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5.치료
(3) 이뇨제의 종류
① Thiazide
·종류 : Thiazide, metolazone, Hydrochlorothiazide, Polythiazide
·경구 투여로 효과적이다.
·기전 : 원위 세뇨관과 일부 Henle’s loop의 상행각에서 Na와 Cl의 흡수를 감소시키고 수분은 동반되어 배설된다.
·주의 : K 고갈과 대사성 알칼리혈증, 혈청 요산 증가, 내당능 저하, 혈장지질의 상승 등이 나타난다.
·시판제제

② Loop성 이뇨제
·종류 : Furosemide, bumetamide, ethacrynic acid
·경구 투여하며, 매우 강한 이뇨효과를 나타낸다.
·기전 : Henle's loop의 상행각에서 Na, K, Cl의 재흡수 억제하여 가역적으로 차단한다.
·주의 : 현저한 이뇨 작용으로 혈장량의 감소와 이로 인한 순환 부전과 신혈류량의 감소와 사구체 여과율의 감소로 전신부전이 일어난다. 저나트륨혈증, 저칼륨혈증 및 요산 과다증, 혈당 상승도 때로는 관찰된다.
·장점 : 약물 치료에 반응하지 않는 심부전에서 주사 투여하거나, furosemide, carbonic anhydrous inhibitor, 삼투성 이뇨제, thiazide, K 보존형 이뇨제를 같이 투여하여 효과를 증강시킨다.

③ Aldosterone 길항제
·기전 : aldosterone과 경쟁적 억제로 원위 세뇨관 후반부와 집합관의 피질 부위에 작용하여 sodium과 potassium 및 수소이온의 교환을 차단한다.

④ Potassium 보존성 이뇨제
·기전 : 세뇨관에서 sodium의 재흡수 방지, potassium의 배설을 방지한다.
·종류 : spironolactone, triamterene, amiloride

▶ 혈관확장제로 치료
a.특징 : 혈관확장제 사용할 때 후부하, 전부하, 산소 소비는 감소하는 반면, 1회 박출량, 심박출량은 증가하고, 심부전 증상은 좋아지며, 동맥압은 변화 없거나 조금 감소하는 효과를 얻을 수 있다.

b. Vasodilator의 선택
·급성 심부전 : 정맥주사로 투여할 때 sodium nitroprusside처럼 빠른 작용과 짧은 지속 시간을 나타내야 하며, 혈압 및 심전도를 주의 깊게 관찰하고 가능하면 폐동맥 모세혈관압의 관찰이 필요하다.
·만성 심부전 : 경구투여가 가능해야 하고, 효과도 최소 6시간 이상 지속되어야 한다.ex) ACE inhibitor

c. 종류
·동맥에 작용(후부하 감소) : hydralazine, minoxidil, α-blocker
·정맥에 작용(전부하 감소) : nitroglycerin, isosorbide dinitrate
·동맥 및 정맥에 작용 : ACE inhibitor, prazocin, sodium nitroprusside

3) 심근 수축력의 강화
[ Digitalis]
① 구조 : C-17에 불포화 lactone고리가 붙어있는 스테로이드핵으로 강심작용이 있다.

② 약물역학
·심부전에 의한 혈관 울혈이 있을 때에도 장관에서 흡수 가능하다.
·혈장에는 1%만 남고, 나머지는 단백결합을 한다.

③ 종류 : digoxin, digitoxin, lanoxin

④ 작용기전 : Na+-K+ ATPase에 작용해 세포내 Na+가 증가하면 Na+-Ca2+ 교환을 통해 세포내의 Ca2+의 농도가 증가하여 흥분시 Ca2+의 작용이 강화되므로 심근 수축력이 증가한다.

⑤ 울혈성 심부전에서의 사용
·허혈성 심근증, 판막질환, 고혈압성 심질환, 각종 선천성 심질환, 확장성 심근증으로 인한 심부전에서 유효하며 우심실 부전이 있는 폐성 심환자의 일부에서 효과가 있다.
·우심실 부전이 없는 정상 동조율의 승모판 협착증, 심낭압전, 교액성 심낭염에서는 효과가 없다.

⑥ 혈청 디기탈리스 농도
·혈청 digoxin 농도는 방사면역 측정법에 의하여 측정한다.
·중독의 근거가 없는 평균 치료 농도는 1.4ng/mL이며 상한선은 2.0ng/mL이다.
·Quinidine, Verapamil, amiodaron, propafenone등을 digoxin과 같이 사용하는 경우 digoxin의 용량을 1/2로 줄여야 한다.

⑦ 디기탈리스 중독
·사용량의 5-10배이면 치명적이고 2배만 되어도 미미한 독성 증상을 나타낸다.
·조기 증상은 연수내의 자극 중추를 직접 자극해서 오는 식욕부진, 오심, 구토이다.
·만성 중독시에는 심부전의 악화, 체중감소, 악액질, 신경통, 여성화 유방, 황시, 섬망이 특징적이다.
·치료 : Potassium 투여, Phenytoin과 lidocaine, digoxin specific 항체의 정제된 Fab fragment

[교감신경 흥분성 아민]
① 종류 : 주로 β receptor에 작용하는 EP, isoproterenol, dopamine, dobutamine 등

② 특징
·여러 형태의 심부전에서 심근의 수축력을 증가시킨다.
·계속적으로 정맥주사해야 되며 심장수술을 시행한 경우나 심근경색증과 shock이나 폐부종이 동반된 경우에 좋다. 심전도, 동맥내압 등을 계속 관찰해야한다.

4) 불응성 심부전
(1) 정 의 : 보통의 치료에 대한 반응이 부적절할 때를 말한다.

(2) 원 인
·무증상성 대동맥 또는 승모판 폐쇄증, 교액성 심낭염, 감염성 심내막염, 고혈압, 갑상선 중독증 등이 원인이 된다.
·폐감염이나 요로 감염, 재발성 폐색전증, 동맥 저산소혈증, 빈혈, 또는 부정맥과 같이 심부전의 유발원인이 단독 혹은 복합적일 때 생긴다.
·디기탈리스 중독이나 저혈량증, 또는 전해질 불균형 등과 같은 지나치게 과도한 치료의 합병증에 의한 가능성을 들 수 있다.

(3) 치료·Sodium nitroprusside(정맥 혈관 확장제)와 함께 도파민이나 도부타민(교감 신경 흥분성 아민)의 투여시 심박출량을 증가와, 충만압 감소 효과가 있다.
·정맥내 amrinone과 전환효소 억제제를 함께 투여하면 좋다.
·심장 이식은 환자가 모든 치료적 수단의 조합에도 반응이 없을 때 한다.