용 등이 원인이며 드물게는 급성 바이러스성 간염, 약물의 독성, 간경색, 간종양 등이 원인이 될 수도 있다.

2) 만성 간부전의 원인
보통의 경우 다음의 원인으로 인한 만성 간질환의 마지막 단계에 나타난다. 알코올남용, 바이러스성 간염(B, C, D), 원발 담도 경변, 원발 경화성 담관염, 혈색소증, α1-antitrysin 결핍, Budd-chiari syndrom, wilson’s disease, 주혈흡충병 치료제와 독성물질, steatohepatitis, crytogenic liver cirrohosis 등이다. 만성 간부전의 정확한 이환율은 알 수 없으나, 만성 간부전이 급성 간부전보다 흔하며, 간으로 인한 사망의 대부분을 차지한다.

* Budd-chiari syndrom : 간정맥의 폐쇄, 또는 폐색의 징후. 일반적으로 원인은 모르나 아마도 혈청학적 이상, 전신적 감염, 간질환, 종양, 외상이라고 생각되어진다.

* Wilson’s disease : 몸의 조직에 구리가 축적해서 생긴다. 특히 적혈구, 신장, 간, 뇌에 축적하며 간과 수정체의 퇴화를 수반한다.

* Reye’s syndrom : 어린아이에게 나타나는 증후군으로, 뇌장애와 지방간 변성이 나타난다. 특징적으로 뇌종창과 간비대가 빠르게 일어난다.

4. 간부전의 병인
1) 급성 간부전의 병인
급성 간부전은 간세포의 사망, 살아있는 간세포의 심각한 역기능으로 야기될 수 있다. 간세포는 괴사 혹은 apoptosis로 사망할 수도 있다.

2) 만성 간부전의 병인
간세포의 70%이상의 소실은 내장 혈류에 영향을 주며, 에너지 결핍상태와 다양한 장기의 부전을 야기한다. 만성 간 손상은 결국 fibrous tissue의 축적 때문에 간세포의 사망을 야기한다. Fibrous tissue는 문맥압 항진증과 문맥전신순환문합술의 진행을 야기함으로서 장기의 구조를 일그러뜨린다.

5. 간부전의 임상증상
1) 급성 간부전의 임상증상
급성 간부전의 임상적 특징은 기능적인 간세포의 소실로 생기는 황달, 응고 장애, 저혈당증, 대사성 산증이며 전신적 임상증상으로는 빠른 감염, 저혈압을 수반한 말초 혈관 확장, 폐부종, 신부전, 뇌부종, 파급된 혈관내의 응고를 들 수 있다.

간성 뇌장애와 간 이외에서 나타나는 임상 증상들은 장관에서 유래한 박테리아 산물(ammonia, endotoxin 등)을 혈액으로부터 간이 제거할 수 없음을 반영하는 것이다.

뇌부종은 대단히 심각한 합병증 중 하나이다. 뇌부종은 급성 간부전 환자의 50~85%에서 3, 4단계의 간성 뇌장애와 함께 나타난다. 뇌부종의 임상적 징후는 뇌내압이 30mmHg를 넘었을 때 나타난다. 전신적인 고혈압과 근긴장의 증가가 초기 증후이다.

2) 만성 간부전의 임상증상
만성 간부전의 임상증상은 몇 달 이상 몇 년씩 서서히 발전된다. 그 동안 간성 뇌장애의 호전과 재발이 계속되며, 점진적인 대사 이상(저알부민증, 골다공증, 저나트륨증, 산증, 저혈당증 등)이 생긴다. 또한 간문맥압 항진증, 생명을 위협하는 심각한 합병증(정맥류, 출혈, 복수, 자발적인 박테리아성 복막염), 심한 소양증, 혈청학적 이상(응고 이상, 빈혈, 엽산 결핍, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증, 객혈)이 악화된다. 그리고 내분비 호르몬의 대사와 약물 대사의 변화를 가져오며, 신부전을 야기하기도 한다.

6. 간부전의 진단
1) 급성 간부전의 진단
급성 간부전의 진단은 임상적 증상(급격한 황달의 출현, 간크기의 감소, 간성 뇌장애)과 생화학적 이상(aminotransferase의 상승, 고 빌리루빈 혈증, 고 암모니아 혈증, 저혈당증, 응고장애)에 기초하고 있다. 급성 간부전의 경우 prothrombin time이 상승하며 호흡성 알칼리증이 일어나기도 한다. Imaging study(복부의 초음파 검색법, 컴퓨터 단층촬영법)는 간 크기와 문맥압 항진증의 징후를 탐색하는데 유용할 뿐 아니라 공간점유(성) 병변이나 주요 혈관 폐색 역시 찾아낼 수 있다.

혈청학적과 독성학적 검색은 바이러스성 간염이나 중독이 의심되는 환자에게 도움을 준다.

간생검은 vaso-occlusive disease, graft-versus-host disease, 다른 급성 간부전을 일으키는 이유를 가진 환자에게서 특징적인 조직학적 경향의 자료로서 필요하다. 그러나 일반적으로 간생검은 심각한 응고장애를 유발하므로 급성 간부전 환자에게 위험성을 가지고 있다.

2) 만성 간부전의 진단
만성 간부전과 급성 간부전의 구별은 만성 간 질환의 임상적 증거(문맥압항진증의 징후, 수장홍반, 여성 유방증, 뒤퓌트렌수축, 고환위축, 영양실조)에 기초하고 있다. 다양한 검사항목의 이상(응고장애, 고빌리루빈혈증, 저단백질혈증, 저알부민증)등이 진단을 확실히 하게 도와주며, 간손상의 정도를 말해줄 것이다.

