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10 심근경색증 上
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승인 2010.06.15  17:17:11
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정의

심장근육에 혈액을 공급하는 혈관이 막혀서 심장 근육조직이 죽게되는 질병을 말한다. ‘심근’이라는 말은 심장의 근육이라는 뜻이며 ‘경색’이라는 말은 산소부족으로 심장의 조직이 죽어 가는 것을 뜻하며 임상적으로 ① 심한 흉통, ② 심전도 변화, ③ 심근 효소치 증가가 나타난다.

혈류 공급장애는 있더라도 심장 근육이 죽지는 않고 통증만 일으키는 상태가 협심증이라고 볼 수 있다.

즉, 심근경색이라는 말은 심장의 근육이 산소부족으로 죽어간다는 의미가 된다. 이러한 산소부족은 심장에 산소를 공급하는 혈관(관상동맥)이 동맥경화로 좁아지거나 혈전이 생성되어 발생하는 경우가 많으며, 심근경색증이 일어나면 환자는 심한 가슴의 통증, 호흡곤란 등을 느끼게 된다.

원인

급성 관상동맥 폐색이 주요 원인이 되며 그 95% 이상이 관상동맥 경화증이 원인이고 나머지 5% 미만이 기타 원인, 즉 매독, 전색, 대동맥 동맥류, 결핵, 선청성 기형 또는 신생물 등이다. 아주 드문 일이긴 하나 동맥 폐색 없이 급격히 혈액 내 산소량이 감소하여 발생하는 수도 있다. 촉진인자로는 신체활동, 정신 긴장, 외상 및 수술, 소화기등 장기의 급성 출혈 등이 있다.

1. 죽종
관상동맥의 내강벽에 콜레스테롤 등 여러 가지 성분이 침착하여 죽과 같은 모양의 덩어리가 생기는 것이다. 이 죽종이 터지면 터널 내에 사태가 나듯이 관동맥의 내강이 막혀버려, 그 앞쪽으로 혈액이 흐르지 못하게 되어 심근경색이 일어난다.

2. 섬유화

다른 동맥과 마찬가지로 관상동맥도 탄력성이 풍부한 평활근이라는 근육으로 구성되어 있어 필요에 따라 넓어졌다 좁아졌다 한다. 이 관상동맥이 뻣뻣한 섬유질로 변성되어 탄력성이 상실되는 것을 섬유화라 하며 내강을 막는 원인이 된다.

3. 혈전
관상동맥에 동맥경화성의 변화가 생기면 혈액 덩어리(혈전)가 붙기 쉬워 이 혈전이 내막을 막아 심근경색을 일으키는 일으키는 일이 있다.

4. 연축
건강한 관상동맥은 평활근의 작용에 의하여 필요에 따라 내강이 넓어졌다 좁아졌다 하는데 이 관상동맥에 경화가 있으면 평활근이 과도하게 수축하여(연축) 내강을 지극히 좁게 만들어 혈액이 통과하기 힘들게 되는 일이 있다. 이 연축이 일시적인 것으로 끝나면 안정협심증으로서 자연히 회복되지만 오래 지속되면 심근경색을 일으킨다.

병태생리

관상동맥 죽상경화증(coronary atherosclerosis)의 죽종(atheroma) 내부에서 출혈이나 부종이 생기면 그 부분의 관동맥 내강이 급격하게 좁아져서 혈류가 정체한다. 그 결과로 협착부에는 혈전(thrombus)이 형성되어 혈류가 완전히 단절될 경우 그곳에서부터 말초의 심근까지 허혈 상태에 빠지므로 심내막의 하층으로부터 심외막 하층으로 급격히 상해가 진전되어 관벽성 괴사를 일으킨다.

