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5 거대적 아구성 빈혈 下
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승인 2010.06.17  15:39:33
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임상증상 및 진단법

1. 임상증상
① 전신적 증상
피로하기 쉽고, 두통·이명(耳鳴)·현기증이 자주 일어난다. 적혈구나 혈색소가 감소하여 빈혈이 되면, 운반되어 오는 산소의 양이 감소하기 때문에 전신의 조직이나 장기는 산소부족에 빠져 활동이 저하되어 여러 가지 증세가 나타나게 된다.

전신의 조직이나 장기는 산소와 영양소를 화합시켜서 에너지를 얻고 있으므로, 영양소가 많아도 산소가 부족하면 충분한 에너지를 얻지 못하여 활동이 저하되는 것이다. 그 밖에 저혈압, 미열, 부종 등의 증상이 있고, 몸이 나른하며, 남달리 추위를 느끼게 되며 그밖에 다리가 약간 붓거나 미열이 나기도 한다. 때로는 식욕이 없어지고 토기(구역질)를 느끼기도 한다.

② 심혈관계 증상
혈액이 산소부족 상태가 되면 이를 보충하려고 심장이나 폐가 여분으로 활동해야 하므로 부담이 무거워져서 그로 인한 증세가 나타나는 수도 있다. 일반적으로 쉽게 피로하고 운동시 호흡곤란이 오며, 맥이 빨리 뛰고 가슴이 두근거리는 증상이 올 수 있다. 조금만 운동을 해도 가슴이 뛰고 숨이 차며, 이는 심장이나 폐에 부담이 가기 때문에 발생하는 증상이다.

③ 피부사지 증상
주위사람으로부터 ‘안색이 나쁘다’는 등의 주의를 듣는 수도 있다. 빈혈이 계속되면 피부나 점막의 붉은 기가 없어지고 다소 누르스름한 기를 띄게 된다. 주요 증상으로는 첫째 안색(顔色)을 비롯하여 눈의 결막, 입술, 손톱 등이 창백해지고, 더러는 손톱 모양이 변해서 주름살이 생기거나 바스러지기 쉽고 수저처럼 위로 젖혀지며, 머리는 윤기가 없어지고, 혀의 표면이 위축되고 광택을 띄는 것이다. 드물기는 하지만 황달이나 피하출혈반(皮下出血斑) 등을 수반하기도 한다.

피부는 창백하거나 노랗게 보일 수 있으나 이 증상들은 심장, 폐, 기타 신경 계통의 이상이 있을 때에도 나타날 수 있으므로 위의 증상만을 가지고 빈혈을 진단할 수는 없다. 빈혈의 확진은 혈액검사를 해서 확인해야 하며 그 밖에 백혈구 저하나 혈소판 저하 등이 동반되면 이에 따른 발열, 피하출혈, 코피 등의 소견이 같이 나타나기도 한다.

④ 중추신경계 증상
실신, 어지럼증, 두통이 올 수 있고, 귀에서 소리가 나는 경우도 있다.

2. 진단
유의한 대적혈구증(MCV > 100 fl) 소견은 거대적아구성 빈혈의 존재를 암시한다. 다른 원인으로는 용혈, 간질환, 알코올 중독, 갑상선 기능저하증, 그리고 재생불량성 빈혈 등이 있다.

대적혈구증이 보다 현저하면(MCV >100 fl) 보다 더 거대적아구성 빈혈일 가능성이 높다. 그러나 철결핍성 빈혈이나 thalassemia가 공재하면 대적혈구증은 훨씬 덜 현저하다. retculocyte구수는 낮고, 백혈구수와 혈소판수도 감소하며 특히 빈혈이 심할수록 낮다.



혈액도말은 심한 부동적혈구증 및 변형 적혈구증과 함께 거대적아구성 빈혈의 전형적인 커다란 난형으로 전체가 혈색 소화한 적혈구, 즉 거대난형 적혈구를 보인다. 다소의 호염기성 반점과 소수의 유핵적혈구도 나타난다. 백혈구계에서 중성구는 핵의 과분절을 보인다. 이 과분엽은 특징적인 것으로 단 1개의 중성구라도 6개 또는 그 이상의 엽을 가졌다면, 즉각적으로 거대적아구성 빈혈의 가능성을 의심케 한다. 드물게 골수구도 관찰된다. 진기하고 기형인 혈소판도 또한 나타난다.

