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11 심근경색증 中
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승인 2010.06.15  17:27:15
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<지난호에 이어>

진단

1.병력조사
주요 증상을 사정하는 것으로 흉통, 호흡곤란, 구토, 발작 등을 평가하고 증상이 일어난 시간, 지속적인 시간, 촉진요인, 완화요인을 사정한다.

2.심전도 검사(electrocardiogram)
심전도는 급성심근경색증의 진단에 가장 중요하며 특히 혈전용해요법을 시행할 환자를 사정하는 데에 필수적인 진단 근거로 인정되고 있다.

3. Creatine Kinase-MB(CK-MB)
CK는 심근과 골격근에 모두 존재하는 효소로서 심근 손상시에 혈중 농도가 비교적 빨리 상승하지만 골격근 손상이나 근육 주사 등으로 인해서도 양성이 나올 수 있기 때문에 심근에만 주로 존재하는 동종효소(isoenzyme)인 CK-MB가 더 특이한 검사로 이용되고 있다.

심근 경색 후 4~6시간이 지나면 상승하며 모든 환자에게서 상승을 관찰하려면 10~12시간이 소요됨에도 불구하고 심근에 대한 특이도가 매우 높기 때문에 현재 가장 중요하고 유용한 검사라고 할 수 있다.

4. LDH
LDH도 심근, 간, 골격근에 존재하는데 그 동종 효소 증 LDH₁이 심근에 존재하므로 심근 경색의 경우 LDH₁이 상승하게 된다. LDH₁/LDH₂의 비가 1이상이 되면 심근경색으로 확진이 가능하다. 그러나 CK-MB에 비해 늦게 상승하므로 진단적 가치는 환자가 CK-MB가 정상화 된 후 입원한 경우에나 진단에 도움이 되며 경색 초기에는 크게 유용하지 않다.

5. Troponin

Troponin I와 T는 Ck-MB보다 더 심근에 대한 특이도가 높은 단백으로 CK-MB의 상승과 비슷한 시간적 경과를 보이나 CK-MB가 정상화된 훨씬 후까지도 상승해 있는 점이 특이하다고 할 수 있다.

6. 방사선 동위원소 검사(심근조사)
방사선 동위원소인 technetium-tagged pyrophoshate(Tc)를 정맥주사하여 손상받은 심근조직에 동위원소가 농축되는 정도를 봄으로써 심근경색증의 위치 및 범위를 알 수 있다. 농축되는 상태는 발병 후 24~72시간 후 가장 잘 나타나며 1~2주까지는 지속되다가 차츰 음성으로 전환된다.

7. 흉부 X선 검사
흉부 X선 사진으로 심장의 형태와 크기의 이상, 폐울혈 등 심부전의 유무와 그 정도를 알 수 있다. 또 심근경색에 폐렴이 합병된 경우 등의 진단에도 도움이 된다. 그밖에 해리성 대동맥류와의 감별과 합병 여부의 진단에도 필요하다.

8. 양전자 방사 단층촬영술(PET)
심근 조직의 대사상태와 조직관류를 평가하기 위해 이용된다.

9. 자기공명영상(MRI)
심장의 구조적 이상(특히 심근)과 심낭을 진단하기 위해 사용된다.

10. 심초음파도
체외에서 초음파를 심장부로 보내 심장의 내부를 브라운관에 비쳐볼 수 있는 검사로 막혀 있는 관상동맥의 부위까지는 알 수 없으나 괴사를 일으켜 작동이 나빠진 부위, 판의 움직임, 심장파열이 있는 부위, 심실류가 발생하고 있는 부위 등을 알 수 있다. 피부에 바늘을 꽂거나 절개하지 않으므로 고통이 없고 위험도 따르지 않으므로 반복해서 행할 수 있는 편리한 검사이다.

