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13 심부전 上
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승인 2010.06.15  17:50:36
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1. 원인
1) 심장 질환의 원인
(1) 기계적 이상
·대동맥판 협착증, 고혈압 같은 압력의 과부하에 의해 생긴다.
·판막의 폐쇄부전, 혈류량의 증가같은 용적의 과부하에 의해 생긴다.
·승모판 및 삼첨판의 협착증같은 심실충만 장애에 의해 생긴다.
·교액성 심낭염, 심장압전 같은 심장질환에 유래한다.

(2) 심근의 이상
·일차성 : 심근증, 신경근육질환, 심근염, 대사질환(당뇨병 등). 독성(알코올, 코발트 등), 노인성 심장병(presbycardia : 신체의 노화와 더불어 일어나는 심장기능의 감퇴)에 의한다.

·이차성 : 압력 혹은 용적 과부하에 속발, 관상동맥질환, 전신질환, 만성 폐쇄성 폐질환 약물에 의한 기능저하에 기인한다.

(3) 심조율 혹은 전도장애
무수축, 심방 혹은 심실세동, 과도한 빈맥 혹은 서맥, 방실전도 장애에 기인한다.

2) 심부전의 촉진 요소

(1) 폐색전증-폐색전은 폐동맥압을 점차 증가시키거나 심실 부전을 악화시킬 수 있고 폐혈관의 울혈이 있는 경우 이러한 색전은 폐경색을 유발할 수도 있다.

(2) 감염-감염으로 초래되는 발열, 빈맥, 저산소증, 대사증가 등은 만성 심장질환 환자의 심근에 과중한 부담을 줄 수 있다.

(3) 빈혈-보상상태의 심질환을 가진 환자가 빈혈을 가지고 있을 때는 박출량이 적어 충분한 산소를 신체말단까지 공급하지 못하며, 심부전을 촉진하게 된다.

(4) 갑상선 중독증과 임신-빈혈시와 마찬가지로 적절한 조직의 관류를 위해 심박출량의 증가를 필요로 한다.

(5) 부정맥
·심방과 심실 수축 사이의 부조화로 심방 압력을 상승시킨다.
·심실내 전도장애가 관련된 부정맥
·심실수축의 동시성의 소실로 심근기능의 효율성이 저하된다.
·완전 방실차단이나 현저한 서맥이 있는 경우 - 전체적인 심박 출량이 저하된다.

(6) 류마티스성 및 기타 심근염-심근의 기능을 손상시킨다.

(7) 감염성 심내막염-판막의 손상, 빈혈, 발열, 심근염 등이 심부전을 조장시킨다.

(8) 신체적, 식사, 수분, 환경, 감정적인 부담요소-염분의 과잉섭취, 심부전 치료약의 부적절한 중단, 수혈, 신체적인 무리, 과도한 환경적 온도와 습도, 감정적인 위기는 심부전을 악화시킬 수 있다.

(9) 전신적 고혈압-고혈압 치료제의 중단시의 급격한 동맥압의 상승은 심장의 대사 기능장애를 초래한다.

(10) 심근 경색증 -심근기능의 악화를 유발하고 심부전을 조장한다.

2. 분류
·심박출량의 정상범위: 2.5~3.8ℓ/㎜/㎡

·우심실 부전 - 우심실이 혈액을 펌프질하지 못할 때 생기며 복수, 발목부종, 전신성 정맥울혈 등의 증상이 나타난다.

·좌심실 부전 - 좌심실의 기계적 과부하가 걸리는 경우나 혹은 약화된 경우 폐울혈로 인한 호흡곤란과 기좌호흡 등의 증세가 나타난다.

·고박출성 심부전 - 허혈성 심질환, 고혈압, 확장성 심근증, 판막질환이나 심낭질환에서 이차적으로 발생하며 정상의 상한선을 넘지 않는다.

·저박출성 심부전 - 휴식상태에서 심박출량은 정상범위 이내이나, 운동시 심박출량은 감소한다.

·급성 심부전 - 갑자기 광범위한 심근경색이나 심장판막이 파열되어 갑자기 심박출량이 감소하므로 말초부종이 없는 전신성 고혈압이 생긴다.

·만성 심부전 - 확장성 심근증이나 다판막성 심질환처럼 서서히 진행하는 질환에서 관찰되며 혈압은 잘 유지되나 빈번히 부종을 동반한다.

·후방성 심부전 - 심실이 제대로 혈액을 방출하지 못하거나 정상적으로 충만되지 못하여 심방과 정맥의 압력이 올라가고 전신 정맥과 모세혈관의 압력이 올라가서 세포 간극으로 체액이 빠져나간다.

·전방성 심부전 - 심부전으로 인해 혈액을 동맥으로 방출하지 못해서 생긴다. 염분과 물의 체내저류는 신장관류의 감소와 renin-angiotensin-aldosteron system의 활성화로 인한 과도한 원위세뇨관의 염분 재흡수로 인한 것이다.

·수축기 심부전 - 충분한 양의 혈액을 밀어낼 만큼 심장이 수축하지 못해서 생기며 저관류에 의한 쇠약, 피로, 운동 능력의 감소 등이 나타난다.

