<지난호에 이어>

치료

5. 재관류 치료
2) 경피적 관상동맥 풍선 확장술(Perc- utaneous Transluminal Coronary Angio- plasty, PTCA)
PTCA는 혈전용해제 치료 후에 보조적으로 사용되었으나 최근에는 완전한 재관류의 중요성이 강조됨에 따라 혈전용해제를 쓰지 않고 바로 PTCA를 시행하는 추세이며 적절히 시행하였을 경우 효과가 혈전용해요법과 동등하거나 오히려 우수한 것으로 나타나고 있다.

PTCA 시술이 가능한 병원이 한정되어 있어서 널리 사용될 수 없다는 문제가 있지만 혈전용해제의 단점을 보완할 수 있고 특히 혈역학적으로 불안정한 상태이거나, 폐부종, 심인성 쇼크 위험이 있는 고위험군의 환자에게는 혈전용해제 치료보다 좋고, 이외에도 노인환자, 경색부위가 큰 경우, 혈액 질환, 악성 고혈압, 이전에 심혈관 우회로술을 받은 경우, 최근에 주요 수술이나 뇌졸중을 앓은 환자에서 일차적으로 시행된다.

재발

급성 심근경색증은 1년 내에 4~12% 정도에서 재발하고 1/3~1/5정도는 사망하게 되는데 이러한 재발은 퇴원 후 6개월까지 흔하고 그 이후는 감소한다. 근래에는 베타 차단제와 항혈소판제의 사용, 위험인자 관리로 재발율이 많이 감소되었다. ① 지속적인 흡연, ② 당뇨병, ③ 경색 발생 전에 흉통이 있는 경우가 심근경색의 재발 관련 인자로 밝혀져 있다.

퇴원 후 치료

1.  요구되는 생활습관의 변화
1) 금연
흡연은 관상동맥의 경련을 유발할 수 있고 베타차단제의 효과를 떨어뜨려서 급성 심근경색 후 사망률을 증가시킨다. 모든 심혈관 질환의 이환율과 사망률의 30% 정도는 흡연과 직접적으로 관련된다. 1년 금연으로 흡연에 의하여 추가 발생할 수 있는 심혈관 위험의 약 50%가 감소되고, 2년이 지나면 그 위험율이 비흡연자와 동일해 진다.

금단 증상 완화를 위한 경구 또는 경피적 니코틴 제제는 급성 심근경색 후 3개월 이내에는 사용하지 말아야 한다.

2) 식이요법
식이 습관이 관상동맥질환의 발생 및 진행에 영향을 주는 것으로 알려져 있고 지질섭취의 감소, 생선, 과일, 채소, 곡물 섭취 증가는 심장질환에 의한 이환율과 사망률을 감소시킨다는 여러 연구보고가 있다. 비타민 E 보충 투여로 심장사와 비치명적 심근경색의 발생을 77% 감소시켰다는 보고도 있다.

3) 운동
규칙적인 운동으로 사망률을 감소시킬 수 있다. 운동으로 활동력이 증가되고 운동에 따른 심근 산소요구량이 감소되어 심근 허혈과 협심증의 발작을 감소시키는데 도움이 된다. 유산소 운동으로 체중 감량, 혈압 강하, 혈중 중성지방 강하 및 HDL 콜레스테롤의 상승을 유도할 수 있고 식이요법을 실시하면 LDL 콜레스테롤도 강하시킬 수 있다. 심근경색 후 안정된 상태에서 시행한 운동부하검사 결과를 근거로 운동량을 처방하여 횟수, 강도와 기간을 정하여 규칙적으로 유산소 운동을 해야 한다.

4) 심장재활 프로그램
위험인자의 포괄적인 관리, 활동력 회복 및 정신적인 지지를 제공할 수 있는 이상적인 대책은 모든 사망률을 20~25% 감소시킨다고 보고되지만 국내는 물론이고 외국에서도 실제 임상에서는 제대로 활용되지 않고 있다.

