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승인 2010.06.18  14:13:47
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<지난호에 이어>

임상증상 및 진단법

2. 진단법
1) 소변검사
간에 이상이 있는지를 알아보는 간단한 검사 방법이다. 우로빌리노겐(간장으로부터 담도를 거쳐 장으로 배설된 빌리루빈이 장내 세균에 의해 변화된 것)은 장에서 흡수되어 다시 간장으로 들어가서 처리되는데 간에 이상이 있을 때는 간에서 충분히 처리되지 못하고, 신장에서 소변과 같이 배설된다. 이것이 검출되면 간장에 이상이 있는 것이다. 빌리루빈의 양은 간이 급성 간염 등에 의해 손상을 받아 증가한다(정상적 소변에서는 나올 수 없다).

2) 혈액검사
(1) AST : 심장근육세포, 골격세포, 신장세포 등에 널리 퍼져있어 이들 여러 장기의 세포가 파괴되어도 수치가 상승할 수 있다.

(2) ALT : 특히 간세포에 많이 있으므로 간에 이상이 생기면(만성으로 간에 염증이 있는 경우) 간세포가 파괴될 때 나오는 ALT가 AST보다 피 속에 많이 있지만, 알콜성 간질환이나 간경변 말기로 가면 AST가 ALT보다 많아져 특히 알콜성 간질환의 경우 AST/ALT가 3 이상이 된다.

(3) ALP : 알칼리포스파타아제(alkaline phosphatase, ALP)는 주로 뼈 속에 포함되어 있어 담도가 막히게 되면 혈액 속에 그 양이 축적된다. 단, 성장기 청소년, 임산부에게서도 간장애와 상관없이 이 수치가 높아지는 경우도 있다.

(4) 감마 GPT : 간세포에 포함되어 있는 효소로서 간세포에 손상이 있을 때 민감하게 반응하여 혈액 내에 증가한다. 활동성 만성간염, 간경변, 간암일 때 또는 담즙이 담도에 지체될 때 증가하고, 알콜성 간염일 경우 아주 민감하게 상승하므로 주로 음주성 간질환 진단에 사용된다.

(5) 혈청의 총단백, 알부민, 감마글로불린 수치 : 간의 합성기능이 떨어지면 총단백(혈청내의 모든 단백질을 합한 것)의 양이 감소한다. 혈청내의 단백질은 알부민과 글로불린으로 분류되는데 알부민은 간에서 주로 합성되므로 알부민 수치의 측정이 간의 합성기능을 판단하는데 아주 중요하다.

간경변증의 중기와 말기, 활동성 만성 간염일 때는 알부민 수치가 낮아진다. 알부민 외에 혈청단 백질로 존재하는 글로불린은 네 가지로 분류되는데, 그중 간염과 관계 깊은 것이 감마 글로불린이다. 만성간염, 간경변증 그리고 알콜성 간염일 때 수치가 올라간다.

(6) 혈청의 콜레스테롤 : 콜레스테롤은 간 내에서 합성되는 유지류의 일종이고, 이 수치가 정상수치보다 낮아졌을 경우 간의 합성기능이 감소되므로 간질환이 있다고 본다.

(7) Prothrombin time (PT) : Prothrombin의 기능을 시간으로 측정하여 혈중의 혈액응고요소의 양을 검사하는 방법이다. PT 몇 초라고 계산되어 나오기도 하고, 건강인의 경우와 비교하여 몇 %로 계산되기도 한다. 이 수치가 30% 이하로 되면 간기능이 악화되어 출혈의 위험성이 있고 70% 이상이면 정상이라고 본다.

3) 정밀검사
(1) 초음파 검사 : 초음파란 인간의 귀에는 들리지 않는 고진동 수파이다. 초음파를 인체의 표면에서 내부로 발사하면 가는 길에 장애물이 있는 경우, 이에 부딪힌 반사파가 되돌아오는 것을 이용해 간경변과 간암을 진단한다.

