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3 철 결핍성 빈혈 下
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승인 2010.06.17  15:19:05
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진단

피로하거나 무기력하여 빈혈이 의심되면 CBC test로 적혈구, hemoglobin, hematocrit치 등을 알아보고 blood smear로 적혈구의 색, 크기, 모양 등을 알아본다.

1. 중등도 및 중증의 철결핍
빈혈이 확실하고 철결핍이 의심이 되는 경우, 이를 평가하기 위한 주된 진단적 검사들은 iron storage, transferrin saturation, FEP(free erythrocyte porphyrin) 및 serum-Ferritin이다.

<표-1>철결핍의 기준






































항 목


정상


저장철 부족


iron limited erythropoiesis


철 결핍성 빈혈



Hb(㎎/㎗)



12



12



12



<11


Transferrin saturation(%



22



22



<10



<10


FEP(㎍/㎗ RBC)



30



30



>100



>100


Serum-Ferritin(㎍/ℓ



30



<12



<12



<12



가. Iron storage
골수 표본을 취하여 prussian blue로 염색한 후 결과가 음성이면 대식세포에 철의 저장량이 감소했거나 결핍되었음을 의미한다.

나. Transferrin saturation
혈청철은 하루동안에도 폭넓은 변화를 하고 있을 뿐 아니라, 다양한 감염과 염증성 장애 등에서도 갑자기 감소한다.

TIBC(total iron binding capacity)는 transferrin의 기능적인 측 정치인데 철저장과는 역비례로 나타난다. 이것 역시 급성 및 만성 염증성 상태에서 모두 낮다. 그러므로 골수내 적혈구가 생성되는 부위로 혈류를 통한 철분 흐름이 적절한가를 평가하는데는 transferrin saturation이 가장 좋은 방법이다. 이 수치는 정상군과 철결핍군간의 범위에 상당한 중복이 있다.

7%이하 이면 명백히 철결핍임을 나타내지만, 7%와 16%중간의 수치이면 MCV (mean cell volume)가 정상 미만이거나 다른 증거가 함께 있어야만 철결핍이라는 진단을 내릴 수 있다.

다. FEP(free erythrocyte porphyrin)
적혈구의 heme이 형성되는 과정에서 철분이 들어 붙기전에 porphyrin ring이 먼저 형성된다. 이때 철분공급이 부적당하면 세포 내에는 porphyrin이 쌓인다. 적혈구계 골수로의 철분 방출이 적당한가를 알아보는 기능지수이다.

라. s-Ferritin(혈장 ferritin)
대식세포의 철저장과 직접적으로 관련되어 있다. 여러 가지 다른 조건에서도 증가하는데, 즉 급성 및 만성질환, 전이된 종양들, 백혈병, 간질환 및 다른 만성장애들이 여기에 포함된다.

마. Serum Transferrin Receptor Assay
철결핍 빈혈의 경우 serum transferrin receptor level이 상승되어 있다.

2. 빈혈이 거의 없는 철결핍
임상증상이 없는 철결핍에 대한 가장 예민하고 확실한 검사는 철분에 대한 치료를 시도해 혈색소 반응이 일어나는 것이다. 3~4주 이내에 혈색소가 1~2g/㎗ 증가하면 치료전 철결핍이 있었다는 증거로 인정된다.

3. 다른 질병과의 감별
저색소증, 소구증 빈혈을 갖는 환자들은 철결핍성 빈혈외에도 만성 염증성 빈혈, 탈라쎄미아 적아구성 빈혈 등의 가능성이 있다. <표-2>와 같은 비교를 통해 이들 질병을 감별한다.

치료

1. 예방
이 질환의 전세계적인 발생률은 20%에 이르며, 철결핍성 빈혈을 취급하는데 있어서 가장 먼저 가져야 할 주안점은 빈혈 그 자체보다는 영양학적 균형의 중요성을 부모들에게 인식시켜 주는 일이다. 특히 유아에서 실제수유와 철분공급에 대한 다음과 같은 교육이 필요하다.

① 생후 6개월 또는 그 이상 모유를 권장할 것.
② 모유 또는 우유를 먹던 영아에게 이유기 이후에는 철분이 강화된 식품을 사용할 것.
③ 생후 6~9개월까지는 전유(생우유)를 먹이지 말 것.
④ 생후 4~6개월에 고형식을 시작했다면 철분이 강화된 영아용 미음과 ascorbic acid가 풍부한 음식을 사용할 것.
⑤ 미숙아들의 경우 생후 첫 1개월 후에는 철분보충을 해줄 것.

