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20 혈전증 上
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승인 2010.06.17  13:35:17
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개 요

혈전이란 혈액성분으로 된 덩어리를 말하는데, 생체내에서 혈액은 응고와 용해작용이 항상 평형을 이루고 있어 정상적으로 순환하고 있는 동안에는 혈전이 생성되지 않는다.

그러나 여러 가지 원인으로 균형이 깨져 혈전이 생성되면 혈관을 막게 되므로 혈액의 순환이 방해되어 조직으로의 영양분 및 산소공급이 중단되게 된다.

따라서 뇌혈관이 막히면 뇌졸중이 일어나 반신불수가 되고, 심장혈관이 막히면 심부전증이나 심장마비가 되어 사망하게 된다. 인체내 순환계, 즉 심장, 동맥, 정맥, 모세혈관 내에서 혈전이 생성되어 혈액순환 장애를 일으킬 때 혈전증(Thrombosis)이라 부른다.

분 류

적혈구의 응집 여부에 따라 색깔이 달라지는데 적색혈전, 백색혈전, 혼합혈전으로 분류된다.

적색혈전 - 단시간에 보통의 혈액응고기전에 의한 혈전이므로 응고혈전이라고 부르며, 석출된 섬유소에 백혈구나 혈소판 보다 적혈구가 많이 부착되어 붉게 보인다.

백색혈전 - 혈소판 접착이 일어난 후 백혈구가 장기간에 걸쳐 서서히 부착되어 일어나므로 혈소판 혈전이라고 부른다. 보통, 혈전에서 가장 많은 것은 이들 백·적색 혈전이 혼합된 혼합혈전이다.

원 인

1. 혈류변화
주요한 효과는 혈소판을 혈관벽에 부착시키는 일이다. 층류를 방해하여 혈소판을 내피에 접촉하게 하고, 활성화된 응고 인자들이 혈류에 의한 희석과 간에서의 제거를 방해한다. 또한 응고인자 억제제의 유입을 막아서 혈전을 커지게 한다.

① 혈류의 감소(정체) : 장기 병상생활, 심장 박출력의 저하로 인한 혈류감소로 혈구세포가 정상적인 중심부 흐름을 잃게 되고 백혈구와 혈소판이 혈구세포의 주흐름에서 이탈하여 주변부의 혈장부위에 축적하게 된다.

② 교란(turbulence) : 혈관벽의 기형이나 정맥판 주위에서 발생하는 정맥류나 동맥류같이 국소적으로 내강이 늘어 나면 소용돌이가 발생하고 세포의 주흐름에서 혈소판과 백혈구가 떨어져 나온다.

2. 혈관내피의 손상
혈관벽의 병변(예 : 죽종 atheroma), 주위 염증과정에서 나온 독소, 혈관의 국소압박(예 : 수술도중) 등으로 인하여 혈관 내피가 손상되었을 경우 혈소판 유착이 일어난다.

3. 혈액구성성분의 변화
① 혈소판, fibrinogen 및 prothrombin의 증가 (예 : 수술후와 출산후-출혈이 있은 후)

② 혈소판 유착능의 변화 : 수술후와 출산후에 흡착능이 증가되고 10일 전후하여 가장 현저하다.

4. 혈전증의 위험을 증가시키는 요인들
Hypertension(고혈압), CHF(congestive heart failure : 울혈성 심부전), sex, lipid, obesity(비만), surgery, cancer, trauma, smoking, pregnancy, oral contraceptive, oral estrogen or tamoxifen, previous DVT, age

형성기전

1. 정상지혈 및 응고억제작용
혈관내피가 손상되면 노출된 내피조직이나 Collagen Fiber에 혈류를 타고 흐르던 혈소판이 부착된다. 그러면 platelet에서 다량의 ADP와 thromboxane A가 분비되어 platelet plug를 형성하게 된다.

동시에 Extrinsic Pathway와 Intrinsic Pathway를 통한 Blood Cascade System에 의해 Platelet Fibrin Clot가 생성된다(그림 1).



또한, 지나친 응고작용을 방지하고 지혈이 된 후 clot를 제거하기 위해 plasmin, fibrinogen, fibrinolytic enzyme이 작용하여 fibrin clot를 soluble하게 만든다. Blood clot가 형성될 때 혈장 단백질 중의 plasminogen, profibrinogen도 같이 응고 되는데 이들이 activator에 의해 활성화되면 clot 를 용해한다(그림 2).

또한 혈전증은 여러 가지 원인에 의한 정상지혈기전의 병리적 현상으로 야기된다.