골수검사는 거대적아구성 빈혈에 매우 도움이 크다. 골수는 과세포충실성으로 골수구계/적아구계 비율이 감소하고, 철염색상은 풍부하다. 적혈구 전구세포들은 비정상적으로 크고, 핵은 세포질 발달에 비하여 덜 성숙한다. 핵염색질은 보다 분산되어 정상에서 보다 약하게 염색된다. 어느정도 응집됨에 따라 거대적아구성 적혈구 조혈의 매우 특징적인 독특한 유창형태로 응축된다. 비정상적 유사분열도 나타난다. 과립구 전구세포도 영향을 받으며 거대 간상세포와 후골수구를 포함하여 많은 수가 정상보다 커진다.

거대핵세포수는 감소하고 이상형태를 보인다. 거대적아구성 빈혈은 무효조혈이 특징적이다. 중증의 거대적아구성 환자에서는 적혈구 전구세포의 90%까지도 혈류로 방출되기 전에 파괴된다.

적아세포의 골수내 파괴의 증가는 혈장내 비포합형 빌리루빈과 lactic acid dehydrogenase(isoenzyme 1)의 증가를 초래한다. 철역학의 이상도 무효조혈의 존재를 입증하여 철교체는 증가하지만 순환 적혈구로의 표지 철결합은 감소한다. 거대적아구성 빈혈 환자 평가에 중요한 것은 혈청 cobalamin과 엽산 수준을 측정하여 어느 특정 비타민의 결핍 여부를 결정하는 것이다.

혈청 cobalamin의 정상범위는 200~900 pg/mL이며, 100 pg/mL이하는 임상적으로 유의한 결핍을 가리킨다. 엽산의 정상 혈청농도는 6~20 ng/mL로서 일반적으로 4 ng/mL 또는 이하는 엽산 결핍을 진단케 한다. 혈청 cobalamin 과는 달리, 혈청 엽산치는 식이섭취의 최근 변동을 반영한다. 적혈구 엽산치의 측정은 따른 단기간 변동에 영향을 받지 않기 때문이며, 혈청 엽산보다는 조직 엽산 저장량을 나타내는 더좋은 지표이다. 일단 cobalamin 결핍이 확실하면, Schilling 검사로 발병기전을 알아낼 수 있다. 경구로 방사성 cobalamin을 투여하고, 바로 뒤이어 비방사성 cobalamin을 근육주사한다.

투여된 양에 대한 24시간 소변으로 배설되는 방사능의 비율은 cobalamin 흡수의 정확한 측정을 가능케 한다. cobalamin 결핍증의 대부분은 항상 흡수장애에 기인하므로 Schilling 검사의 첫단계는 비정상을 나타낸다. 내인자와 결합된 방사능 표지 cobalamin을 투여하면 악성 빈혈 또는 다른 내인자 결핍증의 경우에는 비타민 흡수가 정상화 된다. 만일 cobalamin 흡수가 그대로 감소되어 있으면, 세균의 과다증식 또는 회장 질환을 뜻한다. 세균 과다증식으로 인한 cobalamin흡수장애는 항생제 투여로 대부분 회복된다. Schilling 검사 소견을 갖는 환자에서도 낮은 혈청 cobalamin치가 나타날 수 있다. 이들의 대부분은 비타민이 음식물과 혼합되면 cobalamin 흡수가 불량해진다.

혈청 cobalamin치는 정상이면서, 비타민 결핍의 대사성 표지자인 혈청 methyl- malonic acid가 증가된 경우도 있다. 이들 두군은 대체적으로 경증 또는 잠재성 cobalamin 결핍증인 것으로 생각된다. 이들 중 많은 예에서는 확실하게 규명되지 않은 신경정신과적 이상이 나타나는데, 이는 아마도 cobalamin 결핍상태 때문일 것이다.