7. 간부전과 약물
약물의 배설과 작용지속이 간 손상의 정도에 달려있기 때문에 간부전시 많은 약물들의 배설과 작용지속을 정확히 예측하기는 어렵다. 특히 간에서 대사 받는 약물(opioids, benzodiazepine), 진정제는 오랜 작용지속을 갖게 된다. 이점은 뇌장애와 함께 진단적 혼란을 준다. Prodrug은 효과가 없다.

8. 간부전의 치료
1) 급성 간부전의 치료
급성 간부전의 치료는 특정원인의 제거와 생명유지에 초점이 맞추어져야 한다. 일반적으로 급성 간부전의 치료는 예방과 조기인식, 그리고 간성 뇌장애의 휴유증(뇌내압 상승, 감염, 응고장애, 급성 신부전, 대사이상)의 치료를 포함한다. 일반적으로 급성 간부전 환자는 집중 치료가 필요하다. 특히 2~3단계의 간성 뇌장애, 심한 출혈, 패혈증, 저혈당의 재발이 있는 환자는 특히 더 필요하다. 3~4단계의 간성 뇌장애를 가진 환자에게는 흡인을 막기 위해 기관내 삽관이 필수적이다.

뇌내압을 상승시키는 조작(예를 들자면 trendelenburg positioning)은 뇌내압이 상승된 환자에게는 피해야 한다. 선택적인 hyperventilation이 뇌내압을 감소시키고 뇌부종을 조절한다는 증거는 없다. 정질액과 교질용액 주입으로 인한 volume expansion는 저혈압을 가진 환자에게는 필요할 것이다. 그러나 뇌내압 상승을 악화시킬 수도 있다. 그렇기 때문에 체액균형을 monitering해야 한다.

Mannitol(1g/kg)은 급성 간부전 환자에게서 선택적으로 두개 내압을 감소시킨다. 일반적으로 mannitol은 두개내압이 30mmHg이상의 환자에게 20%용액을 빠르게 점적 주입한다.

mannitol은 뇨로 배설되기 때문에 뇨의 양과 혈장 삼투압을 주의깊게 모니터링 해야 한다. 일부사람들은 두개내 고혈압의 증상을 완화시키고, 뇌내압을 20mm Hg로 유지시키기 위해 barbiturates(thiopentone, 3~5mg/kg IV infusion 15분 동안)를 주장하기도 한다. 그러나 barbiturates는 혈역학적 불안정을 유발하며, 뇌부종의 임상적 증상을 상승시킨다.

저혈당증을 막기 위해 5~10%글루코오스로 계속적인 점적 주입이 요구된다. 4~6시간마다 정기적인 혈당치의 검사가 필요하다. 불충분한 혈액 응고인자의 합성, 혈소판의 감소로 응고장애는 급성 간부전환자에게 일반적으로 나타난다. 응고장애를 개선시키기 위해 vitamin k가 필요하다. 임상적으로 주의해야 할 출혈과 관혈적 과정이 필요한 환자는 일시적인 응고장애의 조정을 위해 신선한 냉동 혈장을 투여해야 한다.

간이식은 급성 간부전환자에게 중요한 치료법이다. 그러나 이 수술은 급성 간부전환자중에서 일부만의 선택일 뿐이다.

2) 만성 간부전의 치료
만성 간부전의 치료는 동정과 만성 간질환을 가진 환자에게 간부전을 일으킬 수 있는 인자(패혈증, 위장관내 출혈, 식이 단백질의 과다 축적, 불필요한 약-이뇨제, 진정제 등)의 조정을 포함한다. 간성 뇌장애와 문맥압항진증의 다른 합병증들이 먼저 치료되어야 할 것이다. 그리고 간이식이 고려되어야 할 것이다.

3) 간이식
수술이나 약물치료로 치료가 불가능한 모든 말기 간질환, 간부전 환자 생명을 연장시킬 수 있는 유일한 선택 치료이다.

현재 세계적으로 일만 명 이상의 환자가 간이식술을 시행받았으며 5년 생존율은 75% 이상으로 증가하였다.

(1) 간 기증자
간은 전체 또는 부분적으로 이식이 가능한 장기로 뇌사자로부터 전체 또는 부분이식을 받거나 가족으로부터 부분이식을 받을 수 있다. 간은 부분을 기증한 후 재생이 가능하므로 살아있는 사람이 부분을 기증하더라도 생활에는 지장이 없으며, 수술 자체도 안전하다.

간기증자와 수혜자간에는 혈액형과 체격이 적합하여야 하며 정밀검사를 시행한 후 이식여부를 결정하게 되며, 기증자는 간기능이 건강하게 유지된 경우에만 대상이 되고, 간질환, 주요 세균에 대한 감염 및 암 등이 있는 경우에는 제외된다.

(2) 간이식 절차
a) 생체이식(부분이식)
① 기증자와 수혜자가 함께 검사 (일반외과 외래)
② 이식 가능여부 확인 후 입원
③ 입원 후 정밀검사시행(정밀검사에서 이상 발견 시에는 수술 취소)
④ 정해진 수술 스케줄에 따라 수술

b) 뇌사자로부터의 이식
① 수혜자에게서 이식에 필요한 기본검사 (소화기내과 또는 일반외과)
② 장기이식센터에 대상자로 등록
③ 뇌사자 발생시 입원 후 필요한 검사시행
④ 검사 결과 확인 및 수술 준비

(3) 간이식후 관리
수술 후 입원기간은 약 4주 전후이며, 퇴원 후에는 정기적으로 외래진료를 받아야 하고, 장기이식에서 야기되는 거부반응을 예방하기 위하여 모든 환자는 면역억제제를 매일 복용해야 한다.