2.  약물요법
1) 항혈소판제제
항혈소판제제 투여로 심질환으로 인한 사망, 심근경색증의 재발, 뇌졸중의 위험을 약 25% 정도 줄일 수 있다. 아스피린이 대표적인 약제이고 안정성 협심증 환자를 대상으로 1일 75mg의 아스피린 투여로 심근경색과 급성 심장사를 34% 감소시킬 수 있었다는 보고가 있는데 심근경색 후에도 저용량 투여로 효과가 있을 것으로 추정된다. 아스피린은 과민반응이나 위장관 출혈과 같은 금기사항이 없는 한 모든 심근경색 환자에게 즉시 투여를 시작하고 지속시켜야 한다.

2) 항응고제
경구 항응고제 투여가 사망률, 심근경색 재발 및 뇌졸중의 발생을 감소시키지만 출혈발생 위험성과 아스피린의 효과 등으로 인해 ① 좌심실내 혈전이 발생되어 전신 색전의 위험이 높은 광범위한 전벽 심근경색 환자와 ② 심근경색 후 지속적인 심방세동 환자에게만 적용이 된다. 헤파린 투여로 시작해서 경구 항응고제를 수개월간(최소 3개월) 투여한다.

출혈의 위험이 있는 경우와 약물 투여 및 추적 관찰이 제대로 이루어지지 않을 경우는 투여하면 안 된다. warfarin 투여 용량은 프로트롬빈(prothro- mbin)시간으로 INR (intern- ational normalized ratio)이 2~3 사이로 유지되도록 한다.

3)베타 차단제
베타 차단제 투여로 사망률의 전체적인 감소는 14~40%인데 일반적으로 심근경색 후 1년 내의 사망률을 25% 정도 낮추어 주는 것으로 알려져 있다. 급사도 감소시키고 비용도 적은 편이어서 금기 사항만 없다면 가장 큰 도움을 줄 수 있다. 심박수 감소가 베타 차단제에 의한 예방효과의 주된 기전이므로 내인성 교감신경 흥분작용이 있는 베타 차단제는 피해야 한다. 투여에 대한 금기사항으로는 현증의 심부전, 폐쇄성 호흡기 질환의 동반, 인공 심박기를 지니고 있지 않은 상태에서의 제2도 및 제3도 방실차단 및 동기능 장애 등이다.

보상이 되어 있는 심부전의 상태나 무증상의 좌심실 부전은 베타 차단제 투여의 금기사항이 아니다. 심근경색증시 입원기간 중이나 퇴원 후 투여를 시작하는데 급성 심근경색 후 혈역학적으로 안정되고 방실전도장애나 서맥(분당 50회 이하)이 동반되지 않으면 가능한 한 빨리 (12 시간이내) 정맥주사나 경구로 투여를 시작해야 한다. 최소한 1~2년 투여하되 사망이나 심근허혈 발작의 위험이 높은 경우는 계속 투여하도록 한다.

4) 안지오텐신 전환효소 억제제
안지오텐신 전환효소 억제제는 후부하를 감소시켜 좌심실 기능 장애를 감소시키고 심실 확장과 심부전의 진행을 늦추거나 정지시킨다. 심근경색의 범위가 크고 심한 환자들에게서 효과를 볼 수 있는데, 좌심실 구혈율이 40% 이하, 심부전, 혹은 전벽 심근경색인 환자들에서 퇴원 후 유병율과 사망률의 감소를 나타내므로 지속적으로 투여하도록 한다.

저혈압, 양측 신동맥 협착, 중증의 신부전과 같은 심각한 금기 사항이 없는 환자들에게 입원 후 12시간 이내에 투여를 시작하여 최소한 4~6주는 지속하여야 한다. 사망률은 19~27%까지 감소되었으며 심부전의 발생 빈도 뿐 아니라 허혈 증상의 발현 빈도도 감소하였다.