11. 심장 카테터 검사
심장이나 굵은 동맥 또는 정맥에 카테터(소식자)를 삽입하여 목적하는 부위의 혈압을 재거나 혈액의 산소 함유량을 재거나 하여 심장병을 진단하는 검사이다. 심부전의 상태와 심실 중격에 뚫린 구멍의 형태 등을 진단 할 수 있다.

또한 이 카테터를 통해 요오드를 포함한 조영제를 주입하여 그 부위를 X선으로 촬영하면 심장의 각 심강과 혈관의 형태, 움직임이 똑똑하게 보여 심장병의 상세한 진단을 내릴 수 있다.

12. 경식도 초음파도
식도벽에 영상 변환기를 삽입하여 상을 얻는 새로운 기법이다. 영상 변환기와 심장 사이에 공기가 없으므로 심근의 상이 더 분명하게 보인다. 심방후벽의 이상을 진단하는데 특히 유용하다.

13. 관상동맥 촬영술
오금이나 팔의 동맥은 심장으로 통한다. 가는 대롱을 이곳의 동맥을 통하여 대동맥을 통하여 관상동맥 입구에 위치시킨 후 조영제를 삽입하여 관상동맥을 촬영할 수 있다. 관상동맥이 막히거나 좁아진 부위를 퐁선대롱을 이용하여 뚫거나 넓히고 스텐트를 삽입할 수 있다.

합병증

심근경색증의 합병증으로는 부정맥과 심인성 쇼크가 있으며 이외에 심근벽의 파열, 좌심실 동맥류, 색전증 등이 나타날 수 있다.

1. 부정맥
심장의 리듬이 비정상적인 것으로 급성 심근경색증 환자의 가장 흔한 합병증이다. 심실세동, 서맥, 방실차단 등이 나타나고 심장의 수축력이 떨어지는 원인이 되기도한다. β-차단제, lidocaine 등 부정맥 치료제를 투여하거나 전기 충격에 의해 정상 심장 박동을 회복시킨다.

2. 심인성 쇼크
심근경색과 같은 심장 질환으로 인해 심장이 혈액을 공급하는 능력이 감소하여 일어나는 쇼크로 혈압이 떨어지고 뇨 배설이 감소하는 등의 증상이 나타난다. 이뇨제, 혈관 확장제, 도파민 등의 약물을 투여한다.

심근경색증의 치료

1. 흉통 조절
심한 흉통은 교감신경계를 자극하여 심근의 산소요구량을 증가시킴으로서 심근경색을 더 악화시키므로 효과적인 진통제로 통증을 완화시키는 것이 초기에 매우 중요하다.

1) 니트로글리세린
급성 심근경색증이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 즉시 니트로글리세린 설하정을 약 5분 간격으로 3회까지 투여하여 통증 완화정도를 관찰한다. 그러나 수축기 혈압이 100mmHg 이하인 환자에게는 투여하면 안된다.

2) Morphine
Morphine은 급성 심근경색증으로 인한 통증을 조절하는데 가장 효과적인 약제이다. 2~4mg을 5~30분 간격으로 필요에 따라 반복 정맥주사 한다. 부작용으로 저혈압, 서맥, 호흡부전증 등이 생길 수 있다.

저혈압은 통증 완화로 교감신경계 활성이 감소되어 생기는데 하지를 올리고 필요에 따라 수액을 공급한다. 서맥은 부교감신경이 활성화되어 생기는데 특히 후하벽 심근경색시 호발하고 심한 경우 atropine 0.5mg을 정맥주사한다. 이러한 부교감신경계 자극 증상을 피하기 위해 하벽 심근경색시 demerol을 사용하기도 한다. 호흡부전은 드물지만 발생시 naloxone을 즉시 투여하고 필요시 인공삽관을 한다.

3) 베타차단제
심근의 산소소모량을 감소시켜 일부 환자에서 흉통 완화에 도움이 될 수 있다.

2. 산소 흡입
심근경색증시 많은 환자에게서 동맥혈 산소 분압이 떨어지므로 발병 초기 1~2일 동안은 모든 환자에게 산소(nasal prong 2~4L/min)를 투여한다. 폐부종으로 저산소증이 교정되지 않는 경우에는 즉시 인공호흡기를 사용한다.