혈액응고인자































































인자 일반통용명 인자 일반통용명

I


Fibrinogen


IX


Chrismas factor, PTC


I'


Fibrin monomer


X




Stuart factor


I''


Fibrin polymer


XI



Plasmathromboplastin antecedent PTA


II


Prothrombin


XII


Hageman factor


III


Tissue thromboplastin


XIII



Fibrin-stabilizing factor



IV


Calcium


HMW-K



High-molecular-weight kininogen, Fitzgerald factor


V


Labile factor


Pre-K


Prekallikrein, Fletcher factor


VII


Proconvertin


Ka


Kallikrein


VIII


Antihemophilic globulin, AHG


PL


Platelet phospholipid



형 태

1. Venous thrombosis(정맥혈전증)
정맥은 혈류가 느리고 혈압이 낮아 쉽게 압박 가능하고 정맥판 주위에 소용돌이 형성이 쉽기 때문에 전신성 정맥혈전증이 흔하다.

이 혈전은 섬유소와 적혈구가 주를 이루는 적색혈전이다. 거의 대부분이 다리의 심부정맥(하지정맥)에서 발생하는데, 하지정맥에서 생긴 혈전증이 장대퇴골로 진행하게 되면 폐동맥색전증(pulmonary thromboembolism)의 위험이 생긴다.

2. Arterial thrombosis(동맥혈전증)

대동맥혈전은 죽종이나 동맥경화증 등의 질병시 흔하다. 혈압이 높고 혈류가 빨라서 혈전은 혈소판이 주를 이루는 백색 혈전이다.

급성동맥폐색의 주요원인은 색전증에 기인하는데 대부분의 동맥성색전은 좌심 내강의 혈전으로부터 유래된다.

동맥성색전은 침범장기에 거의 항상 경색증을 야기시킨다. 침범장기는 하지에 70~75%, 뇌에 10%, 장간동맥, 신장 및 비장 동맥을 포함한 내장에 10% 그리고 상지에 7~8%정도이다.

증상 및 진단


1. 심재성정맥혈전증(DVT : Deep Ven-ous Thrombosis)
① 증상 : 환자중 80%가 한쪽 발목에 부종이 나타나며 50%는 종아리에 압통이 일어나고 8%에서는 positive Homan’s sign(발 등에 통증이 오는 증상)이 나타난다. 종아리에 열이 나고 부풀어 오르기도 하며, 심하면 피부가 푸른색으로 변색된다.

② 진단 : phlebography(정맥묘화법), doppler ultrasound flow studies(음원의 진동수를 이용한 것) 등에 의해 이루어 진다.

2. 폐동맥색전증(Pulmonary thrombo-embolism)
① 증상 : 발열, 흉막동통, 각혈, 급속호흡(tachypnea), 빈맥(tachycardia), 단호흡 등이 나타나며 심전도에서는 S-T segment와 T파의 변화가 생긴다. 동맥의 가스분압은 과도호흡으로 인해 pO2가 증가하고 pCO2가 감소한다.

② 진단 : pulmonary perfusion(폐환류), ventilation scans, pulmonary angiography(폐혈관 조형술)에 의해 진단된다.

3. 뇌혈전색전(Cerebral thromboemb-oism)
① 증상 : 뇌혈전이나 뇌혈전색전은 주로 경동맥이 지배하는 부위에 뇌경색을 일으킨다. 특히 경동맥의 가장 큰 분지인 중뇌동맥은 혈전이나 색전에 의해 가장 잘 침범 되는데 막힌 혈관과 반대편의 반신마비, 반신감각상실 등의 증상이 일어난다. 뇌경색의 부위와 정도에 따라 두통, 의식의 변화, 국소적 경련, 시야결손 등의 증상을 일으킬 수 있다.

② 진단 : 뇌전산화단층촬형(CT)을 시행한다.

4. 동맥혈전증과 혈전색전(Arterial thr-ombosis & thromboembolism)
① 증상 : 전형적인 임상증상을 ‘5P’라 하여 표현한다. - pain(동통), paralysis(마비), paresthesia(지각이상), pulselessness(맥박소실), pallor(창백) - 초기에 갑자기 동통이 발생한 후 폐색된 부위가 창백해지고 체온이 낮아지며 지각이상이 나타나 피부감각이 수시간내에 소실되기도 한다. 그 후 6시간 이내에 허혈 부위는 근육강축이 일어나고 피하출혈 및 괴사로 진행되어 비가역적인 조직손상을 가져오게 된다.

② 진단 : 전형적인 증상(5P) 때문에 환자의 병력청취만으로도 진단이 가능하다. 폐색된 부위 이하 동맥박의 소실은 진단을 뒷받침하는데 매우 중요한 진찰소견이 된다.

<다음호에 계속>


 



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