개요

1. 정의
거대적아구성 빈혈은 DNA 합성장애로 발생한다. 주로 영향을 받는 세포들은 비교적 빠르게 교체되는 세포들, 특히 조혈구 전구세포와 위장관 상피세포들이다. 세포분열은 지연되나, 세포질의 발달은 정상적으로 진행되기 때문에 거대적아구성 세포들은 크기가 커지게 되고 DNA에 대한 RNA의 비가 증가하게 된다.

거대적아구성 적혈구계 세포는 골수내에서 과다하게 파괴되며, 이를 무효조혈(ineffective erythropoiesis)이라 한다. 악성 빈혈은 거대적아구성(巨大赤芽球性) 빈혈이라고도 하며 임신 후반기 또는 출산 후 3개월 이내에 많이 볼 수 있는 것은 임신성 악성 빈혈, 위 절제수술 후 3~5년에 나타나는 것은 무위성 악성 빈혈로 대개 남녀를 불문하고 걸리나 30세 이상의 여성에서 호발하는 것을 볼 수 있다.

2. 원인
거대적아구성 빈혈의 대부분은 cobal- amin(비타민 B12)과 엽산의 결핍 때문이다. 원인을 살펴보면 임신시 합병증으로 발생하는 경우가 많은데 이는 임신시에는 엽산 요구량이 8배가 되기 때문이다. 또 엽산이 많이 함유된 육류, 어류, 치이즈, 우유, 달걀, 녹색채소, 이스트, 버섯같은 음식이 잘 흡수되지 않을 경우, 알코올 중독, 탄음식을 섭취한 경우, 비타민 B12, C가 결핍된 경우에도 발생이 높다.

따라서 60세 이상의 영양상태가 좋지 않은 노인, 임산부, sprue(위에서 영양소의 흡수가 불량함), 건선, 여드름, 습진, 피부염 같은 병에 걸린 경우, 일정기간 다이어트를 하거나 비타민 C같은 영양소가 부족할 경우, 위절제술을 받은 경우, 흡연(엽산의 흡수에 필요한 비타민 C 흡수를 감소시킴), 비경구용 피임제 같이 빈혈을 유발시키는 약물의 복용이 위험인자로 작용한다.

비타민 B12 결핍성 악성 빈혈은 50~60세 이상의 성인에서 많이 발생하는데 그 원인은 위 막에서 분비되는 내인성 요소(비타민 B12의 흡수를 돕는 물질)가 결핍되었을 경우나, 위 수술 후 또는 내인성 요소 결핍과 동반하여 위에서 염산 형성이 부족한 경우(염산 역시 비타민 B12의 흡수에 필요함)에 발생한다.

3. 국내의 발병현황
빈혈의 발생빈도는 각 연령별, 남녀별에 따라 차이가 다양하여 적게는 5%에서 많게는 90%까지 편차가 심하다. 외국의 경우 대개 15~17%(남자의 7.7%, 여자의 21%)라고 보고되며, 남녀 비는 1:4로 여자에서 훨씬 많이 발생된다. 빈혈의 원인에 따른 발생빈도로는 미국의 보고에 따르면 철결핍성 빈혈이 가장 많아서 전체의 30.0%이고, 다음 아급성 빈혈로 22.0%, 그 외에 거대적아구성 빈혈 12.0%, 용혈성 빈혈 11.0%, 재생불량성 빈혈 9.5%, 만성질환성 빈혈 8.5%, 신질환에서의 빈혈 1.5% 등으로 나타났다.

빈혈은 모든 연령층에서 나타나는 증상이지만, 특히 여성의 생리적인 특성 즉, 월경, 임신, 분만, 수유 등으로 인해서 남자 보다는 여성의 발병률이 훨씬 높다. 임상보고에 의하면 한국 여성들은 철분의 일일권장량인 7~20mg의 50%도 섭취하지 못하고 있다고 한다. 국내에서 여러 저자들에 의하여 조사된 철분 결핍성 빈혈은 영유아의 50%, 소아의 7.7%, 여중생의 8.7%, 성인남자의 2.8%, 성인여자의 11.3%로 보고되고 있으나 보고자마다 차이가 있다.

형태 및 병태생리

1. COBALAMIN 결핍
① 악성 빈혈 - 온대기후 지역에서 가장 흔한 cobalamin 결핍의 원인은 악성 빈혈로 이는 위점막의 위축으로 인하여 내인자 분비가 중단된 결과이다. 조직학적으로 정상인 위에서 비정상적 내인자를 분비하거나 또는 전혀 분비하지 않는 유전성 결함이 영아기와 소아 초기에 cobalamin 결핍을 유발하기도 한다.

② 위 절제후 - 위전절제술이나 부식제 복용에 의한 위점막의 광범위한 손상후에는 내인자의 근원이 없어진 결과 거대적아구성 빈혈이 발생한다. 이런 환자에서는 경구투여된 cobalamin의 흡수가 저해된다. 부분적 위절제술후에도 거적아구성 빈혈이 발생하나, 그 빈도는 cobalamin 흡수장애가 100%의 환자에서 발생하는 위전절제술 후보다 낮다. 부분적 위절제후의 cobalamin 결핍은 장내 세균의 과다증식 때문이기도 하나, 항생제에 항상 반응 하지는 않는다.

