정의

담석은 쓸개, 담관 등의 담도에 생기는 결석을 말하며, 쓸개즙 성분의 이상, 담즙 울체(cholestasis), 담도의 염증 등으로 인하여 생성되는 것으로 cholelith 또는 biliary calculus라고도 알려져 있다.

분류

1. 성분상 분류
1) 콜레스테롤(cholesterol) 담석
화학적 조성상 담석 전체 무게의 50~70%이상이 콜레스테롤로 이루어진 경우이다.주로 쓸개 속에 생기는 결석으로서 흰색, 회백색 또는 연두색, 갈색 등의 빛깔을 띠며, 단단하고 지름이 1mm~4cm쯤 되는 결석이 1개 또는 여러 개가 형성된다.

콜레스테롤 담석은 다시 순수 콜레스테롤 담석과 혼합석으로 분류하는데, 전자는 콜레스테롤 함량이 90%를 넘는 것이고, 후자는 콜레스테롤 함량이 50~90%이며, 나머지는 색소 성분이다. 뚱뚱하거나 다산을 했거나 경구피임제를 쓰는 30~40대의 여자에게 많이 발생한다.

2) 색소성 담석
주성분이 색소 빌리루빈(bilirubin)인 경우이다. 색소성 담석은 콜레스테롤이 전체 담석 무게의 25%를 넘지 않으며, 색소가 주성분을  차지하고 주로 담관에 형성되며 갈색을 띠고 푸석푸석하여 부서지기 쉽다. 노년층에 많이 발생하며 간경화, 용혈, 만성 담도염 등과 관련이 있는 것으로 밝혀져 있다.

색소성 담석은 외관과 분할면의 모양, 색깔에 따라 갈색석, 흑색석으로 나누기도한다. 갈색석은 주로 동양사람에게 많이 발생하는데, 칼슘염에 지방산과 빌리루빈이 침착하여 생기는 것으로 알려져 있다. 흑색석의 주성분은 빌리루빈 칼슘, 인산칼슘, 탄산염 등이다.

2, 해부학적 분류
해부학적 위치에 따라서는 크게 담낭 담석과 담관 담석으로 나누고, 담관 담석은 간내 담관과 총 담관 담석으로 나눌 수 있다. 그리고 담석이 원래 형성된 곳에 그대로 위치하는 경우를 원발성, 원래 생성된 위치에서 이차적으로 다른 해부학적 위치로 이동한 경우를 속발성이라 한다.

생성기전

1. 콜레스테롤 담낭 담석의 생성기전
콜레스테롤 담낭 담석 형성 시에는 우선 간에서, 담즙내 담즙산이나 인지질에 비해 콜레스테롤이 절대적으로 또는 상대적으로 많은 이른바 과포화된 담즙이 분비된다.

콜레스테롤은 얇은 인지질막에 덮여 있는 소포의 형태로 간에서 담즙내로 분비되는데, 간에서 소포 형태로 분비된 콜레스테롤과 인지질은 담관과 담낭으로 분비되는 과정에서 점진적인 미셀화(micellation)된다.

만일 간에서 처음 분비될 때의 소포내 콜레스테롤/인지질 비율이 낮고 담즙산 양이 충분하면 모든 소포는 미셀화된다.

그렇지 않고 콜레스테롤/인지질 비율이 높고 담즙산 양이 충분치 못하면 일부 소포는 미셀화되지 못하고 높은 콜레스테롤/인지질 비율을 유지한 채 남아 있게 되며, 이러한 콜레스테롤 과잉 소포가 담즙내에서 용해 상태로 있지 못하고 결정화된다. 또한 담낭은 담즙을 일정 기간 담낭내에서 저류시키고, 농축하며 점액 분비가 풍부하기 때문에 담석의 성장을 촉진시킬 수 있다.

2. 색소성 담석의 생성기전
색소성 담석은 크게 갈색석과 흑색석 두 가지로 나뉘는데, 이때의 색소란 빌리루빈을 의미한다. 이 두 가지 모두 빌리루빈을 함유하고 있지만, 이 물질이 다른 물질과 결합되어 있는 상태나 침전에 이르게 되는 과정은 상이하다.