·이완기 심부전 - 정상적으로 심장이 이완되지 못하고 혈액이 충만되지 못하여 생긴다.

3. 대상기전
1) 자율신경계
·심장 : 심박동수, 심근수축력 및 심근 이완속도가 증가한다.
·말초순환 : 동맥수축(후부하 증가). 정맥수축(전부하 증가)

2) 신장
Renin-angiotension-aldosterone system의 활성화로 동맥수축(후부하 증가), 염분 및 수분 저류(전부하 및 후부하 증가), 심근수축력 증가가 나타난다.

3) 심실의 확장
이완기말 용적 및 압력이 증가(전부하의 증가)한다.

4) 심비후(Hypertropy)

용적과부하(eccentric hypertopy)와 압력과부하(concentric hypertropy)가 나타난다.

5) 말초 조직에서 산소전달의 증가

심박출량이 재분배된다.

4. 임상 증상
1) 호흡곤란
·운동시의 호흡곤란

·기좌호흡(Orthopnea) : 누우면 배와 하지의 체액이 가슴으로 모여 폐 모세혈관의 정수압이 증가하고 횡격막이 올라와서 누워 있으면 숨이 차고, 앉으면 가라앉는다.

·발작성 야간 호흡곤란(Paroxysmal Nocturnal Dyspnea) : 밤에 숨이 차고 기침으로 인해 자다가 깨어나게 만든다. 밤에는 호흡중추가 억제되고, 심근에 대한 교감신경의 자극이 감소되어 심근기능이 더 저하한다.

2) 체인 - 스톡스 호흡(Cheyne-Stokes respiration)

주기적 또는 순환적 호흡으로, 동맥혈의 이산화탄소 분압에 대한 호흡중추의 감수성이 감소하는 것이 특징이다.

3) 피로, 허약감과 운동 능력의 감소

골격근에 대한 관류의 감소로 유발된다.

4) 뇌증상
심한 심부전에서 특히 뇌동맥 경화, 뇌관류 감소, 동맥혈 저산소증이 동반된 노인 환자에서 혼동, 집중 장애, 기억력 장애, 두통, 불면증, 불안을 특징으로 하는 정신 변화가 있을 수 있다.

5.치료
1) 심장 작업량의 감소
(1) 신체적 활동을 줄인다. - 침대나 의자에서의 휴식이 가장 중요하다.

(2) 정서적 안정의 유도 - diazepam 같은 약물을 투여하거나 수면을 취한다.

2) 과량의 수분에 대한 조절
- 식이요법: 단지 염분 섭취 감소도 상당한 증상 향상에 도움을 준다.
- 기계적 제거: 흉막천자, 복수천자, 투석, 사혈(phlebotomy : 정맥 절개술)
- 이뇨제

(1) 특 징
·증상이 완하한 경우에 매우 효과적이다.
·심한 심부전시 이뇨제 선택은 어려우며 기존의 전해질 이상도 고려해야 한다.

(2) 이뇨제의 선택
·경구투여가 가능한 thiazide와 me- tolazone은 경·중등도의 만성 심장 부종이 있는 환자의 치료에 choice이다.

·Spironolactone, triamterene, amiloride는 thiazide나 loop성 이뇨제와 같이 쓸 때 작용이 강화된다.

·이차성 고알도스테론증을 수반한 심부전일 때 spironolactone이 효과적이다.

·Loop성 이뇨제-심한 심부전증이며 다른 치료에 효과가 없을 때 사용한다.

<다음호에 계속>









진단


1) 진단 기준(Framinham Criteria)
(1)Major criteria
-발작성 야간 호흡곤란 기좌호흡
-목정맥 울혈 폐수포음
-심비대증 급성 폐부종
-S3 gallop 정맥압 증가>16cm of water
-Circulation time>25 sec 간경정맥 역류

(2)Minor criteria
-발목부종 야간성 기침
-운동시의 호흡곤란 간종대
-흉막 삼출 빈맥(120/min이상)

(3)심부전의 진단
2major 또는 1minor + 2minor 증상시 심부전으로 진단 가능.


2) 이학적 소견
-심한 경우 맥압이 감소(1회 심박출량의 감소)한다.
- 전신적 혈관 수축 현상의 결과로 이완기 혈압이 상승한다.
- 급성 심부전시 저혈압이 현저하다.
- 입과 손톱의 청색증이 보인다.
- 전신성 정맥압 증가한다.
- S3, S4 들릴 수 있다: 심부전에 특이적이지는 않다.
- 교대맥: 심장 수축시 들리는 강하고 약한 심음의 강도 변화가 있다.
- 폐수포음: 흡기시 심하고, 수포음과, 폐하부의 타진시 탁음이 흔하다.
- 심성 부종: 중력을 받는 부위에 발생하고, 발목 부분에 잘 발생한다.
- 흉수와 복수가 나타난다.
- 울혈성 간종대와 황달이 나타난다.
- 심인성 악액질이 나타난다.
- 식욕부진/오심/구토가 나타난다.

3) X-ray 소견
- 심실 또는 심방의 확장 흉막 삼출
- 폐정맥 확장 늑막 삼출




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