③ 장내 세균 - 거대적아구성 빈혈은 해부학적 병변(협착, 게실, 문합, 맹계제) 혹은 가폐쇄증(당뇨, 피부경화증, 유전분증)으로 인한 장내정체로도 발생한다. 이 빈혈은 다량의 세균덩어리가 소장에 전지군거를 형성하므로 cobalamin을 숙주로부터 빼돌려 가져가기 때문이다.

④ 회장의 이상성 - 말단 회장의 흡수능력을 저해하는 장애는 어느 것이나 모두 cobalamin 결핍을 초래한다. 특징적인 것으로는 국한성 장염, Whipple병, 그리고 결핵이 있다.

2. 엽산 결핍증
엽산 결핍 환자들은 cobalamin 결핍 환자보다 더 영양실조가 심한 편이어서 보다 수척해 보인다. 위장관 증상은 악성 빈혈과 유사하지만 보다 더 광범위하고 심하다. 설사가 빈번하고 구각증과 설염이 나타난다. 하지만 cobalamin 결핍자는 달리 신경학적 이상은 발생하지 않는다. 혈액학적 소견은 cobalamin 결핍과 동일하다. 엽산 결핍은 대개 부적절한 섭취, 요구량 증대, 그리고 흡수장애의 요인으로 초래된다.

① 섭취부족 - 알코올 중독자는 열량섭취의 주 근원이 알코올 음료인데 알코올이 엽산대사를 억제하기 때문에 빈번하게 엽산 결핍에 빠진다. 마약 상습자들도 영양실조에 따라 엽산 결핍이 되기 쉽다. 주로 통조림음식 또는 차와 토스트로 생활하는 많은 수의 가난한 사람이나 고령자들, 그리고 소위 junk food 위주의 식사를 하는 10대의 일부에서 엽산결핍이 발생한다.

② 요구량 증대 - 골수 또는 장관 점막 같은 비교적 높은 세포분열 속도를 갖는 조직은 많은 양의 엽산을 필요로 한다. 따라서 만성 용혈성 빈혈이나 다른 원인으로 인하여 매우 왕성한 적혈구 조혈을 하므로 다량의 엽산 필요량을 식이 섭취량이 충족시키지 못하면 결핍증이 생기게 된다.

마찬가지로 임신부도 발육하는 태아의 요구량이 크기 때문에 엽산 결핍이 될 수 있다. 임신중의 엽산 결핍은 신생아의 신경관 이상을 일으킬 수 있다. 유아나 청소년기의 성장 폭발기에도 엽산 결핍이 발생할 수 있으며, 만성 혈액투석환자 또한 투석물로 손실되는 엽산의 보충을 필요로 한다.

③ 흡수장애 - 엽산 결핍은 열대성 sprue에 빈번히 동반된다. 위장관 증상과 흡수장애는 엽산 또는 경구 항생제 투여로 호전된다. 비열대성 sprue에서도 흡수장애의 정도와 비례하여 엽산 결핍이 발생한다. 비슷하게 알코올 중독에서의 엽산 결핍의 일부는 흡수장애에 기인한다. 그리고 다른 원발성 소장 질환들도 간혹 비타민 결핍을 유발한다.

④ 약물 - 거대적아구성 빈혈의 원인으로서 엽산 또는 cobalamin 결핍 다음으로 빈번한 것이 약물복용이다. 거대적아구성 빈혈을 초래하는 약제들은 직접적으로 혹은 엽산의 작용과 길항함으로써 DNA합성을 방해한다(DNA 합성 직접억제제, 엽산 길항제, 이산화질소 등).

3. 급성 거대적아구성 빈혈
가끔, 수일만에 전형적인 거대적아구성 상태가 발생하기도 한다. 대개 이산화질소 마취에 뒤따라 발생하지만, 집중적 간호를 요하는 중한 질환 환자, 특히 반복적 수혈, 투석 또는 TPN(total parenteral nutrition)을 받는 경우에 생길 수 있다. 그리고 조직 엽산 저장량이 경계수준에 있는 환자에게 약한 항엽산제가 투여되면 급성 거대적아구성 빈혈이 촉발되기도 한다.

4. 기타
① 유전성(거대적아구성 빈혈) - 거대적아구성 빈혈은 몇가지 유전성 질환에서도 나타난다.
- 오로트산 뇨증(orotic aciduria) : orotidylic decarboxylase의 결핍으로 인하여 pyrimidine 대사에 장애가 생기게 되고, 성장과 발육이 지연되며 다량의 orotic acid의 배설이 특징
- Lesch-Nyham증후군
- methylmalonic aciduria : 거대적아구성 빈혈은 methyl 및 adenosylcobalamin의 생합성의 복합장애
- 엽산 대사효소, 즉 dihydrofolate reductase와 N5-methyltetrahydrofolate homocysteine methyltransferase의 선천성 결핍에서도 거대적아구성 빈혈의 동반이 보고

② 불응성 거대적아구성 빈혈 - 거대적아구성 변화는 골수이형증(mlelodyspla- stic syndrome)과 급성 골수성 백혈병(acut myelogrous leukemia)에서도 볼 수 있다. 주로 적혈구 전구세포에서 병발하며, 골수는 다핵성과 다극 유사분열 양상과 함께 진기한 적아구 성숙이 특징적이다.

<다음호에 계속>