심근경색 후 모든 환자에게 투여한 연구에서는 효과가 그렇게 크지 않아서 심근경색 후 모든 환자들에게 지속적으로 투여하도록 권장할만한 근거는 없다. 합병증이 없는 환자들의 경우 예후가 좋고 장기 투여로 사망률 감소에 영향을 줄 수 없어서 투여를 중단할 수 있다.

베타 차단제와 아스피린을 투여하고 있는 환자들에게 안지오텐신 전환효소 억제제를 추가하는 경우 더욱 효과적이라는 보고들이 있다.

5) 지질 강하제
지질 강하제 투여는 미국 심장협회에서 정한 제1단계 식이 요법을 실시한 후에 필요할 경우 추가하도록 되어 있다.

제1단계 식이요법이란 전체 필요 칼로리의 30% 미만을 포화지방이 1/3미만인 지방으로 섭취하고, 콜레스테롤을 300mg 미만 섭취하는 식이요법으로  LDL콜레스테롤을 10% 하강시킬 수 있다.

 LDL콜레스테롤만 상승되어 있는 경우에는 HMG-CoA환원 효소 억제제로 치료를 시작하고, LDL콜레스테롤 증가와 HDL 콜레스테롤 감소를 보이는 환자에게는 니코틴산 유도체의 투여를 고려하여야 하는데 최소한 25% 정도는 부작용을 견딜수 없다는 단점이 있다. 담즙산 결합수지도 효과가 입증되어 있으나 소화기계의 부작용이 많아 2차 선택제로 간주되고 있다. 피브린산 유도체는 효과가 입증되어 있지 않지만 HDL콜레스테롤이 낮고 중성지방이 월등히 상승되어 있는 경우에 투여할 수 있는 약제이다.

6) 에스트로젠 보충요법
심근경색 후 환자들에게 에스트로젠 단독이나 프로제스테론 병합요법으로 LDL콜레스테롤을 감소시키고 HDL콜레스테롤을 상승시킨다는 보고가 있으나, 일부에서는 심근경색 발생에 유의한 차이를 보이지 않고 오히려 1년 이내에는 이환율이 증가하는 경향을 보이며 혈전색전증의 위험이 3배나 증가됨을 보고하여 아직 정확한 결론은 내려져 있지 않은 상태이다.

7) 칼슘 통로 차단제
정상 심근기능을 지닌 심근경색 후 환자들에게서 칼슘 통로 차단제의 효과를 보고한 일부 연구들이 있으나 현재로서는 재발 방지를 위하여 칼슘 통로 차단제를 투여하는 것은 권장하고 있지 않다.

작용시간이 짧은 dihydropyridine 투여로 사망 위험이 증가하는 것으로 보고되었고 nonhydropyridine계열인 verapamil이나 diltiazem의 투여로도 사망률이나 합병증의 감소를 관찰할 수 없었다.

베타 차단제, 아스피린, 안지오텐신 전환효소 억제제와 같은 효과적인 약물이 있으므로 칼슘 통로 차단제는 난치의 협심증 환자들에 국한하여 투여해야 하며, 이러한 경우에도 작용 시간이 긴 제제나 최근 개발된 제제를 투여하도록 한다.

8) 항산화제
과일과 야채를 많이 섭취하는 경우 관상동맥질환의 빈도가 감소된다는 역학적 연구 결과와 항산화제가 동맥경화 과정을 늦출 수 있다는 실험 결과가 있지만 실제로 베타 카로텐이나 비타민 A, 비타민 C 등을 보충 투여한 여러 연구들에서 그 예방효과를 관찰할 수 없었다.

비타민 E 투여군에서 사망률의 감소는 없으나 비치명적 심근경색 위험이 감소된다는 결과가 있고 이외에도 여러 연구가 진행 중에 있다. 정확한 결과가 나올 때까지는 지질조절을 적절하게 할 수 없는 환자들에게 일일 비타민 E 400~800 IU 투여가 권장되기도 한다.