갈색석은 보통 담관에서 형성되며, 탄산 칼슘이나 인산 칼슘은 거의 없으면서 유리 지방산인 팔미틴산을 함유하고 있다. 갈색석과 세균 감염은 밀접한 연관을 갖고 있음이 잘 알려져 있는데, 갈색석 증례의 담즙에서 검출되는 주된 세균은 대장균(Escherichiacoli)이며, 대장균이 분비하는 효소인 β-glucuronidase의 가수분해에 의해 형성된 비포합빌리루빈에 칼슘이온이 결합하여 갈색석이 형성된다.

최근에는 β-glucuronidase가 반드시 세균에서 유래되는 것이 아니고, 손상된 담관에서도 유래될 수 있다는 설이 주목을 받고 있다.

흑색석의 주성분은 갈색석과 유사한 calcium bilirubinate이지만, 빌리루빈이 중합체를 형성하는 것이 다른 점이다. 또한 흑색석의 화학적 조성은 갈색석에 비해 콜레스테롤이나 지방산 양이 매우 낮고, 갈색석에서 검출되지 않는 탄산 칼슘이나 인산 칼슘 등이 다량 검출된다.

흑색석은 빌리루빈의 중합체를 주성분으로 하여 여기에 탄산 칼슘, 인산 칼슘 등이 더해져 형성되며, 주로 무균성 담낭 담즙 내에서 발생된다.

담즙내로 포합빌리루빈의 분비가 증가되면 이는 내인성 효소에 의해 가수분해되어 담즙내 비포합빌리루빈이 증가하게 된다. 담낭 담즙의 산화기전에 장애가 있어 담즙의 pH가 증가하면 비포합빌리루빈의 이온화가 증가하게 되고, 이는 칼슘 이온과 결합하여 담즙내 녹지 않는 침전물을 형성하게 된다.

3. 원발성 간내 담석
간내 담석은 간내 담관에 담석이 존재하는 것인데, 간내 담석은 원발성(primary)과 이차성(secondary)으로 나눌 수 있다.

담낭이나 총담관에서 담석이 생겨 간내로 이동한 경우는 이차성 간내 담석이라 부르며, 간내 담석의 대부분을 차지하는 주성분은 콜레스테롤 담석이다. 처음부터 간내 담관에서 담석이 형성된 경우는 원발성 간내 담석으로 간내 담관의 협착이나 국소적인 확장이 관찰되며, 대부분은 협착 상부의 확장된 담관내에 위치하게 된다. 원발성 간내 담석의 성분은 과거에는 calcium bilirubinate담석이 주종이었으나, 최근에는 콜레스테롤 담석이 나타나는 경향을 보인다.

과거에 간내 담석의 발생원인 중의 하나로 각광을 받았던 기생충 감염설은 최근 기생충이 원인이기보다는 간내 담석에 우연히 동반된 소견이라는 학설이 유력하다.

그러나 가끔 담석내에 기생충의 알이나 몸체가 발견되는 것을 보면, 일부 간내 담석 환자에서 기생충이 원인인자로 작용했음을 부정할 수는 없다.

4. 원발성 총담관 담석
총담관에 위치하는 담석을 총담관 담석이라 부르고, 원발성 총담관 담석(primary common bileduct stones)과 속발성 또는 이차성 총담관 담석(secondary common bileduct stones)의 두 가지로 나눌 수 있다.

이차성 총담관 담석이란 원래 담낭이나 간내 담관에서 형성된 후 이차적으로 총담관으로 이동된 것을 말하며, 그 성분은 대부분이 콜레스테롤 담석이다. 원발성 총담관 담석은 대부분이 calcium bilirubinate stone 또는 갈색석으로 알려져 있고 원발 병소는 담낭이다.

원발성 총담관 담석으로 정의하기 위해서는 담낭 절제술을 받은지 2년이 경과해서 발견되어야 하고, 이전에 담낭 절제술시 담관에 손상을 준 병력이 없어야 한다. 담낭 절제술 후 2년 경과라 함은 잔류 담석의 가능성을 배제하기 위해서이다.