2. 식이요법
① 철분은 식물성 식품에서는 흡수율이 1~6%에 불과하지만 생선이나 육류에서는 10~20%로 동물성 식품의 경우가 흡수율이 더 좋다.
② 달걀, 어패류(특히 굴), 연한 수육류, 동물의 위나 간장, 해조류, 동물의 간요리가 좋고 쇠고기나 닭뼈도 조혈상 유효한 작용을 한다. 그 중에서도 붉은색 살코기가 heme iron이 가장 풍부하다.
③ 철분제 복용 시 다음 음식은 1~2시간 차이를 두고 먹는다. 치즈와 요구르트, 계란, 우유, 시금치, 차, 커피, 곡류, 칼슘 제제.

3. 약물치료
가. 경구 철분 치료
경구용 철제제는 4~6㎎/㎏/day를 1일 3회 분복하는 것이 가장 적합한데 이것은 체내에서 Hb합성용 철로 완전히 이용된다. Hb재합성은 1일 혈액 100㎖당 Hb 0.3g의 속도로 진행되며, Hb는 0.34%의 철을 함유하기에 500㎖의 혈액을 가진 체중 4.5Kg의 유아는 1일 1.5g의 Hb을 합성하며, 여기에는 5㎎의 철이 소요된다.

철섭취와 관련된 대부분의 부작용들은 쉽게 극복될 수 있다. 위자극은 처음에는 소량을 투여하기 시작해서 점차적으로 양을 증가시킴으로써 방지할 수 있다. 식후 철제제 복용은 위자극 감소에 유용하며, 액제인 경우에 나타날 수 있는 치아변색은 복용후 양치질을 하거나 빨대를 이용하면 방지할 수 있다.

Hb와 hematocrit(혈색소치)의 변화는 빈혈증상의 정도에 따라 다르나 빠르면 치료개시 후 보통 10일 이내에 나타난다. 망상 적혈구량은 4~6일째에 증가하기 시작하여 9~12일에 최고에 달하는데, 이 증가현상은 빈혈 증상의 경중에 반비례한다. 3주말까지 혈액100㎖당 2g의 Hb량의 증가가 나타나야 한다. 적절하게 치료하면 혈구치가 정상으로 복귀되고 철저장량도 증가하게 된다.

이렇게 되는데는 약 4개월이 필요하다. 엽산, Vit.B12, 그리고 Vit.B6는 빈혈을 경감시킨다. 철제제에 ascorbic acid를 500~1000㎎를 동시 투여하면 약 10%정도 흡수율이 증가됨이 밝혀졌으며, 인은 불용성염을 형성하여 철흡수를 감소시키고 칼슘은 인을 침전시킴으로써 철흡수를 증가시킨다. 제산제는 위내의 pH를 증가시켜 철흡수를 감소시키고, 염산은 위내의 pH를 저하시켜 철이 불용성 gel을 형성하는 것을 방지해 흡수를 증가시킨다. Fructose는 철흡수에 사용되는 에너지의 공급원인 대사계에 관여해 철흡수를 증가시킨다.

철분제제 치료시 다음과 같은 사항을 고려해 투여한다.
① Ferrous salts는 ferric salts에 비해 대략 3배나 더 흡수된다.

② Ferrous salts에는 ferrous sulfate, -gluconate, -fumarate 및 -succinate 등이 있으며, 이중 효과나 가격면에서 ferrous sulfate가 가장 좋은 제품이다.

③ 투여 용량은 철원소 함량을 근거로 하여 계산된다. 성분 철로서 5mg/kg/day의 용량으로 적당한 치료반응을 얻을 수 있다. 일반적으로 성인용량은 200mg/day을 넘어서는 안된다.

④ 철분치료시 위장장애 등의 심한 부작용이 있다면 용량을 50%감소시켜 투여한다. 왜냐하면 철분결핍을 꼭 급속히 회복시킬 필요는 없기 때문이다.

⑤ 철분치료는 빈혈이 교정된 후에도 최소한 3개월 정도는 계속해야 한다. 만성 출혈 환자는 혈중 철 농도를 monitor하면서 지속적으로 복용해야 한다.

⑥ 철결핍성 빈혈에 대한 철분 치료의 반응

나. 비경구 철분 치료
주사제는 다음과 같은 문제점이 없으면 가능한 한 사용하지 않는 것이 좋다.

① 경구투여시 흡수가 불가능할 때
② 경구투여가 불가능할 경우
③ 철에 의한 소화관 출혈이 발생할 경우
④ 철사용이 금기된 소화관 질환(궤양, 대장염)
⑤ 철제를 장기간 경구투여함으로써 그 반응성이 둔감해졌을 때



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