3. 진정제 사용
초기 수일간 특히 심장 중환자실에 입원한 동안은 환자의 불안을 덜기 위해 진정제를 투여할 필요가 있다. lorazepam을 사용할 수 있으며 수면을 위해 밤에 추가 사용할 수 있다.

4. 식이 및 활동도 조절
심근경색증시 초기 4~5일간은 저칼로리로 여러번 나누어 식사를 하는 것이 좋다. 심부전증이 동반되어 있으면 저염식을 한다. 침상안정과 진통제 사용 등으로 인해 변비가 흔히 생기므로 하제(laxatives)를 쓰는 것이 좋다.

괴사된 심근이 치유되는 6~8주 동안은 활동도를 심근 치유에 도움이 되도록 조절해야 한다. 혈압, 맥박이 안정된 환자는 대부분 조기에 움직이도록 하는 추세이다. 첫날에는 침상에서 절대 안정을 하고, 2~3일째는 의자에 15~30분간, 하루 1~2회 정도 앉아있도록 하고, 3~4일부터는 병실에서 걸을 수 있도록 한다.

5. 재관류 치료
심근 경색증의 치료에서 가장 중요한 것은 최대한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 다시 열어주는 것이다. 막힌 혈관을 열어주는 재관류 치료 방법으로는 혈전용해제를 정맥투여하여 혈관을 막고 있는 혈전을 녹이는 방법이 있고 풍선이나 그물망(stent)을 이용해서 관상동맥을 넓혀주는 방법이 있다.

재관류 치료는 적어도 6~12시간 내에 치료를 해야 사망률을 줄일 수 있는데 흉통 발생 후 1시간 이내에 혈전용해제를 투여한 경우는 사망률 감소가 50%에 이르나 이후에는 급격히 감소하여 6~12시간에 투여한 환자에서는 약 25%의 사망률 감소를 보이게 된다.

1) 혈전용해제 치료
흉통이 발생한 후 6~12시간 내에 병원에 도착하고, 심전도상 ST분절 상승이 있으며, 연령이 75세 이하인 경우 심근경색증으로 진단이 되면 혈전용해제를 즉각적으로 투여해야 한다.

급성 심근경색증에 혈전용해제를 사용하면 약 30%의 사망률 감소와 함께 자연경과도 명백히 개선된다. 재관류의 성공률과 생존율은 밀접한 관계를 가지는데 재관류에 실패한 환자는 사망률이 2~3배 더 높다.

혈전용해제의 단점으로는 ① 혈전용해에 의한 관류율이 50~60%에 그칠 수가 있고, ② 재관류를 얻는데 45분 이상의 시간이 소요될 수 있고, ③ 관동맥의 혈류재개통에도 불구하고 일부의 환자에서는 심근 조직내 모세혈관으로의 재관류에 실패할 수 있고, ④ 재협착이 발생할 수 있다.

혈전용해제 투여의 금기증으로는 ① 뇌종양이 있거나 이전에 뇌수술을 받은 경우, ② 최근 6 개월 동안 뇌졸중이 있었던 경우, ③ 최근 1개월 동안 두부 손상(head trauma)이 있었던 경우, ④ 최근 6주 동안 큰 수술이나 절개 생검을 한 경우, ⑤ 최근 6주 동안 큰 외상(major trauma)이 있었던 경우, ⑥ 출혈성 경향이 있는 환자인 경우, ⑦ 대동맥 박리가 의심되는 경우, ⑧ 심낭염이 의심되는 경우, ⑨ 활동성 위궤양이나 위장관 출혈이 있는 경우가 있다. 가장치명적인 합병증인 뇌출혈의 빈도는 0.3~0.9%로 비교적 낮은편이나 발생시 사망률은 35~40%로 보고되고 있다.

<다음호에 계속>

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