임상증상

1. 예고 증세
이렇다 할 전구 증세가 없이 갑자기 발병하는 것이 보통이나 그 10~50%에 있어서 사전에 흉부 동통이 있었음이 발견된다. 이것이 경색전협심증이라고 부르며 보통은 경색 발생 전 24시간 이내에 발생하나 때로는 수일 전 또는 수주 전에 나타나는 수도 있다.

물론 이때에는 보통 협심증과 같아 심근경색에서 나타나는 전형적인 심전도상의 증세 발열, 백혈구 증가 등은 없다. 이러한 경색전 협심증은 어디까지나 경과를 보고 고유한 심근경색이 발생한 후에야 붙일 수 있는 명칭으로서 사전에 알기는 곤란하므로 주의 깊게 관찰할 필요가 있다.

2. 동통
동통은 협심증과 같은 성격을 가지고 있으나 더 심하고 또한 오랫동안 끌기 때문에 견디기 어렵다. 동통 부위는 대개 흉골 뒷부분이고 때로는 양쪽 흉부 특히 좌측으로 퍼진다. 특이한 것은 동통이 명치와 상복부에도 있다는 것이다.

동통의 전달은 협심증과 같아 어깨, 양쪽 상박, 목, 견갑골 사이로 전달된다. 좌측의 동통은 손목까지 가는 수가 있다. 동통의 지속 시간은 적어도 한시간, 보통은 여러 시간이고 때로는 1~3일간 계속되는 수도 있다.

3.호흡곤란
환자 자신이 느끼는 것으로 시초에는 심한 운동시에만 나타나나 점차적으로 경한 운동에 의해서도 생기게 되고 말기에는 안정시에도 생기게 된다.

주의할 일은 좌심부전이 진행하여 우심부전을 일으킬 때 병 자체는 진행하고 있는데도 불구하고 우심실로부터 폐로 내보내는 혈액이 감소되는 관계로 호흡 곤란 자체는 오히려 경하여 진다는 것과 또한 반대로 우심부전이 있는 환자에게 강심제 같은 약물 치료를 하였을 경우 전신에 축척된 수분이 우심실로 들어와 대량 폐로 나가는 관계로 갑자기 호흡 곤란이 심해지는 것이다.

4. 기좌호흡
환자가 누울 때 일어나는 호흡 곤란의 한 형태이다. 폐울혈은 누었을 때보다도 앉았을 때 감소하기 때문에 호흡이 확실히 편해진다.

5. 발작성 호흡곤란
일명 심장성 천식은 이렇다 할 원인이 없이 갑자기 호흡 곤란의 발작이 오는 것을 말한다. 환자가 깊이 잠든 야간에 오는 일이 많기 때문에 발작성 야간호흡 곤란증이라는 용어를 사용할 수 있다.

6. Cheyne-Stokes 호흡
심부전에 특유한 것은 아니고 여러 가지 뇌질환이 있을 때 일어난다. 고혈압이나 뇌동맥 경화증으로 인한 좌심부전이 있는 환자에게 아편제제나 대량의 진정제를 투여하였을 때에 가장 많이 발생한다. 특징은 아주 호흡이 없거나 또는 들릴락말락한 호흡이 점차 깊어 지고 거칠어지다가 다시 아주 약해지거나 또는 10~30초 가량의 무호흡 상태가 되는 것으로 이 증상이 되풀이 된다.

7. shock
동통을 주로 하는 환자에 있어서도 다소의 쇼크 증세는 있는 것이 보통이지만 순전히 쇼크만이 주증세인 환자도 있다.

8. 좌심부전
환자에 따라서는 급성 폐수종이 주증세인 수가 있다. 예고 없이 흉부 압박감을 일으키면서 질식할 것 같은 호흡 곤란이 온다. 호흡은 천식성으로 소리가 요란하다. 기침할 때 다량의 백색 또는 적색의 거품이 나오고 또는 코나 입으로 거품과 물이 흘러나온다. 치아노제가 있고 때로는 심장천식이 병존하는 수가 있으며 다만 호흡 곤란만 있는 수도 있다. 동통이 수반되는 수도 있고 폐증세 때문에 모르는 수도 있다.