(2) 간주사 촬영 : 방사선 동위원소를 정맥에 투여하여 간에 흡착되는 정도를 영상화한 것이다. 간장애가 있는 부분에 그 세포내의 동위원소 흡수상태가 비정상적으로 돼 특수 카메라로 찍은 사진에 색이 짙은 곳과 연한 곳이 생겨 그 결과로 간질환을 진단한다.

(3) 전산화 단층촬영 : X선을 컴퓨터 처리하여 간장을 자른 단면을 볼 수 있게끔 촬영하는 것이다. 간에 암 또는 기타의 종양이 있는 경우 간경변의 상태, 지방간 등을 진단하는 데 좋은 검사법이다.

(4) 복강경 검사 : 간을 실제로 볼 수 있다면 병상태를 진단하기 쉽다. 특히 간암의 경우 출혈을 예방할 목적외에도 암이 한 쪽 구석에 있어 조직검사를 할 수 없을 때 복강경으로 부위를 육안으로 확인한 다음 조직을 얻을 수도 있으며, 암이 원발성인지 전이성인지 감별할 수도 있다.

4) 자가진단
(1) 주먹 타진법 : 주먹으로 우선 왼쪽 갈비뼈(간의 위치와 대칭되는 부위)를 때려본 다음 같은 강도로 간이 위치한 오른쪽 갈비뼈 부위를 때렸을 때 명치끝이나 다른 부위의 통증이 아닌 바로 갈비뼈 안쪽으로 깊은 통증을 느끼면 간질환을 의심할 수 있다. 과거에 조사한 바로는 56명의 주먹타진 양성 반응자 중 80%에서 간 조직검사 결과 이상 소견을 나타내었다.

(2) 이런 주먹 타진에 의한 통증 외에도 환자 본인이 느끼는 자각증세가 있다. 즉, 간이 위치한 오른쪽으로 드러눕거나 눈이 갑자기 뻑뻑해 눈을 자주 비비게 된다. 또는 오른쪽 윗배에 불편감을 느끼며 배에 가스가 찰 때가 많다.

치료 방법(일반요법 및 약물요법)

1. 치료의 목적
첫째는 파괴된 간세포의 재생을 돕고 살아남은 간세포가 더 이상 파괴되지 않도록 보호함으로써 간부전이 초래되는 것을 막는 것이다. 둘째는 합병증을 예방하고 일단 발생하면 신속히 치료하는 것이다.

2. 치료방법
파괴된 간의 재생을 돕기 위해 고단백, 고칼로리 식사를 한다(하루에 체중 kg당 35~40칼로리와 체중 kg당 1g 이상의 단백질). 비타민 B와 C는 수용성 비타민이므로 간에 지방 축적을 방지하고, 간세포의 재생 및 효소 기능 활성화에 도움이 된다. 출혈 경향이 있으면 비타민 K를 주사하고 짠 음식은 피한다.

술을 끊는 것과 약물을 남용하지 않는 것이 중요하고 피로가 누적되는 것을 피해야 한다. 전신의 면역기능이 저하되어 있어 감기나 폐렴 또는 복막염이 오기 쉽고 가벼운 감염으로도 간 기능이 쉽게 악화될 수 있다. 열이 날 때에는 감기약을 함부로 먹지 말아야 한다. 그리고 간으로 대사되고 담즙으로 배설되는 모든 약물의 투여에 주의해야 하며, 환자에 따라 적절한 용량조절이 필요하다.

1) 알콜성 간경변의 치료
(1) colchicine(0.6mg 1일 2회, 경구복용)의 유지요법이 질환의 진행을 늦추고 알콜성 간질환 환자의 수명을 증가시킨다.(배아조직에서 교원질 합성과 전교원질 분비를 억제)

(2)프레드리손 또는 프레드리솔론 투여 : 심한 알콜성 간염과 간성뇌증을 가지고 있는 환자에게 도움이 된다.(급성 알콜성 간염에 glucocorticoids의 사용은 논쟁의 여지가 남아 있으므로 심한 환자들을 위해 남겨두어야 함)

(3) 간성 혼수의 증후가 없는 환자에서는 1일 체중 1g의 단백질과 1일 2000~ 3000kcal인 식이요법을 해야 한다. 매일 종합 비타민 보조제를 처방한다.Wernicke-Korsakoff 질환 환자는 대량의 치아민 비경구 투여가 추가돼야 한다.

