개요 및 원인

1. 개요
뇌졸중이란, “Brain Attacks” 또는 “Cerebrovascular accident(CVAs)”라고도 하며 뇌의 손상에 의한 육체적 정신적 장해를 의미한다. 일반적인 뇌졸중은 뇌혈관의 동맥에서 혈액의 흐름이 차단되어서 산소와 영양분의 공급이 끊겨 그 부위의 뇌세포가 소멸함으로써 발생한다. 혈전이 체내에서 형성되어 뇌로 이동하여 혈관을 막아 뇌졸증을 유발하는 경우 이를 뇌색전증이라 한다. 심장은 뇌색전의 주된 원인장소가 된다.

뇌혈관의 색전과 혈전은 모두 Ischemic stroke(허혈성 뇌졸증)이다. 이에 반해 Hemorrhagic stroke(출혈성 뇌졸중)은 혈관이 파열해서 지주막하에서 출혈이 생기는 경우 발생한다.

2. 원인
허혈성 뇌출혈의 원인에는 죽상동맥혈전증, 심장에서 생성된 색전, 혈관에서의 염증, 혈관 손상, 편두통, 약물사용 등이 포함된다. 지주막하에서의 출혈은 심한 고혈압, 혈관의 기형적 변화 및 뜻밖의 혈관손상에 의해 발생한다.

분류

크게 Ischemic stroke(허혈성 뇌혈관 질환)와 Hemorrhagic stroke(출혈성 뇌혈관 질환)의 두가지 범주가 있다. Ischemic stroke(허혈성 뇌혈관 질환)는 어떤 원인으로 인해 혈액의 공급이 충분치 못할 때 발생하며 주로 Infarction(경색)을 일으킨다.

Hemorrhagic stroke(출혈성 뇌혈관 질환)는 뇌의 실질 또는 뇌지주막하에 출혈이 생겨 일어나며 뇌구조의 변위를 일으킬 수 있다.

1. Ischemic stroke(허혈성 뇌혈관 질환)
1) Herothrombosis(죽상동맥경화증)
2) Lacunar disease(소공동성 뇌혈관 질환)
3) Cerebral embolism(뇌색전증)

2. Hemorrhagic stroke 출혈성 뇌혈관 질환
1) Hypertensive intracerebral hemorrhage(고혈압성 뇌내 출혈)
2) Saccular aneurysmal rupture(뇌동맥류 파열)
3) Arteriovenous malformation(동정맥 기형)

Epidemiology

한국에서는 암에 이어서 제 2위의 사망원인이며 미국에서는 관상 심혈관질환과 암에 이어 3위의 사망원인이다. 한국의 Stroke는 서구에 비해서 Hemorrhagic stroke의 비율이 높다(서구에서는 전체 Stroke중 20%가 Hemorrhagic stroke인데 비해 한국에서는 40~50%가 Hemorrhagic stroke이다).

1. 위험인자
1) Hypertention : 가장 중요한 위험인자로서 Artherothrombosis와 Lacunar disease, Hypertensive intracerebarl hemorrhage 등을 일으킨다.

2) Cardiac disease : Hypertention 다음으로 중요한 위험인자로서 Arrythmia(특히 Atrial fibrillation), Rheumatic heart disease, mitral valve prolapse 등은 Cerebral embolism을 일으킬 수 있다.

3) Diabetes : 당뇨환자는 정상인과 비교해 볼 때 2배의 Stroke위험을 갖는다.

4) Family history : 당뇨와 고혈압이 Family history를 갖기 때문에 Stroke에도 영향을 주는 것 같다.

5) Cigarette smoking : 최근에 들어 중요한 위험인자로 떠오르고 있으며 Nicotine과 carbon monoxide가 심장혈관에 여러 방면에 걸쳐 악영향을 끼치고 있다.

*참고- Ischemic stroke이 주로 이른 아침에 일어나는 경향이 있는 반면 hemorrihagic stroke은 주로 낮의 활동 중에 일어나는 경향이 있다.

Symptoms/Warning과 진단법

1. Symptoms/Warning
Stroke은 우리 신체의 감각, 운동성, 언어구사력, 행동양식, 기억력, 감정 등에 영향을 미치는데 대표적인 증상은 아래와 같다.

- 갑작스럽게 허약함을 느끼고 안면이나 기타 신체의 일부분이 감각이 없어지고 마비가 오는 증상
- 갑자기 눈이 침침해지며 특히 한쪽 눈의 시력을 상실하는 경우
- 언어 구사능력이 떨어지고 말을 하거나 이해하는 데에 어려움을 겪는 경우
- 특별한 원인도 없이 갑작스럽게 몹시 머리가 아픈 경우
- 어지러움과 불안전성을 보이거나 갑작스럽게 쓰러지는 경우

위의 증상은 일시적이거나 단지 몇분 정도만 지속되는 경우가 있는데 이를 일과성 허혈성 발작(transient ischemic attack or T.I.A)라고 한다. TIAs에 걸린 적이 있는 사람의 경우 정상인과 비교해 볼 때 Stroke의 발병율이 무려 9.5배나 높으므로 이는 매우 중요한 Stroke warning sign이다.

2. 진단법
진단법은 뇌의 외관이나 작동성 및 뇌혈류의 공급을 관찰하기 위한 수단으로 아래와 같이 세 가지의 종류로 나눌 수 있다.

1) Imaging tests : X-rays와 유사한 뇌의 사진을 제공한다.
- CT scan(Computed Tomography) - Radiation을 사용해 뇌의 사진을 찍는 방법으로 보통 stroke환자에게 제일 먼저 제공되는 진단이다. 이 진단법으로 Stroke의 원인과 뇌손상 부위와 손상정도를 파악할 수 있다.