원발성 총담관 담석의 경우 약 30%에서 담석내에 봉합사나 봉합용 클립이 관찰되어, 담낭 절제 수술시 담낭관의 결찰에 사용했던 봉합용 물질이 담석 생성의 중요한 원인이 될 수도 있음을 시사한다.

담석 형성의 호발 요건

1. 콜레스테롤 담석
1) 여자가 남자보다 많으며 나이가 많을수록 담석 유병률이 높다.
2) 유전적 요인이 작용한다고 알려져 있으나 기전은 밝혀지지 않았다.
3) 에스트로겐, 경구 피임제, clofibrate 같은 일부 약품
4) 비만, 갑작스러운 체중감소
5) 회장 절제술 또는 회장을 침범하는 질환을 가진 환자
6) 선천적으로 Type Ⅳ 지질 대사 이상(hyperlipidemia)

2. 색소성 담석
용혈, 만성 간질환, 담도 감염, 담낭이나 담관 폐색, 기형 또는 장기간에 걸친 경정맥 영양 요법(total parenteral nutrition)등이 호발 요인으로 작용할 수 있다.

임상증상

1. 복통
복통은 담석증의 증상 중 가장 흔하고 대표적인 증상이다. 통증 부위는 우상복부 또는 심와부이며, 우측 견갑부 또는 등 쪽으로 방산될 수 있다.

담도성 동통, 즉 담석 산통은 보통 수 분 내에 최고조에 도달하는 갑작스런 통증으로 일단 발생하면 지속적이며 적어도 15분을 넘기나 24시간을 넘기지는 않는다.

담석증에 의한 복통은 발작이 없을 때는 완전히 무증상 상태로 돌아가서 정상적인 생활을 누릴 수 있다.

2. 황달
담석증에 의해 황달이 생길 수 있는데, 보통 폐쇄성 황달의 형태를 취하고, 담석 산통 후 1~2일에 나타나서 보통 1주 내에 소실되는 일과성이 대부분이며, 이때 소변이 검어지거나 대변색이 옅어진다.

3. 발열
담낭이나 담관에 염증이 있을 때 발열이 나타난다. 발열은 단독으로 나타나기보다는 황달이나 복통을 동반하는 경우가 많다. 그밖에 상복부 불쾌감, 트림, 조기 포만감, 오심 및 구토 등의 증상이 나타날 수 있다.

4. 합병증
1) 담양 농양
담석에 의한 담낭관의 완전 폐색은 담낭 농양을 형성한다. 환자는 심한 상복부 동통과 함께 고열과 백혈구 증가를 보인다. 담낭 절제술은 필수적이며 수술시 담낭 내용물에서 악취가 나고 농이 나온다.

2) 천공
혈액 순환을 방해받는 담낭 저부에서 천공이 잘 일어난다. 이러한 천공은 흔히 급성 괴사성 담낭염이나 담낭 농양과 잘 동반된다. 담낭이 천공되면 주위 조직에 의해 둘러싸인 농양이 형성되거나 인접 기관과 누공(fistula)을 형성하는 것이 보통이다.

3) 누공
담석에 의해 담낭벽이 만성 미란(chronic erosion)을 형성하면서 이것이 진행되어 누공이 초래된다. 내부 장기로의 가장 흔한 누공 부위는 십이지장이며 그 다음은 대장이나 위이다.

담낭과 십이지장 사이의 누공을 통해 큰 담석이 장내로 빠져나가 회맹장 밸브를 폐쇄시킴으로써 소장 폐색을 유발할 수 있다. 그 다음 공장, 십이지장이 폐색을 일으킬 수 있는 흔한 부위이다.

4) 급성췌장염
담석이 있다하여 모두 췌장염이 발생하는 것은 아니나, 급성 췌장염의 가장 흔한 원인은 담석증이다. 담낭관의 직경이 넓거나 담낭 담석의 크기가 작은 경우 그리고 공통관이 긴 경우 등이 중요한 조건이 된다.

<다음호에 계속>