2) 원발성 담즙성 간경변의 치료
(1) colchicine

(2) 저용량의 methotrexate 치료 : 원발성 담즙성 간경변의 진행을 중지하거나 반전시킨다.

(3) cyclosporine : 병 진행을 늦춘다.

(4) ursodiol치료(13~15mg/kg per day) : 임상적 개선을 가져오는 ursodeoxycholic acid의 작용기전은 확실하지 않다.

(5) 수술적, 내시경적 방법으로 담즙유출의 폐쇄를 제거해 주는 것이다. 폐쇄가 제거되지 않을 때 중복된 감염증을 억제하고, 상행성 담도염의 재발 양상을 억압하는 예방 치료로서 항생제를 투여한다.

3) 부종과 복수(ascites)의 치료
(1) 안정과 저염식이가 필요하다.→ 염분제한(800mg Na), 하루 약 1500 ml/d의 수분을 제한한다.

(2) 이뇨제
     a. Spironolactone이나 다른 말단 세뇨관에 작용하는 이뇨제(triamterene, amil- oride)가 선택약 → spironolactone은 처음에 1일 25mg용량을 4회 투여하고 수일 간격으로 100mg씩 증량하여 최고 용량까지 증량하는데 400mg/d를 초과하지 않도록 한다.

    b. 더 강력한 근위세뇨관에 작용하는 이뇨제 : furosemide, thiazide

    c. 일반적으로 spironolactone에 furo- semide 20~80mg/d 추가가 대부분의 환자에서 이뇨를 시작하는데 충분하다.

4) 문맥압 항진증의 치료
(1) 베타 차단제(propranolol, nadolol) : 심박출량 감소와 내장동맥과 정맥계에 대한 혈관 확장 효과로 문맥압을 낮춘다. 첫 출혈을 예방하고 첫 출혈 후 재출혈을 방지하는데 효과적이다.

(2) 수술적으로 압력을 낮춤 : 문맥, 전신 단락 수술을 한다.

5) 정맥류 출혈의 치료
(1) 혈관 수축제의 사용(vasopressine, somatostatin) : vasopressine을 0.1~0.5 단위/분의 속도로 정맥 내 주입해주면 전신적 혈관수축을 일으키고 문정맥계의 혈류를 감소시킨다. somatostatin도 직접적인 내장 혈관 수축제이다.

(2) Nitroglycerin 같은 정맥 확장제의 정맥내 투여와 혹은 isosorbide dinitrate를 설하 투여하는 병합요법이 vasopressine의 효과를 증진시키고 합병증을 감소시킨다.

(3) 베타 아드레날린 차단제

(4) 외과적 치료 : 문맥-전신적 부측로를 만드는 것이다(문맥-전신 물합술 이용).

6) 간성뇌증의 치료
(1) 간성뇌증의 조기진단과 즉시 치료가 긴요하다. 유발인자의 제거와 치료, 장관에서 단백질과 질소성 산물의 흡수를 감소시킴으로써 혈중 암모니아와 다른 독소치를 낮추는 데 있다.

(2) 질소부하를 감소시키기 위해 관장과 완화제로 신속하게 배출해야 한다. 단백질은 식사에서 제외시키고 변비를 피하도록 해야 한다.→ 암모니아 흡수는 lactulose(매시간 30~50ml)의 투여로 감소시킬 수 있다(삼투성 완화제).

(3) 세균에 의한 장관의 암모니아 생성은 항생제 네오마이신의 경구투여(6시간 간격으로 0.5내지 1.0g)로 감소시킬 수 있다.

(4) 응급치료가 필요한 경우 : fluma- zenil(benzodiazepine의 길항제)

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