- MRI(Magnetic Resonance Imaging) - 뇌의 사진제공을 위해 magnetic field를 사용해 CT scan과 마찬가지로 뇌손상 부위와 손상정도를 제공한다. MRI에 의해 얻어지는 image는 CT scan 경우 보다 더 정밀하고 세밀한 정보를 제공한다. 따라서 종종 작고 깊은 뇌손상의 진단에 이용 되어진다.

2) Electrical tests : 뇌의 electrical impulse를 측정한다.
- EEG(elctroencephalogram) - Eletrical impulse측정을 위해 작은 금속판(electrodes)를 두피에 고정시킨다. 이 전기적 신호는 뇌파(barin waves)형태로 인쇄되어진다.

- Evoked Response - 뇌가 여러 감각정보를 어떻게 조정하는지를 측정하는 진단법으로 electrdes는 청각, 시력, 감각 등과 관련된 elctrical impulse를 측정한다.

3) Hematologictests : Bloodcount, platelet count, thrombocytosis, bacterial endocarditis, prothrombin time, partial thromboplastin time등의 측정이 포함되어진다.

치료방법(Ischmic cerebrovascular

1. Ischemic Cerebrovascular Disease(허혈성 뇌혈관 질환)
1) 혈전용해제 : r-tPA(Recombinant tissue plasminogen activator), Urokinase, Streptokinase 등의 혈전용해제를 투여하여 막힌 혈관을 조기에 재개통시키는 치료법이다.

2) 항혈액응고제
(1) Heparin·antithrombin Ⅲ를 활성화시켜 혈액응고를 억제하는 작용을 한다. Short term(경색 후 48시간 이내)으로 사용하고 10일 이상 사용하는 것은 금하고 있으며, warfarin으로 바꿔서 투약한다.

(2) Low molecular weight heparin(LMWH)
Antithrombin Ⅲ에 반응하여 anti-factorX과 anti-factorⅡa의 효과를 나타내며 thrombin의 형성을 더디게하는 효과를 갖고 있다.

(3) Warfarin : 혈액응고과정에서 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ인자의 형성에 필요한 비타민 K의 기능을 억제하는 약물이다. 뇌경색에서는 prothrombin time(PT)의 INR을 2.0에서 3.0정도로 유지하고, 심장 질환의 수술 후에는 INR을 3.0에서 4.5정도로 유지하면서 사용한다.

3) 항혈소판제
(1) Aspirin : 혈소판에서 arachidonic acid와 같은 불포화 지방산으로부터 prostaglandin endoperoxides와 같은 산화된 eicosanoid 대사물로 전환시키는 cyclooxygenase의 역할을 억제해 결국 Thromboxane A2생성을 방지해 혈소판 응집을 막는다. Transient ischemic attacks나 Stroke이 계속 진행하는 것을 예방한다.

(2) Ticlopidine : ADP에 의한 혈소판의 활성화를 억제하여 ADP와 fibrinogen이 혈소판막에 붙는 것을 억제한다. Cyclooxygenase의 작용에는 영향을 미치지 못하여 Thromboxane A2의 작용을 방지하지는 못하지만 혈소판 응집에 관련된 자극을 방지하는 것으로 알려져 있다. 부작용으로는 bleeding time이 길어질 수 있으며 피부발진, 설사, 백혈구 감소증과 같은 증상을 보일 수 있다.

4) Ca2+ channel blocker
뇌가 ischemia(허혈)에 빠지면 Glutamate가 증가해 NMDA receptor를 자극하고 NMDA receptor는 Ca2+ channel을 열어 Neuron내로 Ca2+ influx를 일으킨다. 결국 세포내의 Ca2+ 증가로 세포는 죽게 된다. 따라서 NMDA receptor나 Ca2+ Channel을 막으면 Neuron의 vulnerability를 줄일 수 있다. Nimodipine이 상당히 효과가 있다고 알려짐.

2. Intracranial Hemorrhage(뇌출혈)
1) Hypertensive intracerebral hemorrhage
고혈압을 조절한다. 긴급히 혈압을 하강시키기 위해 Nitroprusside를 사용하며 그 외에 β-blocker 등도 사용한다. 단, 적절한 cerebral perfusion을 유지시켜야 하므로 혈압은 조심스럽게 하강시켜야 한다. ICP를 조절하기 위해 Mannitol, Steroid를 사용한다.

2) Subarachnoid Hemorrhage(SAH)
(1) Prevention of rebleeding 재출혈 방지 - 무엇보다 중요하다. Bed rest, 진정제 - 안정이 필요

Antihypertension Therapy - SAH후에 나타나는 reactive hypertention을 막아 재출혈의 위험을 줄인다. Antifibrinolytic agents-tranexamic acid, epsilon aminocaproic acid. Clot dissolution을 막아 재출혈을 예방하는 효과(50%)가 있는 것으로 밝혀졌다. 그러나 Cerebral ischemia를 일으킬 위험이 있다.

(2) Cerebral ischemia 및 infarct 방지
Antihypertention Therapy를 피한다 - SAH후에 고혈압 조절은 널리 사용되는 치료법이다. 그러나 SAH후에는 Autoregulation이 손상되어 있기 때문에 혈압이 떨어져 cerebral perfusion pressure가 감소하면 충분한 cerebral blood flow를 유지하지 못한다. 따라서 단순히 혈압만을 떨어뜨리면 Cerebral ischemia를 초래할 가능성이 있다.

Hydration - 혈액의 점도를 줄이고 plasma를 expansion시켜 제대로 작동하지 못하는 autoregulation 대신에 충분한 cerebral blood flow를 유지한다.

Calcium Antagonist - Nimodipine이 상당히 효과가 있다.