거대적아구성 빈혈 치료방법

1. Cobalamin 결핍
원인 질환에 대한 근본적치료 외에 개별적 치료의 주방법은 대치요법이다. 원인이 흡수장애인 만큼 보충은 특히 근육 주사용 cyanocobalamin의 형태로서 비경구적으로 투여되어야 한다. 치료 시작후 짧은 기일 안에, 그리고 말초혈액의 혈액학적 반응의 증거가 나타나기 수일 전에 환자는 힘이 나고 평안감이 호전된다. 골수의 형태학적 변화는 치료 개시 수시간안에 정상화되기 시작한다.

망상구증가증은 치료 4~5일 후 시작되어 약 7일에 최고치에 달하고 그리고 다음 수주에 걸쳐 빈혈이 관해된다. 만약 망상구증가증이 생기지 않거나, 헤마토크릿치의 증가가 기대치에 못미칠 때에는 빈혈의 원인으로서 다른 요인들을 검색하여야 한다. 치료경과 초기에 저칼륨혈증과 엽산저류가 생길수 있다. cobalamin 결핍의 치료로서 대부분은 대치요법이 필요하다. 그러나 드물게는 중증 빈혈 환자에서 위험스러운 심혈관계 부전이 동반되었을 때에는 응급수혈이 필요할 수도 있다.

이때는 매우 주의하여야 하는데, 이런 환자에게는 체액과 부하로 인한 개화성 울혈성심부전에 빠지기 쉽기 때문이다. 경우에 따라서는 환자의 혈액과 농축적혈구를 교환하는 방법으로 혈액을 투여할 수도 있다. 일생동안의 치료로서 환자는 cobalamin 결핍의 증상이 소실된다. 그러나 신경학적 증상은 적정한 치료에도 불구하고 완전히 교정되지 않을 수도 있다.

그리고 악성 빈혈에서는 위암이 늦게 발생할 가능성이 있으므로 계속 관리에 유념해야 한다.

2. 엽산 결핍
Cobalamin 결핍과 마찬가지로 치료는 대치요법이다. 혈액학적 반응은 cobalamin 결핍에서의 대치요법 때와 유사하며, 분명한 망상구증가증이 약 4일 후에 나타나고, 이어서 1~2개월에 걸쳐 빈혈이 교정된다.

치료기간은 결핍상태에 따라 좌우된다. 지속적으로 요구량이 증가되어 있는 경우, 또는 흡수 장애나 만성적인 영양실조에서는 경구적으로 엽산을 오랫동안 계속적으로 투여되어야 한다. 엽산, 특히 대량용량은 cobalamin 결핍으로 인한 거대적아구성 빈혈을 교정할 수 있지만 신경학적 변화는 없을 뿐만 아니라, 신경학적 증상은 엽산 치료로서 오히려 더욱 악화되기도 한다.

따라서 어떤 이유로든지 많은 양의 엽산을 투여받고 있는 환자에서는 cobalamin 결핍이 은폐될 수 있다.

3. 기타 원인에 의한 거대적아구성 빈혈
약물로 인한 거대적아구성 빈혈은 약물의 용량을 감소하거나 또는 약물의 사용을 배제해야 한다. dihydrofolate reductase를 억제하는 엽산 길항제의 영향은 100~ 200mg/일 용량의 folinic acid 로 중화될 수 있다. folinic acid는 tetrahydrofolate의 유도체로서 dihydrofolate reductase 억제제에 의한 엽산 대사 내 차단을 위회함으로써 1-탄소 공여집합소로 직접 유입될 수있는 엽산의 한 형태를 조직에 공급하게 된다.

혹종의 선천성 거대적아구성 빈혈을 초래하는 효소결핍은 적절한 특이 치료 방법으로 교정할 수 있다. 철아구성 빈혈의 거대적아구성 형태는 약리학적 용량(300mg/일)의 pyridoxine을 실험적으로 투여하며, 소수의 환자는 이에 반응한다. 불응성 거대적아구성 빈혈 치료에는 단순한 지지요법외에 특별한 방법이 없다. 급성 적백혈병은 다른 종류의 급성 비림프구성 백혈병과 같이 치료된다.



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