9. 우심부전
처음으로 경색이 발생한 환자에 있어서는 좌심부전이 오는 것은 흔히 볼 수 있으나 우심부전이 오는 것은 극히 드문 일이다. 그러나 자주 경색이 발생한 환자에 있어서는 우심부전이 올 수 있고 또한 이것이 주증세를 형성할 수 있다. 말초정맥의 울혈과 정맥압이 올라가고 간비대가 온다. 그리고 언제나 좌심부전을 동반하는 것이 보통이다. 우심부전은 경색 발생 후 1주일 내에 발생하는 수도 있으나 대개는 수 주일 후에 발생한다.

10. 급성 폐수종
심장성 천식의 발작과 때를 같이 해서 오는 수가 많으나 한번도 호흡 곤란을 느낀 일이 없는 환자에게 발생하는 수가 있다.

11. 발작
수분, 수시간 내에 자연히 소실되는 것이 보통이지만 모르핀 주사를 맞거나 의자에 일어나 앉거나 또는 팔다리에 압박대를 사용하거나 사혈로 인해 극적으로 소실되는 수가 많다. 대개 일시적인 발작 후 정상으로 돌아오는 것이 보통이지만 처음 또는 다음 발작시에 사망하는 일도 있기 때문에 주의하여야 한다.

12. 해수와 객담

좌심부전에서 가장 먼저, 가장 현저하게 또는 유일한 증세로 나타나는 수가 있다. 해수는 심장천식이나 폐수종에서는 반드시 발생하는 것이 보통이다. 해수는 객담이 수반되는 것이 보통이며 심장천식, 페수종에서는 혈액의 혼합으로 핑크색이 되는 일이 많고 승모판 협착에 의한 심부전의 객담은 심부전 세포로 말미암아 갈색을 보이는 수가 많다.

13. 객혈과 혈성담
승모판 협착, 폐수종에서 볼 수 있고 기타 폐경색이 발생하여도 혈성담이 나타난다.

* 동통, 쇼크, 심부전 등 주증세를 이루는 것들은 이것들이 동시에 일어나는 수도 있고 일부 증상이 다른 것보다 더 뚜렷하게 나타나는 수도 있다. 그러나 때로는 반대로 이것들이 모두 경미하여 환자 자신도 좀 이상하다는 정도로 모르고 지나가는 수도 있다. 전혀 증세가 없는 경우 이것을 무증세성 또는 침묵성 심근경색증이라고 하며 우연히 심전도상으로나 또는 부검상으로 발견되는 것이다.

발생빈도의 특징

심근경색증은 하루 중 오전 7시경에 가장 높은 발생율을 보이면서 오전 6시부터 정오사이의 시간대가 다른 시간대에 비해서 유의하게 높은 발생율을 보인다. 심근경색증 발생의 일간 주기성의 원인은 아직 확실치는 않지만 아침 기상시에 받는 정신적, 육체적인 스트레스가 동맥경화성 죽상반을 잘 파괴시키며 관상동맥의 수축과 혈액응고 경향을 증가시켜서 혈전형성을 잘 일으키는 것으로 알려져 있다. 내인성 원인으로는 혈액내의 코티졸과 카테콜라민 농도의 변화와 관계있을 것으로도 추정하고 있다.

계절적으로는 겨울철에 많이 발생하는데 국내의 연구에서는 11월과 12월에 높은 발생빈도를 보였고 여름철인 4월부터 9월까지는 낮은 발생빈도를 나타냈다. 추운 날씨 혹은 기온의 급격한 변화로 인한 동맥압, 동맥의 수축, 혈관 저항, 심근의 산소소모량, 신진대사, 혈청 콜레스테롤 등의 증가 현상이 원인으로 추정되고 있다.

<다음호에 계속>

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